為醫(yī)保事業(yè)新發(fā)展貢獻更好的自己

□文/邱有為

1996年5月，荊州市被確定為全國醫(yī)改擴大試點城市，1997年6月1日正式啟動實施職工基本醫(yī)療保險新制度。1997年6月9日，是我大學畢業(yè)分配在原荊州市醫(yī)管辦政策法規(guī)科工作的第一天，也是我與醫(yī)保工作結(jié)下不解之緣的日子。此后的22年，雖經(jīng)歷過多次機構(gòu)改革，但我仍一直在醫(yī)保工作崗位上從事基本醫(yī)療保險政策制定和醫(yī)保管理工作。作為一名基層醫(yī)保管理人員，我既是國家醫(yī)改的見證者，又是荊州醫(yī)改的直接參與者，感悟很多，成功的喜悅和工作的艱辛兼而有之。我這里想通過荊州醫(yī)保的幾大變化反映醫(yī)保人善作善成的作為。

一是醫(yī)保制度由單一覆蓋職工到現(xiàn)在覆蓋全民。醫(yī)改前，荊州市實行公費、勞保醫(yī)療制度，1997年6月開始實施統(tǒng)賬結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險制度，籌資比例為“10+1”。由于籌資比例及參保門檻較高，絕大部分企業(yè)尤其是困難企業(yè)無力參保，當時的參保人員結(jié)構(gòu)基本以機關(guān)事業(yè)單位人員為主。1998年底，為切實解決困難企業(yè)參保問題，荊州市實行不建門診個人賬戶、只建住院統(tǒng)籌的醫(yī)保制度，并按照“滾動發(fā)展、穩(wěn)步推進”的思路逐步擴大參保覆蓋面。1999年，建立企業(yè)補充醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助政策。2000年3月，全國醫(yī)療保險工作會議在荊州召開，荊州市作了困難企業(yè)參保的先進經(jīng)驗交流發(fā)言。2001年實施離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌制度，2003年實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療，2004年實施靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險，2008年實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，2009年實施大學生醫(yī)療保險，2018年整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，標志著荊州市全民基本醫(yī)療保險體系全面建成。

二是參保繳費由過去拒之門外到現(xiàn)在主動參與。醫(yī)改之初，為了擴大參保覆蓋面，荊州醫(yī)保部門進駐企業(yè)上門服務(wù)，但由于那時人們對醫(yī)保不理解，經(jīng)常被誤會，說我們是“騙子”，還有一些企業(yè)連門都不讓進，尤其是夏天和冬天，醫(yī)保人在擴面中嘗盡了酷暑和寒冷的侵襲，個中滋味，老醫(yī)保人都體會很深。但是，為了讓困難企業(yè)進入醫(yī)保，落實“滾動發(fā)展、穩(wěn)步推進”的擴面策略，大家紛紛發(fā)動親朋好友，多次上門、反復(fù)宣傳、爭取支持，最終取得了較好效果，覆蓋面由原來的不足10%提高到現(xiàn)在的95%以上。

三是保障范圍由過去的面小到現(xiàn)在的面大。醫(yī)改之初，醫(yī)保藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍目錄都很少，難以滿足參保人員的正常就醫(yī)需要，尤其是大病重病患者，三目錄范圍過小導(dǎo)致因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時有發(fā)生。經(jīng)過多次修訂完善后，三目錄的數(shù)量有了大幅度提升，尤其是隨著國家談判措施的實施，許多高價藥和抗癌藥納入了醫(yī)保支付范圍，大大減輕了參保人員的個人負擔。在疾病支付范圍上增加了慢性病門診統(tǒng)籌制度，即從無到有，從有到多，由原來的12種增加至目前的37種。荊州市建立了普通門診統(tǒng)籌制度，增加了定點醫(yī)藥機構(gòu)的數(shù)量，其中定點醫(yī)療機構(gòu)從最初的不足10家增加到目前的近150家；定點零售藥店也由原來的2家增加到目前的近200家。

四是管理方式由過去的手工管理到現(xiàn)在的人工智能。醫(yī)改初期，荊州市醫(yī)保從參保登記、繳費核定、基金收支、零星報銷、費用結(jié)算及醫(yī)療費用的監(jiān)管等環(huán)節(jié)，基本依靠手工完成。隨著信息化水平的不斷提高，以及各項經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化完善，各個經(jīng)辦業(yè)務(wù)領(lǐng)域的管理方式發(fā)生了天翻地覆的變化。參保繳費可實現(xiàn)網(wǎng)上辦理，本地門診、住院費用可實現(xiàn)刷卡即時結(jié)算，異地就醫(yī)住院可實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，對定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保違規(guī)行為能通過智能審核信息系統(tǒng)實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后處理，從而達到規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)管目的。

五是醫(yī)患保關(guān)系由過去的矛盾較多到現(xiàn)在日趨和諧。醫(yī)改實施初期，由于保障水平較低，就醫(yī)處處受限，參保人對醫(yī)保政策及管理方面的批評意見較多。加之定點醫(yī)療機構(gòu)有意無意地誤導(dǎo)性政策宣傳和執(zhí)行政策上的偏差，導(dǎo)致部分參保單位、參保人員要求退出醫(yī)保，有的企業(yè)參保一段時間后不再續(xù)保。隨著醫(yī)改的持續(xù)深入、醫(yī)保制度的建立健全、支付方式的改革完善、保障水平的逐步提高，以及就醫(yī)流程的持續(xù)簡化、監(jiān)管力度的不斷加大，醫(yī)療行為逐步規(guī)范，醫(yī)患保關(guān)系逐步實現(xiàn)了三方和諧的局面。

進入新時代，我國的醫(yī)保改革將在國家醫(yī)療保障局的統(tǒng)一指導(dǎo)下，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。作為老醫(yī)保人，我將在醫(yī)保改革的新征程中，不忘初心，牢記使命，為醫(yī)療保障事業(yè)的新發(fā)展奉獻更好的自己。