孫海波內外聯(lián)合治療小兒鼻淵的經驗

劉 萌孫海波

（1 遼寧中醫(yī)藥大學研究生學院中醫(yī)五官科，遼寧 沈陽 110847；2 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧 沈陽 110032）

鼻淵，又名“腦漏”“腦崩”“腦瀉”，是以其癥狀命名，以鼻流濁涕，量多不止為主要臨床特征的鼻病。常伴見鼻塞、頭痛及嗅覺減退等臨床癥狀。其相當于西醫(yī)中的急慢性鼻-鼻竇炎，為耳鼻咽喉科常見病。關于鼻淵，最早可追溯到《素問·氣厥論篇》：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也。”其明確闡述了鼻淵的癥狀。后代醫(yī)家在此基礎上有所發(fā)展。如《景岳全書》卷二十七：“鼻淵證，總由太陽督脈之火甚者，上聯(lián)于腦而津津不已?！庇秩纭锻饪普凇肪硭模骸澳X漏者，又名鼻淵?？傆娠L寒凝入腦戶與太陽濕熱交蒸乃成。其患鼻流濁涕，或流黃水，點點滴滴，長濕無干，久則頭眩虛暈不已。”

孫海波教授為第六屆全國師承指導教師，從事中醫(yī)耳鼻咽喉科的臨床與教學 40余年，醫(yī)術精湛，學驗豐富，善于辨治各種耳鼻咽喉科及口腔學疑難雜癥，受到眾多患者的高度好評。筆者有幸跟從孫海波教授出診，受益匪淺，感受良多，現(xiàn)將教授內外聯(lián)合治療小兒鼻淵的經驗總結如下。

1 探求病因病機責之在肺

小兒鼻淵是耳鼻喉科常見病、高發(fā)病。其臨床癥狀常表現(xiàn)為鼻塞、流黃涕、頭痛、記憶力減退、嗅覺減退等，西醫(yī)學屬兒童鼻-鼻竇炎范疇。因其早期癥狀與感冒類似，容易失治誤治，導致疾病綿延日久，發(fā)為慢性，影響小兒日常生活質量及智力發(fā)育，甚則發(fā)生中耳炎、腺樣體肥大等疾病。小兒鼻淵較成人發(fā)病率高，且與成人有明顯區(qū)別，在臨床上及治療上有其特殊性［1］。因小兒有獨特的生理病理特點，故病因病機與成人不同。中醫(yī)學認為兒童乃“稚陰稚陽”之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，鼻竇開口較大，鼻腔及鼻竇黏膜防御功能較差，一旦感受外邪，極易引發(fā)鼻塞流涕等鼻部癥狀。小兒形氣未充，鼻竇未發(fā)育完全，且鼻粘膜較薄，易感受邪氣［2］。加之小兒竇口鼻道復合體發(fā)育不全，竇口開放較小，易滯留邪氣，導致病程纏綿難愈。孫海波教授根據(jù)萬全提出的小兒“肺常不足”這一特點，認為肺不足，則不能固護機表，易致外邪侵襲，而小兒乃稚陽之體，易上犯竇竅。另外肺炎，哮喘等其他肺系疾病亦可導致小兒鼻淵的發(fā)生。

孫海波教授總結多年的臨床經驗認為小兒鼻淵的發(fā)生責之于肺，并將病機歸結為外感風熱之邪氣和風寒日久化熱。他認為，肺受外邪侵襲，其清肅失常，邪氣循經上擾，上犯于鼻，氣聚竇竅灼腐肌膜，則濁涕不止，肺經濕熱阻滯則出現(xiàn)鼻竅不通，甚則不聞香臭、嗅覺減退及頭痛的癥狀。因此孫海波教授常采用清肺化濁、驅邪通竅的治療大法。

