參與式教學(xué)法在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用※

金 燕 施 揚 朱冬雨 王 欣 陸征宇

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200437）

中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)［1］是運用傳統(tǒng)中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)，利用現(xiàn)代科技手段，研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌疾病的病因及發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防，是一門跨專業(yè)、跨學(xué)科的臨床學(xué)科。這一學(xué)科的特點是基礎(chǔ)知識繁多、解剖定位抽象難懂、臨床病種復(fù)雜多樣、病情變化多變難測、學(xué)科專業(yè)性強，既要求學(xué)生掌握神經(jīng)病學(xué)的宏觀基礎(chǔ)理論，又要求學(xué)生明確神經(jīng)病學(xué)中的客觀臨床表現(xiàn)環(huán)節(jié)。為了收獲更好的教學(xué)效果，我們需要在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中引入“參與式”教學(xué)方法。

1 參與式教學(xué)法與中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)

“參與式”教學(xué)法是一種全新的課堂教學(xué)法，它起源于20世紀(jì)50年代，從20世紀(jì)90年代開始逐漸普及。其主要理論依據(jù)是合作學(xué)習(xí)理論和建構(gòu)主義理論。它具有教學(xué)目標(biāo)的全面性、學(xué)生學(xué)習(xí)的主體性、教學(xué)組織形式的合作性、教學(xué)氛圍的民主性、教學(xué)評價的多維性和教學(xué)結(jié)果的反思性等特點。其目的是讓所有的參與者都積極主動地參與到學(xué)習(xí)中來，最終達到學(xué)會學(xué)習(xí)、學(xué)會生存、學(xué)會做人的目標(biāo)［2］。

中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)是以培養(yǎng)合格的神經(jīng)病學(xué)醫(yī)務(wù)工作者為目標(biāo)，提高神經(jīng)病學(xué)專病?？圃\療能力和初步的神經(jīng)病學(xué)相關(guān)研究能力為重點的專業(yè)課程。由于其高理論、高技術(shù)、多邊緣、多交叉的特點，在實際教學(xué)與實踐過程中，學(xué)生普遍反映本課程難度較大［3］，在某種程度上決定了學(xué)生要不斷實踐，培養(yǎng)完善的臨床診斷思維方式，通過采用“參與式”教學(xué)方法，實現(xiàn)學(xué)生處于主體地位、教師居于主導(dǎo)地位的新教學(xué)理念。

2 中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)參與式教學(xué)法的應(yīng)用

傳統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)課程一般分病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療和預(yù)后五個方面開展教學(xué)。這種教學(xué)法的弊端是學(xué)生認(rèn)為疾病的基礎(chǔ)知識如病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)等內(nèi)容太簡單，只需要文字強記即可，而在病例實踐階段又不能正確的進行診斷、治療和判斷預(yù)后，不能解釋、分析、解決臨床實際問題。學(xué)生往往是不求甚解，得過且過，下次遇上同類疾病時犯同樣的錯誤，周而復(fù)始，臨床思維能力和診療水平并沒有任何提高。

根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)的課程特點，提出“參與式”教學(xué)方法應(yīng)用于該課程中，指導(dǎo)學(xué)生課前參與教學(xué)準(zhǔn)備，課中參與教學(xué)過程，課后參與臨床評價，臨床參與實踐診療，以激發(fā)學(xué)生對學(xué)習(xí)的熱情，加深學(xué)生對知識的理解，增強學(xué)生的臨床實踐能力，促進創(chuàng)新型中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)。

2.1 課前參與教學(xué)準(zhǔn)備 在“參與式”教學(xué)中，課前，教師圍繞知識點提供中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)專業(yè)參考書目或電子圖書資料庫，學(xué)生利用碎片時間，針對某一疾病，結(jié)合基礎(chǔ)知識，如解剖、生理、病理、藥理以及生化等，進行整體規(guī)劃，然后查閱相關(guān)文獻、圖片、病例等，解決困惑。如自己不能解惑，則可小組討論，或者將疑問帶至課堂學(xué)習(xí)。

文獻閱讀是掌握神經(jīng)病學(xué)研究進展最佳方式之一，加強了自我學(xué)習(xí)的能力，鍛煉了邏輯思維能力和語言表達能力［4］，同時激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣和熱情。文獻整理、照片篩選、病例查找是制作幻燈片的基礎(chǔ)，在這一系列的準(zhǔn)備階段，學(xué)生不斷思考、繼續(xù)查找、反復(fù)驗證，最終梳理得出初步的知識內(nèi)容。

