經(jīng)方六經(jīng)辨證治療崩漏的臨床體會※

孫寧寧張松江武 鑫蘇少華王冬慧高劍峰

（1 河南中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，河南 鄭州 450008；2 河南中醫(yī)藥大學研究生院，河南 鄭州 450008）

1 對崩漏的認識

崩漏是指婦女非周期性子宮出血，以月經(jīng)的周期、經(jīng)色、經(jīng)量嚴重失常為臨床表現(xiàn)的一類病證；經(jīng)血非時而下，忽然大下謂之崩中，淋漓不斷謂之漏下［1］。崩與漏雖然在出血的情況上不同，但在臨床上其發(fā)病情況經(jīng)常是相互轉(zhuǎn)化，如崩血量漸少，可能轉(zhuǎn)化為漏，而漏的發(fā)展亦可能轉(zhuǎn)化為崩，因此臨床上常以“崩漏”并稱［2］，該病多見于青春期和更年期的女性。本病在西醫(yī)學上稱為功能性子宮出血。祖國醫(yī)學則認為崩漏的發(fā)病與沖任受損，不能制約經(jīng)血，故而經(jīng)血非時而妄行，其病因多有脾虛、腎虛、血熱、血瘀等，臨床上崩漏發(fā)病可突然發(fā)作，亦可由月經(jīng)失調(diào)發(fā)展而來。

漢代張仲景所著《傷寒雜病論》是祖國醫(yī)學的集大成，開創(chuàng)了六經(jīng)辨證論治之先河，先辨陰陽，次辨歸經(jīng)，再辨方證，以求得方證對應(yīng)，盡愈諸病。筆者自幼隨祖輩步入杏林，深研經(jīng)方醫(yī)學，臨床診療范圍涉及內(nèi)、外、婦、兒諸科，以下筆者將列舉近些年運用經(jīng)方六經(jīng)辨證治療崩漏的幾則醫(yī)案來展現(xiàn)經(jīng)方在治療崩漏這一疾病的優(yōu)勢。

2 醫(yī)案舉隅

2.1 小柴胡湯合當歸芍藥散案 張某某，女，43歲，河南夏邑人，在家務(wù)農(nóng)，初診2014年6月11日，主訴：月經(jīng)淋漓不盡2月余。近半年來月經(jīng)不調(diào)，顏色淡，量少，平素情緒不穩(wěn)定，易生氣，患者2月前由于干農(nóng)活后勞累，又復外感，感冒期間月經(jīng)至，隨后一直淋漓不盡，曾在縣中醫(yī)院做全面檢查，均未見明顯異常，口服西藥止血片及膠囊，效不佳，也在中醫(yī)門診吃了2周中藥，效亦不佳，后經(jīng)同村人介紹來我門診求助中醫(yī)治療。刻下癥見：月經(jīng)淋漓不盡，顏色淡暗，量少，時有乏力心煩，口干、納差，睡眠、二便可，舌質(zhì)淡，苔薄白，微黃，脈沉而細。

六經(jīng)辨證為少陽病兼夾血虛水盛，處方小柴胡湯合當歸芍藥散加減：柴胡 18 g，黃芩 12 g，清半夏 18 g，黨參 10 g，當歸 12 g，生白芍 15 g，云茯苓 15 g，澤瀉18 g，生白術(shù)15 g，艾葉 10 g，仙鶴草 30 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗（切開）4個為引。6付，水煎服，每日1付，早晚飯后1 h溫服。醫(yī)囑：服藥期間禁忌辛辣、油膩、生冷，暢情志。

2014年6月18日二診：患者服上藥六付，出血量明顯減少，口干已，遂調(diào)整上方用量：柴胡15 g，黃芩10 g，清半夏15 g，黨參 10 g，當歸 12 g，生白芍 15 g，云苓 15 g，澤瀉 18 g，生白術(shù) 15 g，艾葉 10 g，仙鶴草30 g，炙甘草6 g，生姜 3片，大棗（切開）4個為引。6付，水煎服，每日 1付，早晚飯后 1 h溫服。醫(yī)囑：服藥期間禁忌辛辣、油膩、生冷，暢情志。

2014年6月25日三診：患者主訴服上藥三付后，第4天就不再出血，隨后3天服完亦未見出血，遂告其停藥，等下次月經(jīng)前10天進行調(diào)理。隨后3個月經(jīng)周期均給予患者中藥調(diào)理月經(jīng)，月經(jīng)周期、量、顏色均已正常，隨訪半年未見異常。