2 清肺化濁內外同調

2.1 內治法 常采用菊花通圣湯，乃根據(jù)《宣明論方》中的防風通圣湯化裁而來，其藥物組成：菊花，薄荷，荊芥穗，酒黃芩，生地黃，白芷，甘草，防風，粉葛根，梔子，蒼耳子，廣藿香，細辛，茵陳，紫蘇葉，黃連，大黃［3］。方中菊花如《本草正義》載：具有“宣揚疏泄”之性，可散邪通竅，止頭痛；薄荷、荊芥穗皆清輕之品，可將風熱之邪由鼻而泄；防風祛風解表，勝濕止痛解表同時兼能緩解頭痛；粉葛解表升陽，以通清竅；大黃攻泄下通利，可將邪熱由胃腸而出；黃連、黃芩、梔子清氣分邪熱，清諸經浮火；生地黃涼血分之熱，兼潤燥滋陰；茵陳清熱利濕；蒼耳子可宣通鼻竅，如《本草備要》中曰：“善發(fā)汗，散風濕，上通腦竅……治頭痛，目暗，齒痛，鼻淵，去刺”；細辛善解表散寒以通竅；白芷芳香上達，可使風熱得之而散，為治鼻淵之要藥；紫蘇葉者行氣寬中，消痰利肺；甘草，清熱解毒，調和諸藥。諸藥配伍，相輔相成，具有清熱宣肺通竅散邪之效。臨證之時，孫海波教授靈活應用本方，隨證加減。如鼻塞較重者，加辛夷、蒼耳子宣通鼻竅；咳嗽痰多者，加杏仁，紫苑以止咳化痰；濁涕多者，薏苡仁、半夏，陳皮以理氣化痰；若涕中夾有血絲者，加白茅根，茜草，蒲公英涼血；汗多者，加白術，黃芪益氣固表。

2.2 外治法 孫海波教授運用菊花通圣湯，一方多用。內治的同時，還運用于外治。根據(jù)藥性，方中用藥多為輕清之品，其性上行，藥物多具有芳香通竅的作用，其辛香走竅以宣肺。正如《靈樞·脈度》：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣?！蓖ㄟ^患者煎煮藥物時，用鼻吸入蒸汽，然后從口中吐出，反復多次操作，通過呼吸吐故納新。教授認為這樣不僅可以使藥效充分發(fā)揮，同時，還能更大程度地緩解鼻塞、頭痛的癥狀。另外，孫海波教授常采用生理性海鹽水鼻噴劑沖洗鼻腔，他認為鼻以“通”為用，肺氣通于鼻，鼻通則肺氣通。生理性海水鼻噴劑是從特定海域提取，經過特殊處理，pH值符合生理標準，與人體體液等滲的海水，含有二十多種有益的礦物元素，其中，鋅和銀是“殺菌元素”，銅是“消炎元素”，錳是“抗過敏元素”。這些微量元素在抵抗鼻腔非特異性炎癥中具有一定作用，所以生理性海水鼻噴劑有殺菌、抗炎、抗過敏的作用［4］，無藥物成分，長期使用無依賴性。孫海波教授認為以自身之“液”沖洗自身之腔，可以使竇口及竇腔殘留的濁涕沖洗出鼻外，起到了引流的作用，從而達到消除炎癥，化解分泌物，改善通氣的作用。同時鼻腔沖洗可促進鼻內纖毛運動，能使鼻腔更潔凈，防止外邪侵襲。

3 注重調護重在脾腎

孫海波教授在運用藥物治療的同時，更注重小兒調護，以增強體質為主，他認為防大于治，正如《黃帝內經·素問》云“正氣存內，邪不可干……”。腎為先天之本，脾胃為后天之本，都與小兒鼻淵的發(fā)生和轉歸有密切聯(lián)系。先天不足則易于感邪，如金代著名醫(yī)家李杲所言“內傷脾胃，百病由生”；后天失養(yǎng)則易致病情纏綿，出現(xiàn)多種并發(fā)癥。因此孫海波教授常叮囑患兒家長在日常多增強患兒的戶外運動以增強體質，并注意小兒的飲食，宜清淡均衡，防止后天之本受邪所傷。

