PBL、CBL雙軌教學法的內經實踐教學模式構建※

李永樂 譚曉慧 楊巧芳 楊景月 李 琛 董秋梅

（內蒙古醫(yī)科大學中醫(yī)學院，內蒙古 呼和浩特 010110）

《黃帝內經》（以下簡稱《內經》）是我國現(xiàn)存醫(yī)學文獻中最早一部醫(yī)學理論著作，總結了秦漢以前醫(yī)學知識與醫(yī)療經驗，被歷代醫(yī)家稱之為“醫(yī)家之宗”?！秲冉洝窌腥嬲撌隽酥嗅t(yī)思維方法、理論原則、學術思想等內容，涵蓋了中醫(yī)基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、養(yǎng)生保健等各個層面的理論與醫(yī)療知識，構建了中醫(yī)學理論體系框架，幾千年來一直指導著中醫(yī)臨床實踐，研習《內經》成為歷代學習中醫(yī)學者的必經之門徑。唐·孫思邈在《備急千金要方·大醫(yī)習業(yè)》中提到“凡欲為大醫(yī)，必須諳《素問》、《甲乙》、《黃帝針經》、明堂流注、十二經脈、三部九候、五臟六腑、表里孔穴、本草藥對，張仲景、王叔和、阮河南、范東陽、張苗、靳邵等諸部經方”，將《內經》作為學習中醫(yī)學的第一經典。

“讀經典，做臨床”是目前對每一位中醫(yī)學生的基本要求，但是由于《內經》原文言簡意賅、文字古奧，內容以理論闡述多、臨床具體應用少為特點，再加之在全國高等教育不斷精簡壓縮理論學時的趨勢下，傳統(tǒng)的教學方法直接影響著《內經》的教學效果與質量，影響中醫(yī)藥人才培養(yǎng)目標的實現(xiàn)。因此，對于中醫(yī)專業(yè)學生如何讀好經典，將其應用到臨床，形成良好的崗位勝任力，滿足廣大人民日益增長的中醫(yī)藥醫(yī)療健康服務需要，成為目前《內經》教學及中醫(yī)人才培養(yǎng)不得不思考的重要命題。

1 開展實踐教學是 《內經》理論教學的必要補充

《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020年）》指出，育人當以能力為重，尤其要注重“優(yōu)化知識結構，豐富社會實踐，強化能力培養(yǎng)。著力提高學生的學習能力、實踐能力、創(chuàng)新能力?！闭f明卓越中醫(yī)人才培養(yǎng)，要以學生素質培養(yǎng)為重點，以實踐能力、創(chuàng)新能力培養(yǎng)為根本宗旨。傳統(tǒng)的《內經》理論教學多采用LBL（lecture-based learning，講授式教學法），重點在于讓中醫(yī)專業(yè)學生對《內經》相關知識與理論的記憶、掌握與理解，多停留在“認知”層面，對于如何應用相關理論解決臨床實踐問題方面在教學過程中存在明顯不足，從而使絕大多數(shù)學生畢業(yè)后表現(xiàn)出不能靈活運用《內經》有關理論與知識解決遇到的臨床實際問題和進行病例分析，不能很好的發(fā)揮中醫(yī)經典在臨床中的指導作用，甚至出現(xiàn)部分學生在臨床工作中完全拋棄從經典出發(fā)思考、分析、解決臨床實際問題的現(xiàn)象。因此，如何培養(yǎng)學生在臨床善于以經典來指導實際工作，及早形成中醫(yī)臨床辨證思維，培養(yǎng)具有良好應用中醫(yī)經典理論解決臨床問題的思路和能力，切實將“讀經典，做臨床”落到實處，是中醫(yī)藥人才培養(yǎng)過程中急需解決的關鍵問題，也是《內經》教學中積極探索改革的重要方向。

實踐教學的主要功能就在于“應用”，是傳統(tǒng)理論教學的必要補充。其能夠通過實踐訓練教學培養(yǎng)學生探索運用理論知識發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，是實現(xiàn)理論知識升華的有效途徑。因此，開展實踐教學是傳統(tǒng)《內經》理論教學的有益補充，實現(xiàn)理論教學與實踐教學二者良好融合，以理論知識指導實踐活動，以實踐活動理解和應用理論，將有效提高學生應用《內經》理論分析臨床問題的能力，有效提高學生的臨床思維能力，提高學生的綜合素質及崗位勝任力，提高《內經》的實際教學效果。因此，開展實踐教學是《內經》傳統(tǒng)理論教學必要補充，具有重要的現(xiàn)實意義。

目前，大部分中醫(yī)院?！秲冉洝氛n程處于學生學完中醫(yī)基礎理論相關課程、銜接中醫(yī)內外婦兒臨床課程的中間階段（第四、五學期），作為中醫(yī)、針灸推拿專業(yè)的專業(yè)基礎課進行講授，學生正處于由理論知識掌握向臨床應用的過渡階段，也是中醫(yī)臨床辨證思維形成的重要階段。因此，開設《內經》實踐教學課程的教學目標即是實現(xiàn)訓練學生臨床思維能力，指導其更好的將《內經》理論應用于臨床實踐中，提高中醫(yī)專業(yè)學生的崗位勝任力。

