IVF-ET促排卵中卵巢過度刺激綜合征高?；颊叩母深A(yù)策略

滕依麗，余蓉，徐芝慧，潘潔雪，楊海燕，黃學(xué)鋒

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，浙江 溫州 325015）

促排卵用藥是體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治療過程中最重要的環(huán)節(jié)，然而超生理水平的促排卵用藥導(dǎo)致了患者不同程度卵巢過度刺激的可能。卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyper-stimulation syndrome，OHSS）對患者有潛在的生命威脅[1]。研究提示，在所有促排卵周期中，輕-中度OHSS的發(fā)生率是10%～15%，重度OHSS的發(fā)生率是1%～2%[2-3]，甚至有血栓性致死病例的報道[4-5]。

目前臨床上尚無完全治愈OHSS的方法。一旦發(fā)現(xiàn)有發(fā)生OHSS的可能，盡早地使用干預(yù)措施是最明智的選擇，遠(yuǎn)比OHSS發(fā)生后給予的補(bǔ)救治療安全有效。高?；颊叩淖R別、促排卵藥物最低有效劑量的啟動是降低OHSS發(fā)生風(fēng)險的首要措施，但仍然不能完全避免OHSS發(fā)生，同時醫(yī)師促排卵用藥的過度謹(jǐn)慎會導(dǎo)致患者卵巢低反應(yīng)情況[6]，帶來不良的IVF結(jié)局。因此，在促排卵過程嚴(yán)密監(jiān)測OHSS發(fā)生可能的同時，若能夠及時地應(yīng)用相關(guān)干預(yù)措施，會給患者帶來較理想的臨床結(jié)局。

本研究分析針對卵巢高反應(yīng)呈現(xiàn)OHSS高危的患者所采取的3種不同干預(yù)措施的臨床效果，以期尋找一種較理想的干預(yù)策略，既能夠最大程度地避免OHSS的發(fā)生，又能取得較滿意的IVF治療結(jié)局。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2015年1月至2016年7月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF治療的178例不孕癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為第1次行IVF-ET治療；促性腺激素（gonadotropin，Gn）促排卵用藥5～7 d后，卵巢呈現(xiàn)高反應(yīng)狀態(tài)（雙側(cè)卵巢內(nèi)所有卵泡數(shù)大于25個，或直徑≤12 mm卵泡數(shù)大于15個）；均行超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵術(shù)并有獲得卵子。

1.2 方法

1.2.1 促排卵方案：前一月經(jīng)周期的黃體中期或口服短效避孕藥后14 d，肌注長效促性腺激素釋放激素激動劑（達(dá)菲林針3.75 mg/支，法國益普生制藥有限公司）0.6～0.8 mg。注射后2周，垂體達(dá)到充分降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)（血清E2≤185 pmol/L，LH≤ 5 IU/L），開始給予基因重組卵泡刺激素（r-FSH，果納芬針或筆，瑞士雪蘭諾公司生產(chǎn)）100～150 IU啟動劑量每天皮下注射，用藥5 d后陰道超聲監(jiān)測，根據(jù)卵泡發(fā)育情況，調(diào)整果納芬劑量，間隔1～3 d適時超聲監(jiān)測。

1.2.2 分組：醫(yī)院倫理委員會討論通過，在患者充分知情OHSS風(fēng)險及可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥后，根據(jù)其個人意愿簽訂知情同意書。Gn用藥后5～7 d，卵巢高反應(yīng)OHSS高危患者分成以下3組給予不同的干預(yù)措施。A組（低劑量HCG扳機(jī)組）95例：繼續(xù)給予Gn促排卵，密切超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育，直至卵泡成熟；根據(jù)卵泡成熟日血清E2水平給予較低劑量的HCG扳機(jī)：E2＜15 000 pmol/L，HCG針5 000～6 000 IU； E2≥15 000 pmol/L，HCG針3 000～4 000 IU。B組（小卵泡抽吸減滅組）23例：先行超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺術(shù)，減滅直徑≤12 mm的卵泡至少10個以上，剩余卵泡數(shù)目15個以內(nèi)；之后繼續(xù)給予果納芬促排卵至1～2個主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到18 mm以上，最后給予HCG扳機(jī)。C組（未成熟卵體外培養(yǎng)組）60例：所有可見卵泡均行超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺抽吸術(shù)，分離卵泡液中的卵丘-卵母細(xì)胞復(fù)合體進(jìn)行體外培養(yǎng)，按本中心實(shí)驗(yàn)室體外培養(yǎng)（in vitro maturation，IVM）技術(shù)[7]常規(guī)進(jìn)行。