4 醫(yī)案舉隅

孫海波教授靈活地將內治外治法相結合，共同達到清熱宣肺，驅邪通竅，療效頗佳，現(xiàn)舉醫(yī)案兩例，以驗其效。

案1李某，男，7歲。2018年3月22日初診：以“鼻流黃涕、鼻塞 1個月”為主訴來診?；純杭覍偈龌純阂粋€月前因外感風寒后出現(xiàn)鼻塞、鼻流清涕，后逐漸轉為黃涕，服用感冒藥后，癥狀未見明顯緩解?，F(xiàn)癥見：鼻流黃涕，伴見鼻塞、嗅覺減退，涕后流，輕咳，時有頭痛，舌紅、苔黃，脈弦。此證系屬風寒日久郁而化熱，肺經濕熱瘀滯，而見癥。治以清熱宣肺，驅邪通竅。處方：地黃 15 g，酒黃芩 8 g，白芷 8 g，甘草 6 g，防風10 g，粉葛根10 g，梔子8 g，蒼耳子 8 g，廣藿香 10 g，細辛3 g，薄荷10 g，茵陳15 g，荊芥穗10 g，菊花20 g，紫蘇葉10 g，黃連6 g。5劑，水煎服，分溫三服。煮藥同時用蒸汽熏鼻，生理性海鹽水鼻噴劑日3次噴鼻。

2018年3月29日二診：藥進5劑，涕量減少，黃者轉白，頭痛明顯好轉，今日出現(xiàn)汗出較多，入夜尤甚。處方：將原方去荊芥、地黃；將防風改為15 g，加黃芪20 g，白術 15 g。3劑，用法同前，繼續(xù)海鹽水噴鼻。藥盡，癥狀消失，病愈。

案2孫某，男，11歲，2017年8月7日初診：以“鼻流黃涕伴頭痛5天?！睘橹髟V來診?；純杭覍偈龌純?天前中暑后出現(xiàn)鼻流黃涕，伴頭痛，自行口服抗生素后癥狀未見明顯好轉，遂來就診?，F(xiàn)癥見：鼻流黃涕，頭痛，下午尤甚，鼻塞，記憶力減退，時有涕中帶有血絲，口干，大便干，舌紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。此證系屬外感暑熱之邪，郁積于肺，肺經邪氣循經上擾，搏結竇腔肌膜，則鼻流黃涕，濕熱之邪氣壅滯鼻竅，則見鼻塞，頭痛。下午3～5時為申時，屬金，肺亦屬金，故當清肺化濁，蕩邪通竅。處方：桑葉10 g，梔子10 g，菊花15 g，地黃 15 g，黃芩 15 g，黃連 10 g，大黃 10 g，白芷 10 g，茵陳15 g，薄荷10 g，蒼耳子10 g，細辛3 g，防風10 g，白茅根10 g，茜草10 g。3劑，水煎服，分溫三服，煮藥時可用蒸汽熏鼻，生理性海鹽水鼻噴劑日3次噴鼻。

二診：流黃涕量明顯減少，黃中夾白，頭痛減輕。但熏鼻時，鼻涕反多。諸癥減輕，疾病向愈。熏鼻時鼻涕反多，實非鼻涕量多，鼻涕因竇腔通道暢通，郁積之膿涕而暢泄。處方：效不更方，3劑水煎服，外用藥同上。

按語：小兒鼻淵的發(fā)生與成人不盡相同，發(fā)病率較高，在兒童中發(fā)病率為 20%～40%［5］，因其形氣未充，竇腔未發(fā)育完全，易受邪氣侵入。又因竇口狹窄，導致膿涕難以排除，病程纏綿，且本病采取西藥激素治療多使患兒家屬產生顧慮，故多采用中醫(yī)藥治療。案例一因肺氣虛寒日久，郁而化熱，案例二則是外感風熱之邪，二者均因肺經郁熱而致病，孫海波教授運用菊花通圣湯清肺化濁通竅，兼以生理性海鹽水鼻噴劑沖洗鼻腔以促進膿液排除，相輔相成，共同起到了清肺化濁，驅邪通竅的作用，臨證之時，多隨癥加減，療效顯著。