李鯉運(yùn)用培土生金湯治療肺系疾病經(jīng)驗(yàn)※

常學(xué)輝孫 燕

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450002；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生2016級(jí)，河南 鄭州 450008）

李鯉教授，主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局第三、第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導(dǎo)師，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目導(dǎo)師，“河南中醫(yī)事業(yè)終身成就獎(jiǎng)”獲得者。李老從事中醫(yī)教學(xué)、臨床及科研工作五十余載，經(jīng)驗(yàn)豐富。李老學(xué)術(shù)上注重陰陽、五行、臟腑、經(jīng)絡(luò)整體觀念的運(yùn)用和研究，提出了“寓補(bǔ)于消”的理論見解，擅長保和丸的臨床應(yīng)用，獨(dú)具匠心，療效顯著。肺系疾病是臨床上發(fā)病率較高的一類疾病，此類疾病易反復(fù)發(fā)作，逐漸進(jìn)展，日久影響患者生活質(zhì)量。筆者有幸作為李鯉名老中醫(yī)工作室成員跟師學(xué)習(xí)數(shù)年，現(xiàn)將李鯉老師應(yīng)用自擬方培土生金湯治療肺系疾病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

肺系疾病是臨床上發(fā)病率較高的一類疾病，包括感冒、咳嗽、哮病、喘證、肺癰、肺脹、肺癆等。肺屬金，主氣，司呼吸，肺的病變主要由于肺氣宣發(fā)肅降功能失調(diào)所致。脾屬土，主運(yùn)化，為后天之本。從五行關(guān)系看，土生金，脾肺乃母子關(guān)系，肺氣充足與否，賴于脾之生化功能是否正常。肺的宣降與脾胃運(yùn)化相輔相成，共護(hù)機(jī)體，共同維持人體正常的生長發(fā)育和生理活動(dòng)。

李老結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為隨著當(dāng)今社會(huì)發(fā)展，肺系疾病多由外感六淫之邪，內(nèi)傷飲食不節(jié)、調(diào)攝無度、情志內(nèi)傷、靜臥少動(dòng)等因素引起。病位在肺，與脾胃、肝、腎、大腸等關(guān)系密切。李老特別強(qiáng)調(diào)脾胃運(yùn)化失職在疾病發(fā)作中占據(jù)重要地位，他指出脾胃為后天之本，氣血生化之源，生理情況脾為生痰之源，肺為貯痰之器；脾為生氣之源，肺為主氣之樞。“脾肺相關(guān)”理論在肺系疾病的病機(jī)分析中具有重要的指導(dǎo)意義，且脾為后天之本，肺系疾病的發(fā)生與脾的功能失常密切相關(guān)。

2 治法方藥

李老宗周慎齋［1］“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失”之義，統(tǒng)籌全局，抓住病機(jī)關(guān)鍵，從脾胃入手。脾運(yùn)則能輸布陽氣，運(yùn)化精微，灌溉四旁，化痰祛瘀，疏利水濕，待氣血煦濡，五臟得養(yǎng)，方能扭轉(zhuǎn)頹勢，權(quán)衡以平。臨床常用培土生金湯以健脾和中，肅肺化痰。李老治療肺系疾病從脾胃入手多能取得良效。正如李中梓曰：“肺氣受傷者，必求之于脾土”。

培土生金湯為李老保和丸系列方劑之一，由保和丸合桑杏湯化裁而來。組方：陳皮10 g，姜半夏12 g，茯苓 20 g，炒萊菔子 15 g，焦山楂 15 g，焦神曲 10 g，連翹 10 g，桑白皮 20 g，杏仁 10 g，黃芩 10 g，川貝母10 g，當(dāng)歸15 g。方義分析：保和丸以滋養(yǎng)化源，土旺則金生?！肮热胗谖?，胃氣上注于肺。”化源一開，肺臟得養(yǎng)，則正旺邪卻，肺金清肅而病愈。桑白皮以瀉肺化痰；黃芩主清肺熱；杏仁宣肺止咳；川貝母清熱化痰；當(dāng)歸養(yǎng)血活血以疏通肺絡(luò)。全方共奏和中化痰，宣肺止痰之功效。加減：咯血者，加三七、焦梔子、炒黃芩、墨旱蓮、女貞子；癆瘵兼低熱者，加地骨皮、炙百部、全蝎；陰虛者，去半夏，加北沙參、百合、麥冬；哮喘者，加地龍、僵蠶。

培土生金湯功效為和中化痰，宣肺止咳，臨床在治療咳嗽、喘證、哮證、肺脹 (包括氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、肺心病及支氣管擴(kuò)張)等肺系疾患中療效顯著，進(jìn)一步開拓了保和丸的應(yīng)用領(lǐng)域，為肺系疾病的臨床治療提供新的用藥策略。