1.2.3 血清激素測定：基礎(chǔ)卵泡刺激素（b-FSH）、基礎(chǔ)黃體生成素（b-LH）測定時間：IVF治療前一月經(jīng)周期的第2～第3天；促排卵啟動日血清E2水平測定；峰值雌二醇（p-E2）水平測定：HCG扳機(jī)日（A、B兩組）、未成熟卵抽吸日（C組）。

1.3 實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng) 卵母細(xì)胞發(fā)育至M2期認(rèn)定為成熟卵子；體外受精后16～18 h，觀察精卵結(jié)合情況；胚胎等級評分根據(jù)國際實(shí)驗(yàn)室胚胎評分標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.4 胚胎移植和黃體功能支持 卵子正常受精后48 h，根據(jù)患者年齡選擇1～3個胚胎行移植術(shù)。所有患者從取卵日開始給予黃體酮針60 mg每天肌肉注射，同時加服地屈孕酮片20 mg每天。若妊娠，則連續(xù)用藥超聲確定宮內(nèi)妊娠、胎心搏動。

1.5 觀察指標(biāo) 患者一般情況（年齡、不孕年限、不孕原因），b-FSH、b-LH，啟動日E2、p-E2，Gn用量，獲卵數(shù)目，成熟卵子數(shù)，優(yōu)質(zhì)胚胎率，移植周期臨床妊娠率、活嬰分娩率，OHSS的發(fā)生率及嚴(yán)重程度分級（參考Golan[9]標(biāo)準(zhǔn)）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的基本情況 3組患者年齡、不孕年限以及不孕原因（輸卵管因素、男性因素、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙、不明原因）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者基本情況比較

2.2 3組患者血清激素水平比較 3組患者b-FSH、b-LH和啟動日E2血清內(nèi)濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。峰值p-E2水平C組顯著低于A組和B組（P＜0.05），A組和B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 3組患者促排卵用藥及IVF結(jié)局 Gn用量A組、B組均顯著性多于C組（P＜0.05）。C組患者由于在促排卵5～7 d后就停止使用Gn，故Gn總量最少。所獲卵子總數(shù)及成熟卵子個數(shù)A組、B組均顯著多于C組 （P＜0.05）。優(yōu)質(zhì)胚胎率3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。178例患者共行移植周期135例，取消移植43例。取消移植情況：A組35例（其中1例無正常受精，34例發(fā)生輕-中度OHSS），B組3例發(fā)生輕-中度OHSS，C組5例無正常受精。3組患者移植周期臨床妊娠率和活嬰分娩率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 3組患者OHSS發(fā)生情況 3組患者隨訪至妊娠3個月均無重度OHSS發(fā)生。輕、中度OHSS的發(fā)生情況：A組48例（34例取卵術(shù)后，14例妊娠后），B組8例（3例取卵術(shù)后，5例妊娠后），C組0例。與C組比較，A、B兩組輕、中度OHSS的發(fā)生率均顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。對A組發(fā)生OHSS的48例患者進(jìn)行HCG扳機(jī)量分析，其中25例患者注射HCG 3 000～4 000 IU，23例注射HCG 5 000～6 000 IU。

表2 患者激素水平比較

表3 患者用藥及IVF結(jié)局比較

表4 OHSS發(fā)生率比較

3 討論

輕度OHSS常常沒有明顯的臨床并發(fā)癥，而重度OHSS常見卵巢體積的劇增，腹水、胸腔積液的出現(xiàn)，血液濃縮以及血栓形成。OHSS嚴(yán)重并發(fā)癥可能導(dǎo)致患者生命危險，同時產(chǎn)生巨額的醫(yī)療費(fèi)用[10]。對高危OHSS患者的預(yù)防性策略開始得越早越好[11]。因此本研究在患者Gn用藥5～7 d后、呈現(xiàn)卵巢高反應(yīng)狀態(tài)時，立即采取干預(yù)措施。

研究提示血管內(nèi)皮生長因子在OHSS的發(fā)病機(jī)制中扮演了至關(guān)重要的角色[12]。而IVF-ET用藥末期促卵子最后成熟的HCG扳機(jī)的使用，導(dǎo)致患者血管內(nèi)皮生長因子生成劇增[13]。因此某種程度上，HCG扳機(jī)劑量的減少會降低OHSS的發(fā)生風(fēng)險。TSOUMPOU等[14]在IVF治療中嘗試減少HCG扳機(jī)量，與HCG 5 000 IU、10 000 IU相比較，發(fā)現(xiàn)HCG 3 000 IU能 夠取得相當(dāng)?shù)娜焉锝Y(jié)局，同時顯著降低了OHSS的發(fā)生率。然而在卵巢高反應(yīng)患者，HCG劑量即使降低至2 500 IU也不能夠完全避免OHSS的發(fā)生[15]。本研究結(jié)果提示，A組發(fā)生OHSS的48例患者中25例使用了HCG 3 000～4 000 IU，23例HCG 5 000～6 000 IU， 表明單純的減少HCG扳機(jī)劑量并不能降低OHSS的發(fā)生率，但能夠有效避免OHSS嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