按語：本案中患者以月經(jīng)淋漓不盡為主訴，一般來說，常規(guī)的辨證思路當是考慮血瘀、血虛，或歸結(jié)到肝失疏泄、脾不統(tǒng)血等原因。然本案中患者通過六經(jīng)辨證可以歸納為少陽病，當以小柴胡湯為主方，此方證的著眼點在于 《傷寒論》101條：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”［3］?；颊咂陂g外感為太陽病，傳變至少陽，不一定要具備典型的柴胡七大證，由此可以看出，在運用經(jīng)方治療疾病時，不可墨守成規(guī)，當抓主癥，辨方證?；颊咴陆?jīng)量少，時有頭暈，此乃血虛水盛之當歸芍藥散證，故合用之。

2.2 溫經(jīng)湯案 宋某，女，41歲，河南商丘市人，在家務(wù)工，初診2015年3月10日。主訴：月經(jīng)淋漓不盡半年余。2年前患者單位體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，由于體積較大，且影響月經(jīng)，期間月經(jīng)每月來臨2次，量大，色暗，遂在市醫(yī)院給予手術(shù)切除，術(shù)后月經(jīng)未再來，1年前患者月經(jīng)又至，但量少，色淡，隨后住院治療近1月余，月經(jīng)正常而出院，半年前月經(jīng)開始淋漓不盡，遂又去醫(yī)院檢查，診斷為絕經(jīng)前后諸癥，要求患者住院治療，患者考慮后決定采取中藥治療，遂來我門診要求中藥治療?？滔掳Y見：月經(jīng)淋漓不盡半年余，顏色暗，時有血塊，飲食可，口干不欲飲，無口苦，月經(jīng)期間小腹冷痛，時有手足心熱，煩躁失眠，二便可，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細小數(shù)，尺脈重按澀。

六經(jīng)辨證為太陰病血虛寒夾淤，處方溫經(jīng)湯加減：當歸 15 g，吳茱萸 9 g，川芎 9 g，黨參 10 g，生白芍15 g，赤芍 15 g，牡丹皮 10 g，阿膠（烊化） 10 g，桂枝10 g，麥冬20 g，丹參20 g，清半夏10 g，炙甘草6 g。7付，水煎服，每日 1付，早晚飯后 1 h溫服。醫(yī)囑：服藥期間禁忌辛辣、油膩、生冷，暢情志。

2015年3月18日二診：患者服上藥1周后，主訴出血基本停止，其余癥狀也基本消失，近2日患者自覺失眠汗出，無煩躁，月經(jīng)將至，遂更改上方為：當歸10 g，吳茱萸 6 g，川芎9 g，黨參 10 g，生白芍 15 g，赤芍 15 g，阿膠（烊化） 6 g，桂枝 10 g，麥冬 20 g，清半夏 10 g，炒酸棗仁20 g，炙甘草6 g。7付，水煎服，每日1付，早晚飯后1 h溫服。醫(yī)囑：服藥期間禁忌辛辣、油膩、生冷，暢情志。

2015年3月27日三診：患者主訴服上藥2付，月經(jīng)至，此次月經(jīng)疼痛基本可以耐受，月經(jīng)顏色也較之前好轉(zhuǎn)，睡眠可，現(xiàn)月經(jīng)已過，患者無明顯不適，遂停藥，半年后以它病來診，告知崩漏未在發(fā)生。

按語：溫經(jīng)湯見于 《金匱要略·婦人雜病》“問曰：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之，當以溫經(jīng)湯主之［4］。”溫經(jīng)湯的病機為沖任虛寒夾瘀，辨證要點為婦人崩漏，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)色暗，有血塊，傍晚發(fā)熱，手心煩熱，唇干口燥，少腹里急，腹?jié)M等。此案患者癥見：月經(jīng)淋漓不盡半年余，顏色暗，時有血塊，口干不欲飲，月經(jīng)期間小腹冷痛，時有手足心熱，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細小數(shù)，尺脈重按澀?？梢娫摶颊咚急缆┱菧亟?jīng)湯證，如此方證對應(yīng)，一診則出血即至；由于患者素有失眠，故二診于原方中加入炒棗仁以助安眠，三診時患者崩漏止而眠安。段治鈞［5］在 《胡希恕經(jīng)方精義筆記》曾言：胡老推崇傷寒論六經(jīng)八綱辨證，并提出 “方證為辯證的尖端”，足見方證的重要性，而抓主癥則是辯證準確的關(guān)鍵所在，本案患者雖癥狀繁雜，但只要理清思路，抓住主癥再隨證譴方用藥，方可提高臨床效果，所以，方證辯證不失為臨床診斷的主要思路。