2.2 課中參與教學(xué)過程 在“參與式”教學(xué)中，課中，教師主要起引導(dǎo)作用，以多媒體幻燈片或者視頻等多種形式對知識內(nèi)容進行專業(yè)的講解，當(dāng)學(xué)生完全掌握知識點之時，便是體現(xiàn)“學(xué)生為主體”理念的最佳時機。

中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)在實際應(yīng)用中，有著西醫(yī)“病”和中醫(yī)“證”的不同之處，但是他們又有著緊密的聯(lián)系，從兩者的共同點出發(fā)，分析其不同點，抽絲剝繭，便可逐步理解神經(jīng)病學(xué)知識內(nèi)容。參與式教學(xué)方式對枯燥難解的醫(yī)學(xué)知識，更容易掌握和接受，能提高學(xué)生的主觀能動性和學(xué)習(xí)的積極性［5］。神經(jīng)病學(xué)科諸多疾病有其特有的臨床特點，因此，當(dāng)學(xué)生對該疾病的臨床癥狀有非常深入的了解，結(jié)合課前圖片、視頻等一系列的整合強化，采用現(xiàn)場扮演病患已經(jīng)水到渠成。當(dāng)扮演患者的學(xué)生根據(jù)自己對該疾病的理解，進行充分的想象、推理、演繹，使觀摩的學(xué)生立即給予正確的診斷，完整的治療方案以及合理的解釋，那么此時已經(jīng)收獲了滿意的教學(xué)效果。

2.3 課后參與臨床評價 經(jīng)過課前的獨立學(xué)習(xí)及課中的反復(fù)學(xué)習(xí)鞏固應(yīng)用，學(xué)生會對中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)課程的內(nèi)容有一個整體性了解和掌握，學(xué)生“主動學(xué)習(xí)”為主，“被動接受”為輔，教師“引導(dǎo)教學(xué)”為主，“包攬教學(xué)”為輔，培養(yǎng)學(xué)生的主觀能動性，提升學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，為臨床實踐診療打下堅實基礎(chǔ)。課后教學(xué)評價對教師的教學(xué)活動開展發(fā)揮著重要的導(dǎo)向作用，是促進課堂教學(xué)模式改革、提高課堂教學(xué)有效性的重要手段［6］。泰勒模式是由“教育評價之父”——泰勒（R·W·Tyler） 于 20世紀(jì) 30年代提出的，它以教育目標(biāo)為導(dǎo)向，把教育目標(biāo)轉(zhuǎn)化為可測量的學(xué)生的行為目標(biāo)，并根據(jù)這些行為目標(biāo)編制課程、教材或教學(xué)方案，開展教學(xué)活動［7］。學(xué)生評教是教師教學(xué)質(zhì)量評價的重要組成部分，目前，在評價模式上深受泰勒模式即行為目標(biāo)模式的影響［8］。

為檢驗和提高“參與式”教學(xué)方法效果，教師可進行課后測試或者隨堂測試，這樣既是對教師教學(xué)效果的估算，又是對學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評判，還可促使學(xué)生鞏固學(xué)習(xí)內(nèi)容。作為一個合格的醫(yī)生，必須具備高尚的醫(yī)德、富有同情心，愛護關(guān)心患者，尊重患者［9］。不斷學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)，提高自己的醫(yī)術(shù)，才能更好的為患者服務(wù)。

2.4 床旁參與實踐診療 中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)課程的內(nèi)容與神經(jīng)內(nèi)科常見病聯(lián)系緊密，增加學(xué)生對中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)教學(xué)內(nèi)容的實際感受，可以大大地提高教學(xué)效果。課程內(nèi)容復(fù)雜、繁多、難懂，但是課時緊張，這樣的形勢條件下，爭取更多的機會讓學(xué)生接觸到真實的中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科課堂可以采取兩種方法來實現(xiàn)。一是利用課后活動讓學(xué)生觀看床邊教學(xué)查房的視頻。二是開展活動帶領(lǐng)學(xué)生去醫(yī)院見習(xí)神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)。這兩種方式實施后的效果有一定差異，學(xué)生更傾心于到醫(yī)院實地見習(xí)。當(dāng)學(xué)生親身接觸到臨床患者，開展一次床邊教學(xué)后，便對自己所學(xué)的知識有了新的認(rèn)識。