3 典型醫(yī)案

案1痰熱郁肺咳嗽案。周某，男，60歲。2013年9月23日初診?；颊咂剿匾赘忻埃?天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰、氣短，胸部X線示：右肺感染，經(jīng)當(dāng)?shù)卦\所輸液3天未見明顯效果，就診時(shí)癥見咳嗽，痰多粘稠、咯吐不爽，氣短、乏力、納差，小便微黃、大便3日未解，舌紫暗、苔膩微黃，脈浮滑。聽診：右肺可聞及濕羅音。中醫(yī)診斷為“咳嗽”，痰熱郁肺、瘀血內(nèi)阻型，治宜和中化痰、活血清熱，培土生金湯加減。處方：山楂12 g，神曲 12 g，陳皮 12 g，姜半夏 12 g，茯苓 30 g，炒萊菔子 15 g，連翹 12 g，丹參 30 g，地龍 12 g，當(dāng)歸15 g，僵蠶 12 g，桑白皮 20 g，黃芩 12 g，杏仁 12 g。水煎服，日1劑。3劑后患者咳嗽減輕，痰易咳，食欲增加，大便通暢，精神改善。守上方，加川貝母10 g。續(xù)服7劑，諸癥基本消失。復(fù)查胸部X線片正常。

按語：咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肅，肺氣上逆所致的以咳嗽為主要癥狀的一種肺系病證。李老根據(jù) 《素問·病機(jī)氣宜保命集》［2］：“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽是無聲而有痰，脾濕動(dòng)而為痰也?？人灾^有痰而有聲，蓋因傷于肺氣動(dòng)于脾濕，咳而為嗽也?！闭J(rèn)為咳嗽與肺、脾兩臟關(guān)系密切。該患者系痰濁中阻，素有瘀證，外邪入里化熱所致，老年患者每多以脾胃癥狀為首發(fā)，醫(yī)者應(yīng)從此病機(jī)入手，且老年患者多伴瘀象。 《醫(yī)林改錯(cuò)》［3］明確指出：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，臨證不可忽視。且 “脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”，故其病本在脾，病標(biāo)在肺。方以保和丸變化，用意深刻。保和丸諸藥，或能消食化痰，或能調(diào)中化痰，或能健脾化痰，或能調(diào)氣化痰，或能下氣消痰，或能清熱化痰，以此再伍丹參、地龍、當(dāng)歸、僵蠶以活血，配桑皮、杏仁、黃芩以清熱止咳，宣上通下，標(biāo)本同治，肺氣清肅之能得復(fù)，病得愈。

案2脾肺氣虛、痰濁不化喘證案。張某，女，60歲。2012年12月23日初診。10年前患者因受涼后出現(xiàn)胸悶氣短，咳嗽吐痰，間斷治療，效果不佳。3年前復(fù)因受涼后出現(xiàn)雙下肢水腫，不能平臥，在當(dāng)?shù)刂委煴辉\斷為慢性阻塞性肺病?；颊呓?1月因感冒后咳嗽咳痰，胸悶不能平臥，夜間常憋醒，雙下肢輕度水腫，面色紫暗，口唇紫紺。舌質(zhì)暗、苔白膩，脈弦滑。體檢：頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺底可聞及濕啰音。中醫(yī)診斷為“喘證”，辨證屬脾肺氣虛，痰濁不化，上犯于肺，肺失宣降所致；治宜健脾化痰、泄肺利水，培土生金湯加減。處方：姜半夏10 g，陳皮 12 g，茯苓30 g，炒萊菔子12 g，焦山楂 15 g，焦建曲 12 g，連翹 12 g，炒雞內(nèi)金20 g，焦麥芽 20 g，紅參 20 g，黃芪 20 g，白術(shù) 20 g，甘草 10 g，葶藶子 20 g，車前子 30 g，澤瀉 30 g，淫羊藿10 g，巴戟天15 g。20劑，水煎服，每日1劑。

2013年1月13日二診：患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，胸悶水腫基本消失。守上方加桃仁20 g，當(dāng)歸20 g，丹參20 g。間斷服用，每月 10～15劑，連續(xù)3年，至今未再度發(fā)作。