在促排卵用藥中，患者卵巢內(nèi)中等大小卵泡數(shù)目可以預(yù)測OHSS的發(fā)生率[16]。SCHRODER等[17]在臨近HCG扳機(jī)前抽吸減滅患者對側(cè)卵巢內(nèi)的所有卵泡，以降低OHSS發(fā)生風(fēng)險，然而促排卵晚期卵泡減滅并不能降低OHSS的發(fā)生率；同時由于距離取卵術(shù)時間間隔短、兩次卵泡抽吸手術(shù)增加了盆腔感染風(fēng)險[18]。本研究B組患者Gn用藥5～7 d后立即行小卵泡減滅術(shù)，距離取卵術(shù)還有1周左右的時間，既有效減少了卵泡個數(shù)，又未增加盆腔感染概率。同時發(fā)現(xiàn)Gn 5～7 d后小卵泡直徑有6～12 mm，超聲下清晰可見，方便手術(shù)醫(yī)師操作，未增加手術(shù)操作難度。小卵泡減滅的時機(jī)越早、減滅卵泡的數(shù)量越多，可能給OHSS高風(fēng)險患者帶來的益處越大。COLACURCI 等[19]研究表明，卵泡抽吸能夠改善卵巢內(nèi)高雄激素環(huán)境，從而改善卵子質(zhì)量，提高胚胎種植能力。隨后OYAWOYE等[20]驗(yàn)證了上一結(jié)論，認(rèn)為卵泡抽吸術(shù)后患者有更高的繼續(xù)妊娠率、較低的流產(chǎn)率；池海虹等[21]穿刺發(fā)育過多的小卵泡后，發(fā)現(xiàn)患者可獲得更高的卵子成熟率、卵裂率、優(yōu)胚率及妊娠率，且避免了中重度OHSS的發(fā)生。以上結(jié)論一定程度上解釋了本研究中的結(jié)果：與A、C兩組比較，B組患者臨床妊娠率和活嬰出生率有增加趨勢。

避免OHSS發(fā)生最安全有效的方法是卵巢非促排卵。研究表明IVM能有效避免PCOS婦女IVF-ET過程中OHSS的發(fā)生[22]。BUCKETT等[23]在500例患者中實(shí)施傳統(tǒng)IVM或自然周期IVF合并IVM，取得了30%～40%的臨床成功率，同時無OHSS發(fā)生。由于PCOS患者有足夠多的小卵泡提供，因此絕大多數(shù)的IVM是在PCOS患者中實(shí)施。而本研究中IVM應(yīng)用于所有卵巢高反應(yīng)患者，不單單是PCOS患者，比如年輕的、BMI低的患者同樣適用，獲得了52.72%的臨床妊娠率。既往IVM是在患者未適用任何促性腺激素的自然狀態(tài)下行小卵泡取卵術(shù)的，本研究IVM取卵術(shù)是在患者Gn 5～7 d后，絕大多數(shù)小卵泡直徑在9～12 mm時實(shí)施，克服了傳統(tǒng)小于6 mm竇卵泡抽吸技術(shù)的困難，顯著提升了卵子回收率，與王佩玉等[24]的研究結(jié)果相似。同時MIKKELSEN等[25]發(fā)現(xiàn)，使用過Gn的患者所獲卵子培養(yǎng)后卵子成熟率顯著高于未用過Gn的患者。由于卵子的抽吸、促排卵藥物的撤退，血清E2濃度明顯下降，OHSS的發(fā)生風(fēng)險也隨之降低，即使在妊娠狀態(tài)下，C組也無OHSS發(fā)生。

本研究采取的3種OHSS預(yù)防措施，可以應(yīng)用于所有IVF-ET促排卵周期中卵巢高反應(yīng)OHSS高?；颊摺Ｑ芯拷Y(jié)果充分證明了減少HCG扳機(jī)量、早期小卵泡抽吸減滅和新式IVM在預(yù)防OHSS發(fā)生方面的有效性。據(jù)文獻(xiàn)報道，與IVF/ICSI比較，IVM并未增加不孕癥患者子代遺傳風(fēng)險[26-27]，目前認(rèn)為IVM是保護(hù)卵巢高反應(yīng)患者免受OHSS危害、行之最有效的措施[28]，但需要更多的臨床研究來驗(yàn)證該結(jié)論。