因此，看似中規(guī)中矩的神經(jīng)內(nèi)科理論知識，如果課堂教學(xué)方法不同，設(shè)計理念不同，其收獲也是截然不同。郭萍倩［10］認(rèn)為在參與式教學(xué)過程中，要注意以生為本，師生共同參與，領(lǐng)悟精髓，靈活運用。所以，“參與式”教學(xué)中，教師教導(dǎo)學(xué)生對某一疾病的概括可能只有一句話，甚至只是一個字，都需要經(jīng)過學(xué)生一段時間的反復(fù)推敲后，才能在學(xué)生未來的臨床實踐中發(fā)揮它們的作用。

3 中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué) “參與式”教學(xué)方法案例

以帕金森疾病為例，該病的學(xué)習(xí)本來比較簡單，根據(jù)臨床表現(xiàn)多數(shù)可以診斷。但我們考慮到以前的教學(xué)方式單一，學(xué)習(xí)后臨床印象不深。因此，我們的做法如下。

（1）課程前，教師盡可能多圍繞帕金森病進行提問，特別是在疾病細(xì)節(jié)以及疾病與社會的聯(lián)系方面，如引入了“帕金森日”以及與帕金森病相關(guān)的歷史名人，讓學(xué)生們感覺課程的實用性，通過搜集相關(guān)文字、圖片、視頻等等，激發(fā)學(xué)生“真刀真槍”地認(rèn)識生活中帕金森病的興趣。

（2）課程中，篩除簡單的填鴨式教學(xué)內(nèi)容，如病因和發(fā)病機制，將它們?nèi)谌氲郊膊〉呐R床表現(xiàn)中，再設(shè)置一些典型病例，安排學(xué)生展示課前內(nèi)容，在臨床表現(xiàn)章節(jié)的學(xué)習(xí)中，可以讓同學(xué)們對不同表現(xiàn)進行現(xiàn)場表演。在實踐中尋找知識點，理解學(xué)習(xí)的重要性。

（3）課程后，通過團隊的討論匯報、個人的總結(jié)整理、教師的答疑解惑，學(xué)生能夠及時消化、解決課程中出現(xiàn)的問題，教師可以反思總結(jié)、對此次教學(xué)方法作出客觀評價。

（4）在臨床實踐中，床邊教學(xué)一名帕金森患者病例，通過現(xiàn)場教學(xué)，回顧理論知識。

通過上述四個步驟，學(xué)生要克服消極情緒，積極發(fā)揮主觀能動性，大膽參與，碰到問題要多思考，決不能將自己游離于活躍的課堂大氣氛之外，真正做到人人參與，協(xié)同提高。教師要充分發(fā)揮好組織、指導(dǎo)、引導(dǎo)的作用，必要環(huán)節(jié)要指導(dǎo)、講解、點評，但不是“大包大攬”［11］。這樣，學(xué)生的臨床診療思路在無形中被拓寬，教師的教學(xué)思路也在不斷調(diào)整完善。

4 結(jié)語

參與式教學(xué)法以鼓勵學(xué)生主動參與教學(xué)為主要目的，在各類學(xué)科教學(xué)中取得了良好的教學(xué)效果［12］，得到了廣大師生的歡迎和好評。柳蓮［13］提出參與式教學(xué)設(shè)計對激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)興趣、改進病原生物學(xué)課程課堂教學(xué)效果具有顯著的效果，有利于提高病原生物學(xué)與免疫學(xué)的課堂教學(xué)質(zhì)量。

“參與式”教學(xué)方法應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)課程后，在理論考試、實踐技能和臨床診療思路等各方面，學(xué)生基本都能達到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)，在獲取專業(yè)知識的同時，亦培養(yǎng)了自主學(xué)習(xí)能力，在臨床實踐應(yīng)用能力方面更有了質(zhì)的飛躍。但在具體實施的每一環(huán)節(jié)過程中存在著一些問題我們需要繼續(xù)完善，比如醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的整合問題：如何有效的整合神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的解剖學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)和影像學(xué)；關(guān)于課程銜接也是我們要深入考慮的問題；再有課前、課中、課后、見習(xí)的時間分配問題。由于醫(yī)學(xué)生本身學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)重，如果課前課后所花時間遠(yuǎn)大于所收獲的知識，則學(xué)習(xí)效率反而降低了。由此可知，在漫漫學(xué)醫(yī)路上，學(xué)醫(yī)碎片時間管理現(xiàn)狀優(yōu)勢占主導(dǎo)，被管理、被利用的期望值較高［14］，重視碎片時間安排，可以明顯增加碎片時間的利用率。因此，教學(xué)方法我們在不斷探索，出現(xiàn)的問題我們也在不斷解決，相信通過不斷的探索、實踐、學(xué)習(xí)與總結(jié)，最終會形成一套真正適合中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)課程的“參與式”教學(xué)方法。