按語：喘即氣喘、喘息，是以呼吸困難，甚則張口抬肩、鼻翼煽動(dòng)、不能平臥等為主要臨床特征的一種病證。多因外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)等引起肺失宣降，肺氣上逆或氣無所主，腎失納攝而至。李老認(rèn)為肺、脾、腎氣虛是本，水液代謝失調(diào)、痰濕內(nèi)停、肺失宣肅是標(biāo)，整體屬本虛標(biāo)實(shí)。脾胃位于中焦，是水液代謝的樞紐，氣血生化之源。對(duì)于喘證的治療，調(diào)理脾胃，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，能從根本上減少痰濁的生成，以絕痰濕之源；益氣健脾，氣血充足，肺、脾、腎等臟腑功能才能從根本上得以恢復(fù)和逆轉(zhuǎn)。李老師認(rèn)為對(duì)此調(diào)理脾胃既可治標(biāo)又可治本。急性期痰濁較盛，悶喘甚者，以化痰平喘治標(biāo)為主；緩解期患者虛象明顯者，以補(bǔ)益肺、脾、腎之氣治本為主。本例患者選用保和丸加黃芪、白術(shù)、人參以益氣健脾，杜絕生痰之源；急則治其標(biāo)，酌加葶藶子、車前子、澤瀉以瀉肺利水平喘，維持肺的宣降功能；加淫羊藿、巴戟天者，取金水相生之意；心主血脈，肺朝百脈，痰濁阻滯，肺失宣降，日久氣血郁滯，心脈瘀阻，故治療本病應(yīng)當(dāng)兼用活血化瘀藥，只有氣血條暢，肺才能正常宣發(fā)肅降，心主血脈功能才能正常，故在二診中加入桃仁、當(dāng)歸、丹參以條暢氣血。

案3上盛下虛肺脹案。張某，男，78歲。2013年10月25日初診?；颊?20年前因受寒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，未予重視，失治不愈，遷延多年，時(shí)輕時(shí)重。5天前喘咳，胸部憋悶，痰多微黃，心悸氣促，脘腹脹滿，前來就診。癥見：咳嗽、咳痰，顏面及雙下肢浮腫，畏寒肢冷，口唇紫紺，納眠差，二便可，舌質(zhì)暗紅、苔白膩，脈沉細(xì)數(shù)。聽診：兩肺呼吸音減弱、兩肺呈過清音，心濁音界變窄，肝濁音界下降。診斷為“肺脹”，上盛下虛證，治宜和中化痰、宣肺平喘、溫陽利水，培土生金湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。處方：茯苓30 g，豬苓30 g，桑白皮 20 g，葶藶子 20 g，澤瀉 20 g，炒萊菔子 15 g，焦山楂15 g，陳皮12 g，川貝母12 g，當(dāng)歸12 g，五味子12 g，姜半夏10 g，焦神曲 10 g，杏仁10 g，紅參10 g，甘草6 g，大棗5枚。服用7劑后，喘咳、胸悶、心悸明顯減輕，痰液減少，腹脹消失，食欲大開。仍有下肢浮腫，口唇紫紺，舌質(zhì)暗紅、苔白膩，脈沉細(xì)稍數(shù)。原方繼服15劑，水煎服，日1劑。輔以赤小豆30 g，配鯉魚燉服。再診時(shí)面浮肢腫消失，喘咳緩解，余無不適。

按語：《金匱要略》［4］： “咳而上氣， 此為肺脹”。 肺脹是多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。李老認(rèn)為肺脹病機(jī)為心、肺、脾、腎俱病，腎元虧于下，痰濁壅于上，脾運(yùn)失于中，五臟精氣俱虛，陽氣衰微，陰血不足，因虛而致痰濁瘀血停滯，水濕泛濫。針對(duì)此虛實(shí)相間、錯(cuò)綜復(fù)雜之案例。李老宗周慎齋 “諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失”之義，統(tǒng)籌全局，抓住病機(jī)關(guān)鍵，從脾胃入手，脾運(yùn)則能輸布陽氣，運(yùn)化精微，灌溉四旁，化痰祛瘀，疏利水濕，使氣血煦濡，五臟得養(yǎng)，方能扭轉(zhuǎn)頹勢，權(quán)衡以平。此案培土生金湯以健脾和中、肅肺化痰，合葶藶大棗瀉肺湯以瀉肺逐飲平喘；加紅參、五味子以溫陽益氣、化瘀通絡(luò)；加豬苓、澤瀉以利水；加桑白皮、川貝母以瀉肺化痰，黃芩清泄肺熱，杏仁宣肺止咳，當(dāng)歸養(yǎng)血活血以疏通肺絡(luò)。二診時(shí)癥狀明顯減輕，守方，并輔以赤小豆鯉魚湯食療補(bǔ)脾益腎、消腫。

4 小結(jié)

肺系疾病以咳、痰、喘為主癥。李老結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肺系疾病多由飲食不節(jié)、調(diào)攝無度、情志內(nèi)傷、靜臥少動(dòng)等引起，脾胃運(yùn)化失職在疾病發(fā)作中占據(jù)主要地位。李老臨證中重視脾胃，推崇寓補(bǔ)于消法，臨床處方多以培土生金湯加減療，療效顯著，值得臨床推廣。