PBL聯(lián)合案例討論法在中藥不良反應(yīng)概論教學(xué)中的應(yīng)用*

張海英 聶繼紅*

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，新疆 烏魯木齊 830000）

安全、有效、經(jīng)濟(jì)、科學(xué)合理使用藥物，是WHO（世界衛(wèi)生組織）倡導(dǎo)的用藥原則，近年來，中藥臨床使用安全性引起廣泛關(guān)注。中藥不良反應(yīng)概論課程順應(yīng)這一學(xué)術(shù)趨勢，它是由北京中醫(yī)藥大學(xué)首創(chuàng)的［1］。近年來，全國多所中醫(yī)藥院校也先后開設(shè)了與中藥不良反應(yīng)、中藥毒理學(xué)有關(guān)的課程。本課程的開設(shè)對于培養(yǎng)學(xué)生的安全用藥意識，提高臨床合理用藥水平起到了積極作用。

但是，目前中藥不良反應(yīng)概論教學(xué)多以課堂面授為主要形式，遵循“教師講知識、學(xué)生記筆記”的傳統(tǒng)模式，缺乏教師與學(xué)生的互動［2］，這種傳統(tǒng)的單一模式不能滿足日益增長的教學(xué)需求。如何做到以學(xué)生為主體，增進(jìn)師生的互動，如何開拓課堂教學(xué)的延伸空間，是教學(xué)質(zhì)量提高必須重視的問題。要提高中藥不良反應(yīng)概論教學(xué)質(zhì)量，教學(xué)模式的改革勢在必行。

1 PBL教學(xué)的組成部分

PBL教學(xué)由四部分組成，即以“問題”為基礎(chǔ)，以“學(xué)生”為中心，以“教師”為指導(dǎo)，以“小組”為學(xué)習(xí)環(huán)境。問題是PBL教學(xué)的基礎(chǔ)，所有教學(xué)過程都圍繞問題展開。學(xué)生們以6～8人為一個小組，指導(dǎo)教師提出幾個問題或者臨床案例，學(xué)生圍繞這些案例及問題進(jìn)行循序漸進(jìn)且多次反復(fù)的討論學(xué)習(xí)，最終得出有關(guān)該案例病因、診斷及治療等。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，PBL教學(xué)的關(guān)鍵是希望學(xué)生通過討論，列出事實即what，提出問題即why，小組討論解決問題即how。教師在不同教學(xué)階段扮演不同角色，可以起到協(xié)調(diào)員、編寫員、記錄員、點評員的作用，其主要目的是啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生思維，有利于學(xué)生的綜合素質(zhì)教育［3］。

2 案例的準(zhǔn)備和要求

中藥不良反應(yīng)概論課程中，有許多的案例分析，需要學(xué)生判斷不良反應(yīng)類型、因果關(guān)系或不良反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵因素。若采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，教師將結(jié)果直接告知學(xué)生，學(xué)生的印象不深刻，教學(xué)效果難以保證。而案例教學(xué)法在調(diào)動學(xué)生積極性，增強(qiáng)學(xué)生解決問題能力等方面，具有明顯的優(yōu)勢。

中藥不良反應(yīng)案例的選擇應(yīng)遵循以下原則［4］：（1）案例要貼切、生動，能全面反映教學(xué)內(nèi)容。如在講授中藥注射劑不良反應(yīng)時，穿插典型的魚腥草注射劑不良反應(yīng)案例，以及2006年6月1日，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《關(guān)于暫停使用和審批魚腥草注射液等7個注射劑的通告》，使學(xué)生充分認(rèn)識到不良反應(yīng)的危害程度以及國家的高度重視。還有清開靈注射劑與克林霉素聯(lián)用的不良反應(yīng)，啟發(fā)學(xué)生思考，分析出其原因在于清開靈與克林霉素存在配伍禁忌；（2）案例要形象生動，有吸引力。這樣能吸引學(xué)生積極參與和思考，起到提高學(xué)生分析問題能力的作用。如可以節(jié)選電視或網(wǎng)絡(luò)新聞中關(guān)于中藥不良反應(yīng)的素材作為案例，引進(jìn)中央電視臺關(guān)于某市民自行服用“何首烏”來烏須發(fā)，出現(xiàn)肝功能損害的典型案例，引導(dǎo)學(xué)生積極去思考，中藥的服用要在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下進(jìn)行辨證論治，否則是不安全的；（3）案例要難易適度。由于學(xué)生分析能力的差異，對案例的理解和接受能力也不盡相同，因此，在選擇案例時要難易適中，設(shè)計出所有學(xué)生都可理解接受的案例；（4）案例要有綜合性，體現(xiàn)知識網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，這樣學(xué)生可以舉一反三，融會貫通，對知識活學(xué)活用，達(dá)到學(xué)習(xí)目的。如罌粟殼治療慢性支氣管炎的2個案例，1例出現(xiàn)便秘的不良反應(yīng)，1例出現(xiàn)小兒呼吸衰竭的不良反應(yīng)。說明罌粟殼有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳作用，可用于久咳、干咳無痰、久瀉久痢等。但是由于能提高胃腸道平滑肌張力，可出現(xiàn)便秘的不良反應(yīng)，由于含有少量的嗎啡類物質(zhì)，對延髓呼吸中樞有選擇性抑制作用，可出現(xiàn)呼吸衰竭的不良反應(yīng)，這樣學(xué)生的知識點就不是孤立、分散的，而是一個系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，有利于學(xué)生的開放性思維。

