托珠單抗聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的觀察與護(hù)理

趙燕 石改紹 任丹丹 李利

托珠單抗聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的觀察與護(hù)理

趙燕 石改紹 任丹丹 李利

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種原因不明的自身免疫性疾病, 主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳, 侵犯關(guān)節(jié)軟骨,軟骨下骨、韌帶和肌腱等, 造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞和功能喪失［1］, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。白細(xì)胞介素-6(IL-6)是多功能細(xì)胞因子, 與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病密切相關(guān), 切斷IL-6信號傳導(dǎo)是治療RA的新途徑。生物制劑托珠單抗注射液(雅美羅), 此藥是通過阻斷IL-6的傳導(dǎo)通路達(dá)到治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的目的。此藥自上市以來,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2013年12月~2014年4月共10例患者應(yīng)用托珠單抗治療, 效果顯著, 現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科2013年12月~2014年4月收治10例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。其中男2例, 女8例, 年齡18~68歲, 平均年齡44歲, 均符合2009年歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(EULAR)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn), 且處于疾病活動期。

1. 2 治療方法 給予托珠單抗注射液8 mg/kg, 根據(jù)體重計算所需托珠單抗溶液的體積, 用生理鹽水稀釋至100 ml后靜脈滴注, 時間>1 h, 每4周靜脈滴注1次。治療同時, 給予甲氨蝶呤10 mg口服, 1次/周, 兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用4個月后評價治療效果。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

10例患者在使用托珠單抗治療中, 1例患者輸注后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、1例患者出現(xiàn)面部及下肢麻木, 均未影響治療,其他患者均未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。治療后, 1例患者自訴效果不明顯, 1例患者未隨訪到, 其余8例均有明顯改善, 輸注前后類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情評價(DAS28)見表1。輸注前與輸注3個月后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 8例患者輸注托珠單抗前后平均DSA28評分

3 護(hù)理

3. 1 輸注前的護(hù)理

3. 1. 1 藥物配制 托珠單抗輸注前應(yīng)在冰箱內(nèi)-4~6℃保存,輸注前仔細(xì)核對醫(yī)囑, 檢查藥液有無沉淀、結(jié)冰。從100 ml生理鹽水中抽出需要加入托珠單抗的毫升數(shù), 棄去。抽取需要加入托珠單抗的量, 緩慢注入生理鹽水中, 使之成為100 ml, 注意加藥過程中不能混入泡沫, 切忌搖晃, 一般將生理鹽水瓶子倒置加藥, 這樣可以避免注藥速度過快產(chǎn)生泡沫。

3. 1. 2 護(hù)士準(zhǔn)備 應(yīng)用前專門組織護(hù)士學(xué)習(xí)托珠單抗的適應(yīng)證、禁忌證、藥物配置方法并播放視頻觀看。因?yàn)樗幤钒嘿F, 患者擔(dān)心藥物浪費(fèi)、不合理配置, 一般要求配藥護(hù)士為N2級及以上護(hù)士, 加藥后藥瓶及包裝盒返還患者。

3. 1. 3 患者準(zhǔn)備 輸注前為患者測量生命體征, 詢問患者近期有無上呼吸道感染, 排查結(jié)核、腫瘤等傳染病, 化驗(yàn)血、尿常規(guī), 肝腎功, 為患者講解藥物的作用、副作用及可能出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)。

3. 2 輸注過程中的護(hù)理 輸注時選擇走向直、彈性好的淺靜脈穿刺, 使用套管針, 避免輸注過程中藥液外滲, 輸注前后用生理鹽水沖管, 輸注前靜推地塞米松抗過敏。使用輸液泵控制滴速, 掌握輸注時間>1 h, 同時給患者心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征變化, 輸注過程中加強(qiáng)巡視, 滿足患者需要。

3. 3 聯(lián)合用藥的護(hù)理 甲氨蝶呤為四氫葉酸拮抗物是本科常用的一種免疫抑制劑, 價格便宜療效可靠, 常與其他藥物合用治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。該藥1次/周服藥, 過量服用會出現(xiàn)骨髓抑制及嚴(yán)重肝腎損傷, 影響治療效果。在發(fā)藥時向患者講解該藥物的作用、副作用, 并用紅筆在藥物包裝上標(biāo)注“1次/周服藥, 周幾服藥”, 告知患者在服用甲氨蝶呤的第2天服用葉酸以拮抗甲氨蝶呤副作用。