2 應用PBL教學法 拓展教學內涵

PBL（problem based learning） 教學法是基于問題的學習，1969年由美國神經學 Barrows教授創(chuàng)立。該教學方法以問題為核心，通過提出問題、建立假設、收集資料、論證假設、總結等過程，提高學生全面思考問題和處理問題的能力［1］。特點是將學習設置在圍繞某一專題或者具體病例的臨床問題情境中，通過學生自主探究、討論、協(xié)作來解決問題，著力培養(yǎng)學生的自主學習能力、臨床思維能力、創(chuàng)新能力和團隊協(xié)作能力［2］，與《內經》實踐教學目標有著一致性。因此，探索將 PBL引入《內經》實踐教學中，將有效提高實踐教學效果。同時，通過 PBL教學法能夠督促學生課下通過自行查找資料的形式學習相關知識點，并且可進行一定深度的拓展，對于目前理論教學實數(shù)不足是十分必要的補充，可實現(xiàn)理論教學與實踐教學的互補，提高教學效果，拓展教學內涵。

2.1 結合內經自身特點 構建PBL核心問題 “問題”是PBL教學法的核心，如何提出問題、提出什么問題是整個教學設計的關鍵?！秲冉洝纷鳛橹嗅t(yī)學的經典著作，從文章結構特點來看，其多采用黃帝與雷公、岐伯、少師等古代醫(yī)家的問答形式來闡述陰陽氣血、臟腑形體等中醫(yī)基礎理論與臨床問題，因此文章結構本身與PBL教學法有著天然契合性［3］。而且，每一位醫(yī)家在與黃帝問答的主題存在明顯差異，如黃帝與少師問答側重陰陽學說、與岐伯問答側重中醫(yī)基本理論問題、與鬼臾區(qū)問答側重五運六氣等等，這些均是中醫(yī)理論中的核心理論與知識點。因此，在構建討論問題時可以僅僅抓住不同醫(yī)家特點進一步尋找內在可討論的核心問題。這樣能夠使設計的問題集中反映《內經》中核心概念、理論，有助于學生把握重點、難點，獲取必要知識。

同時，《內經》所闡述的醫(yī)學理論與知識是分析生理病理、指導疾病診斷、治療及預后的重要武器，具有重要的實用價值。因此，在構建問題過程中要考慮相關內容對于臨床實踐的指導意義與可拓展性，讓學生在分析問題、討論問題的過程能夠逐步訓練中醫(yī)臨床思維能力。而且，鑒于《內經》原文中存在許多不同醫(yī)家的學術觀點，后世注解醫(yī)家對某些經文的認識不同、應用各異，體現(xiàn)出各家學說的特點，因此，在構建問題時要充分利用《內經》的學科特點，形成具有劣構性、開放性、真實性、復雜性的合理問題，給學生可以拓展知識內涵的足夠空間，有助于讓學生在問題討論過程了解中醫(yī)理論體系形成的學術背景，了解《內經》對后世學術流派形成發(fā)展的作用，更好地讓學生理解《內經》作為中醫(yī)理論源頭活水的重要性。

2.2 把握核心問題 實施PBL教學法 在具體實施過程中，《內經》實踐教學課程的前半部分以PBL教學為主。任課教師課前對班級學生進行分組，一般按照每8～10人1組標準進行劃分，將問題發(fā)放給學生。學生根據(jù)所提問題以小組為單位通過CNKI（中國知網）、圖書館等多種途徑的資料收集整理，形成各自觀點及支撐依據(jù)，給學生以足夠的獨立思考空間，鍛煉學生自主學習、邏輯思維、分析問題、解決問題的能力，提高學生的主觀能動性，培養(yǎng)學生的創(chuàng)造潛力和創(chuàng)新意識。課上各小組選一名代表應用PPT形式進行 10 min左右匯報，并且各小組之間展開討論，授課教師在這一環(huán)節(jié)中可根據(jù)學生討論情況進行適當引導，避免討論主題混亂或者偏離，但不做定性評價也不發(fā)表自己觀點。學生通過交流討論、分享成果、爭論反思，循環(huán)獲得新知識，不斷提升完善自身知識，促進學生個人發(fā)展和提高綜合素質能力。討論結束之后，教師對討論過程中的難點進行歸納總結，指出各組之間的優(yōu)點與不足。并且點出該問題與臨床之間的關系，為下一步開展CBL教學做好鋪墊。