3 PBL教學(xué)法的應(yīng)用

將PBL教學(xué)模式引入中藥不良反應(yīng)概論的教學(xué)中［5］，上課前一周將案例發(fā)給學(xué)生們，首先是本案例的背景知識，上世紀(jì)90年代至本世紀(jì)初，含馬兜鈴酸中草藥引起的腎功能損害事件在國內(nèi)外頻發(fā)，多名患者因服用含有關(guān)木通的龍膽瀉肝丸導(dǎo)致嚴(yán)重腎衰竭。在歐洲，一些服用含有廣防己制劑的患者出現(xiàn)腎損害。再給予一個典型醫(yī)案：患者，男，61歲。自述3年前因口苦、納呆曾口服龍膽瀉肝丸，此后長期堅持服用此藥2年，無明顯不適。近半年來，患者惡心、納呆、乏力等癥加劇，并出現(xiàn)面色蒼白、消瘦，檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐：694 μmmol/L；尿素氮：24.1 mmol/L；尿常規(guī)檢查：葡萄糖+/-；24 h尿蛋白定量：微量；二氧化碳：17.3 mmol/L；雙腎B超示雙腎實質(zhì)輕度損傷。診斷為馬兜鈴酸腎病、腎衰竭。要求學(xué)生們預(yù)習(xí)教材、利用網(wǎng)絡(luò)資源查找資料，首先自己嘗試解答問題。

課前首先提出以下問題：（1）龍膽瀉肝丸屬于含有毒成分中成藥嗎？（2）龍膽瀉肝丸的適應(yīng)癥是什么？（3）龍膽瀉肝丸有不良反應(yīng)嗎？（4）能判斷該患者的腎損害與龍膽瀉肝丸的因果關(guān)系嗎？（5）正品木通的基源是什么？（6）馬兜鈴酸的不良反應(yīng)有哪些？教師通過分析病例引出問題，學(xué)生以小組為單位進(jìn)行討論，發(fā)言，闡述觀點。再由其他同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充。

首先是分析問題：（1）診斷依據(jù)：①本患者既往無腎臟病史；②短期內(nèi)迅速出現(xiàn)腎功能損害；③長期服用以關(guān)木通為主藥的中藥制劑；均符合中草藥腎損害的特點。（2）找出原因：①辨證不當(dāng)，沒有從中醫(yī)的辨證角度用藥，臨床表現(xiàn)為上火就用龍膽瀉肝丸；②長期連續(xù)、超劑量、無適應(yīng)證用藥，服用時間持續(xù)2年；③個體差異：兒童、老年人使用不良反應(yīng)的現(xiàn)象明顯多于青壯年。

其次是解決問題：①藥品的基源有誤，木通來源包括木通科的木通、白木通等。而誤用了馬兜鈴科的關(guān)木通；②關(guān)木通含馬兜鈴酸A，對離體兔腎血管有收縮作用，導(dǎo)致腎小管間質(zhì)遭受缺血性損傷；③將關(guān)木通從《藥典》中刪去，且龍膽瀉肝丸改用木通科的木通。

最后教師對本節(jié)重點和學(xué)生回答不足之處作出總結(jié)，綜合匯總出最佳答案。對該案例進(jìn)行重點講授，這樣可以讓同學(xué)們發(fā)現(xiàn)不足之處，加深對該案例的理解。這樣學(xué)生們在以后的學(xué)習(xí)中，會自主分析案例的病因、診斷、治療及預(yù)防措施?；钴S了學(xué)習(xí)的氛圍，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，鍛煉了學(xué)生們自主學(xué)習(xí)和解決問題的能力。

4 存在的問題

PBL教學(xué)模式在中藥不良反應(yīng)概論教學(xué)的實施仍有一定難度，因為它不僅僅是改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，還涉及學(xué)生考核體系和教師自身能力、圖書館資料等，這些都限制了PBL教學(xué)模式的廣泛開展。首先，教師們需要改變自身觀念和必要的培訓(xùn)及準(zhǔn)備。其次，醫(yī)學(xué)院校要在教學(xué)形式、課程設(shè)置、學(xué)生考核體系等方面給予保障，以適應(yīng)PBL教學(xué)模式。最后，學(xué)生要有前期藥理學(xué)、生理學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)的基礎(chǔ)，要查閱大量的文獻(xiàn)資料，要求學(xué)生有分析問題、解決問題的能力，有較高的綜合素質(zhì)，相信隨著教學(xué)的發(fā)展，教師、學(xué)生及學(xué)校的改變，上述問題能夠得到有效的解決。

5 展望

PBL教學(xué)聯(lián)合案例討論法教學(xué)模式一定程度上克服了中藥不良反應(yīng)概論傳統(tǒng)教育的弊端，提高了學(xué)習(xí)熱情，活躍了學(xué)習(xí)氛圍，使學(xué)生們更好地融入課堂，充分調(diào)動了學(xué)生們學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)了學(xué)生們自主查閱資料和分析問題的能力，提高了學(xué)生自主解決問題的能力，通過引導(dǎo)和啟發(fā)使學(xué)生們形成正確的臨床思維，將所學(xué)知識應(yīng)用到實際案例分析中。在引入PBL聯(lián)合案例討論法這種教學(xué)模式后，中藥不良反應(yīng)概論教學(xué)水平將會得到較大提高，使學(xué)生獲得識別、判斷、處理中藥不良反應(yīng)的基本理論和知識，以及合理使用、預(yù)防中藥不良反應(yīng)發(fā)生的基本能力。