3. 4 心理護(hù)理 接受托珠單抗治療的患者一般為中重度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者, 思想負(fù)擔(dān)較重, 要多與患者及其家屬交流,講解藥物作用機(jī)制以及規(guī)律用藥的重要性。

3. 5 健康指導(dǎo)

3. 5. 1 飲食護(hù)理 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為慢性長期消耗性疾病,加上長期服用一些非甾體抗炎藥, 患者胃口普遍偏差, 飲食上要求患者定時定量、少量多餐, 飲食宜清淡易消化, 如：雞鴨魚肉、五谷雜糧、蔬菜水果不可忽略, 進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食以滿足機(jī)體需要, 增強(qiáng)抗病能力。

3. 5. 2 生活指導(dǎo) 盡量選擇向陽、通風(fēng)好的房間休息, 保持室內(nèi)溫暖、干燥、空氣新鮮, 外出要注意保暖、盡量不要到人多的地方去, 防止上呼吸道感染。每晚熱水泡腳, 水浸沒踝關(guān)節(jié)以上, 15 min/次, 以促進(jìn)血液循環(huán), 選擇高矮合適的床鋪, 活動及改變體位時動作緩慢, 防止摔跤。

3. 5. 3 功能鍛煉 疾病急性期, 減少活動, 臥床休息, 緩解期適當(dāng)活動, 以促進(jìn)血液循環(huán), 減輕僵硬感。早上醒來不要急于起床, 可在床邊輕微活動或按摩僵硬關(guān)節(jié), 使局部血流改善。關(guān)節(jié)活動包括：①指關(guān)節(jié)：握拳與手指平伸交替運(yùn)動②腕關(guān)節(jié)：兩手合拳, 反復(fù)交替用力向一側(cè)屈曲；③肘關(guān)節(jié)：手掌向上, 兩臂向前平伸, 迅速屈伸肘關(guān)節(jié)；④肩關(guān)節(jié)：做前后旋轉(zhuǎn)運(yùn)動及上臂外展運(yùn)動；⑤膝髖關(guān)節(jié)：做下蹲及向前抬腿運(yùn)動；⑥踝關(guān)節(jié)：取坐位, 做踝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動, 3~4次/d, 10~15 min/次［2］。

4 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕科最常見的多系統(tǒng)性炎癥性疾病,常累及骨、軟骨, 肌腱及韌帶, 如不規(guī)律治療會造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能喪失, 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。托珠單抗是重組人IL-6單克隆抗體, 可與IL-6受體特異性結(jié)合, 抑制信號傳導(dǎo), 治療中重度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者［3］, 托珠單抗在炎癥部位和全身都有顯著作用, 不僅可以阻斷IL-6受體細(xì)胞,還可以作用于其他GP130表達(dá)的細(xì)胞, 這樣有助于全面緩解關(guān)節(jié)炎癥和系統(tǒng)性關(guān)節(jié)的變化［4］。托珠單抗作為新的生物制劑, 其聯(lián)合甲氨蝶呤治療活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效已經(jīng)得到臨床認(rèn)可, 但其價格昂貴, 在臨床應(yīng)用中要嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證, 要保證患者有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和良好的從醫(yī)行為。護(hù)士除嚴(yán)格掌握該藥的正確配置和輸注方法外, 還要定期對患者進(jìn)行出院隨訪和健康指導(dǎo), 保證患者順利的完成治療。本組10例患者, 2例有輕微不良反應(yīng), 8例患者均達(dá)到較好的治療效果。但由于隨訪時間短, 用藥例數(shù)少, 該藥的安全性和有效性還需在今后的臨床中進(jìn)一步觀察和評價。

［1］ 唐福林, 吳東海.臨床診療指南(風(fēng)濕病分冊).第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2005:1.

［2］ 于孟子.風(fēng)濕科主治醫(yī)生1055問.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2010:493-494.

［3］ 鄭艷紅, 吳學(xué)軍, 劉全海.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分子靶向治療新藥的研究進(jìn)展.世界臨床藥物, 2013, 34(5):306-311.

［4］ 戴莉萍, 何偉珍, 孔衛(wèi)紅, 等. 托珠單抗治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的效果. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2014(22):60-62.

2014-08-29］

471003 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科