3 應用CBL教學法 提升臨床思維能力

案例教學（case-based learning，CBL），最早由美國哈佛大學法學院運用，之后上世紀70年代傳入國內，后在教育、管理等多個領域廣泛應用。其是在一個可控制的環(huán)境中對現(xiàn)實世界的部分模擬，在案例學習提供的情景中，學生運用所掌握的知識原理，自主地進行分析或決策［4］，在中西醫(yī)學 CBL教學中一般為臨床病案。學生在課上理論知識學習的基礎上，通過進一步對臨床真實病案的分析，可以極大地縮短教學情境與臨床實際情境的距離，有針對性地訓練醫(yī)學生的臨床思維能力；同時醫(yī)案本身承載著一定社會、人文信息，不僅有利于培養(yǎng)學生醫(yī)患關系處理能力，而且有利于培養(yǎng)學生的人文關懷精神，這恰恰是當前中西醫(yī)學教育非常重視的內容。

3.1 結合內經理論 篩選古今醫(yī)案 醫(yī)案是古今醫(yī)家醫(yī)療實踐過程的真實記錄，不僅詳細記錄了名醫(yī)名家的遣方用藥過程，而且記載了醫(yī)家的診治思路，是中醫(yī)臨床思維、診療經驗傳承的重要載體，因此、解讀醫(yī)案也是中醫(yī)學習、提高的重要方法之一。在CBL教學中，醫(yī)案的合理選取無疑是教學的基本要求?！秲冉洝纷鳛橹嗅t(yī)臨證之兵書，對于臨床實踐的指導意義不言而喻。因此，在《內經》實踐教學中的案例選擇必須要注重與《內經》原文、理論緊扣，具備真實性、典型性的特征，診治過程記錄詳實，符合學生的現(xiàn)階段學情。同時，要結合理論教學重點、難點以及前期PBL教學過程中討論的核心問題，參考《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》等古代醫(yī)案書籍，或參考近現(xiàn)代《內經》學術名醫(yī)名家醫(yī)案，如《王洪圖內經臨證發(fā)揮》《熊繼柏醫(yī)案》等等，選取具有代表的醫(yī)案，使學生在模擬醫(yī)生的情景中，充分運用前期已學的中基、中診、中藥、方劑等基礎課程知識，加深對《內經》理論的理解與運用，拓展培養(yǎng)學生的臨床思維與解決臨床實際問題的能力。

3.2 應用SP實施CBL教學法 標準化病人（standardized patients，SP），是指從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥病人經過一定培訓，能模仿病人臨床癥狀、體征和（或）病史，具有被檢查者、評估者、指導者三種能力［5］。CBL在《內經》實踐教學的實施過程中，可根據(jù)《內經》相關的教學內容和教學目標，探索將SP應用到病案的真實演繹中，讓學生在模擬真實的醫(yī)患情景中，深入理解《內經》原文對臨床實際的指導意義。教師需要在選取出醫(yī)案后，首先對醫(yī)案進行編輯，改寫成為 SP腳本。通過對SP的培訓，使其能夠在模擬情景中演繹出醫(yī)案的細節(jié)特點。在課上，選擇部分學生代表進行病史采集、說明診療方案及使用的《內經》原文及理論，其他同學仔細觀察病史采集過程，結束后讓每一位觀察者都分析討論整個辨治過程，指出過程中存在的優(yōu)點與不足，討論疾病的診治過程中所采用的《內經》原文及理論是否正確，SP也要對學生采集病史過程中的準確性、醫(yī)患溝通技巧及人文關懷進行反饋，之后由進行病史采集的學生分享此次學習的心得體會，最后任課教師進行總結，重點強調病案所要考核的要點與理論，實現(xiàn)與前半部分的 PBL教學法所討論的核心問題相呼應。通過 CBL教學過程的實施，實現(xiàn)在相對穩(wěn)定的環(huán)境中對現(xiàn)實世界的臨床病例進行真實模擬，使學生們通過對病案的分析，較好地體驗直接面對患者的過程，有效訓練學生臨床辨證思維能力，搭建好“讀經典，做臨床”二者之間的橋梁作用，實現(xiàn)二者之間的有效銜接。

4 小結

實踐教學是醫(yī)學院校培養(yǎng)各項臨床技能的重要方法，是理論教學的必要補充。目前，各醫(yī)學院校正在進行加大實踐教學時數(shù)、增加實踐課程的教學改革與探索，借助當前醫(yī)學院校實踐教學改革的趨勢，為傳統(tǒng)的經典理論課程——《內經》探索增開實踐教學，充分利用PBL、CBL教學的優(yōu)勢，將二者在教學設計中有機互補結合，將極大解決部分目前《內經》理論教學時數(shù)不足的問題，解決中醫(yī)經典課程與中醫(yī)臨床在教學中互相割裂的問題，實現(xiàn)訓練學生臨床思維能力，應用《內經》理論指導臨床實踐的教學目標，并且充分利用、彰顯了《內經》各家學說、臨證之兵書等學科特色，充分發(fā)揮學生在教學、評價中的主導作用，提高了學生的臨床思辨能力，更是有效地搭建了中醫(yī)經典理論與臨床實踐連接的橋梁，將教學效果不斷升華。