2.3 四逆散合桂枝茯苓丸案 祁某，女，39歲，河南商丘市人，在家務(wù)工，初診2015年9月10日。主訴陰道出血3月余。患者主訴在第一胎后為避孕，開始口服避孕藥，后導致月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期開始延長，每次約半月左右，在醫(yī)院門診開具口服西藥，服后月經(jīng)止，此次月經(jīng)周期延長3月余，口服西藥無效，遂來門診要求中醫(yī)治療?？滔掳Y見：月經(jīng)淋漓不盡 3月余，顏色暗淡并夾有血塊，口干口苦，煩躁易怒，飲食可，眠差，彩超提示：子宮多發(fā)肌瘤。大便時有干結(jié)，舌質(zhì)淡暗，苔黃膩，脈中取細小數(shù)，沉取細澀。

六經(jīng)辨證為少陽病夾瘀，處方四逆散合桂枝茯苓丸加減：柴胡18 g，桂枝12 g，生白芍15 g，云茯苓15 g，赤芍 15 g，桃仁 15 g，牡丹皮 15 g，炒枳實 10 g，生石膏 30 g，炙甘草6 g。3付，水煎服，每日 1付，早晚飯后1 h溫服。醫(yī)囑：服藥期間禁忌辛辣、油膩、生冷，暢情志。

2015年9月14日二診：患者服上藥三付后，口干口苦基本痊愈，大便通暢，出血量也減少，但仍有出血乏力，遂上方調(diào)整如下：柴胡15 g，桂枝12 g，生白芍15 g，云茯苓15 g，赤芍 15 g，桃仁 10 g，牡丹皮 15 g，炒枳實 10 g，仙鶴草 30 g，炙甘草6 g。6付，水煎服，每日1付，早晚飯后1 h溫服。醫(yī)囑：服藥期間禁忌辛辣、油膩、生冷，暢情志。

2015年9月21日三診：患者主訴服上藥3付后，出血基本已止，遂讓患者停藥，并囑咐患者在下次月經(jīng)前1周繼續(xù)來門診進行中藥治療，隨后連續(xù)治療3個月經(jīng)周期，月事已正常，后隨訪1年崩漏未在復發(fā)。

按語：桂枝茯苓丸是治療因瘀血導致子宮肌瘤的經(jīng)典名方，已是眾醫(yī)皆知，但本案患者尚有口苦、急躁易怒、舌苔黃膩的少陽郁熱表現(xiàn)，再加之口干、便干，故處方四逆散合桂枝茯苓丸加生石膏以清解郁熱，活血化瘀。由以上醫(yī)案可見，瘀血是導致崩漏的重要因素，臨床用藥時亦加入活血化瘀方劑，如溫經(jīng)湯、桂枝茯苓丸、當歸芍藥散等。但筆者曾經(jīng)發(fā)疑，崩漏既是出血之癥，若用此活血化瘀之劑，豈不出血更甚，后細想 《醫(yī)宗金鑒》［6］有言：“見痰休治痰，見血休治血，見汗不發(fā)汗，有熱莫攻熱，喘氣毋耗氣，精遺勿澀泄，明得個中趣，方是醫(yī)中杰?！笨梢姡钛龇ㄔ谥委煴缆┲畷r，正是辯證求本，針對病因而設(shè)，瘀血得去，則崩漏即止。

3 體會

崩漏在中醫(yī)臨床上常見的病因多不外乎脾虛、腎虛、血熱、血瘀等原因造成的沖任失調(diào)，不能制約經(jīng)血，而致使經(jīng)血非時而妄行。崩漏在中醫(yī)學上屬于婦科臨床危重癥之一，輕者了了幾付湯藥即可痊愈，重者因出血日久，淋漓不盡，易導致氣脫血竭，病勢危急，因此中醫(yī)經(jīng)方在治療崩漏這一疾病時應(yīng)當首辨陰陽，臨床上根據(jù)出血的顏色、血量、質(zhì)地的變化，并結(jié)合舌象、脈象以及患者的既往病史，來進一步辨證其方證。

此外，中醫(yī)臨床上在治療崩漏應(yīng)首先立足于：“急則治其標，緩則治其本”的治療原則。病情危重時，急當止血防脫，病情緩和時，則應(yīng)辨證求因，根據(jù)患者整體表現(xiàn)來采取補腎、健脾、清熱等大法，如此以協(xié)調(diào)諸臟器氣血，平衡其陰陽，使月事復常。

經(jīng)方六經(jīng)八綱辨證治療崩漏，從整體出發(fā)，先辨陰陽，次辨歸經(jīng)，再辨方證，方能抓住疾病的本源。應(yīng)當“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，切不可舍本逐末，本末倒置。