北京老齡化社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式探索

張 薔

(北京海淀實(shí)驗(yàn)中學(xué),北京 100089)

隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,健康水平和生活質(zhì)量不斷提高,我國人均壽命從 1978 年的 68 歲上升到2017年的 76.7 歲,使得老齡化問題不斷嚴(yán)重。目前,我國已經(jīng)成為世界上老年人口最多的國家,據(jù)國家統(tǒng)計局2017年數(shù)據(jù),60周歲及以上人口24090萬人,占總?cè)丝诘?7.3%。北京是中國老齡化態(tài)勢最具代表性的城市之一,截至2016年底，60歲及以上戶籍老年人口比例超過24%,居全國第二。預(yù)計到2025 年,老年人口將猛增至 416 萬,老齡化比例達(dá)到30% ,其中城六區(qū)戶籍老年人口占全市老年人口的65.8%,非農(nóng)戶籍老年人口占全市老年人口的81.7%。戶籍老年人口最多的是朝陽區(qū),其次為海淀區(qū)和西城區(qū)。因此建立和完善發(fā)展北京市老年人的社區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)體系顯得尤為重要和迫切。

1 老齡化醫(yī)療衛(wèi)生需求的特點(diǎn)分析

隨著老年人生理機(jī)能的退化,其發(fā)病率、傷殘率、病情復(fù)雜性等指標(biāo)高于一般人群,特定的生理狀況決定了其對醫(yī)療服務(wù)需求較其他年齡階段人群更高,呈現(xiàn)出該群體自身特點(diǎn)。

1.1 保障老年人的醫(yī)療權(quán)益支出增多

根據(jù)生命發(fā)展的自然規(guī)律,隨著年齡的增加,健康的資本就相對會折舊,但是為了增加健康的資本,對于醫(yī)療服務(wù)的支出就相對會增加。上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究表明,從上海全市人口來看,占總?cè)丝跀?shù)19.5%的老年人口門急診人次占總量的52.2%,出院人數(shù)占總量的45.3%,醫(yī)療資源消耗總體以老年人口為主。這部分老年人口相應(yīng)的門急診費(fèi)用占總量的63.2%,住院費(fèi)用占總量的52.8%。北京市一項(xiàng)研究也表明老齡化與醫(yī)療費(fèi)用增長之間存在正相關(guān)關(guān)系,老齡化的人均醫(yī)療費(fèi)用彈性為 0.558,在人均醫(yī)療費(fèi)用增長的貢獻(xiàn)率為 4.9%。

1.2 醫(yī)療服務(wù)資源注重就近社區(qū)

老年人主要的慢性病的患病率依次是高血壓、腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和缺血性的心臟病,常見病有慢性支氣管炎、高血壓、冠心病、糖尿病、老年癡呆癥等疾病。常見慢性病是影響老年人身體健康的主要疾病,是造成老年人失能的重要原因,老年人需要對這些疾病進(jìn)行日常醫(yī)療護(hù)理和醫(yī)療照顧。由于老年人行動不便,在選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)時,更加看重就診地點(diǎn)距離所住地的距離和是否容易到達(dá),因此,老齡化醫(yī)療服務(wù)資源注重在社區(qū)的基層醫(yī)療解決。

1.3 醫(yī)療服務(wù)需求趨向綜合健康

隨著老齡化的社會醫(yī)療問題和居民對自身的健康問題越來越受到重視,早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療的理念日益深入人心,使得醫(yī)療護(hù)理、生活護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療等綜合健康需求顯著提高,不斷促進(jìn)老年人常見病、慢性病的健康指導(dǎo)和綜合干預(yù),開展老年疾病預(yù)防工作,組織老年人定期進(jìn)行生活方式和健康狀況評估,開展體格檢查,及時發(fā)現(xiàn)健康風(fēng)險因素,從而有效降低醫(yī)療支出費(fèi)用,美國密歇根州老年人醫(yī)療費(fèi)用占終身費(fèi)用的59.6%,相對低于上海市老年人醫(yī)療費(fèi)用的終身占比68.6%的水平,這得益于綜合健康醫(yī)療在美國比較普遍,也是將成為老年人相對其他年齡段醫(yī)療健康的一個明顯特征。

2 北京社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在問題分析

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是應(yīng)對老齡化社會的有效途徑。北京市社區(qū)老年醫(yī)療服務(wù)建設(shè)取得很大的成績,但是面對著北京市人口老齡化呈現(xiàn)出程度高、增長快、高齡化、不均衡、撫養(yǎng)重等特點(diǎn),老年人口數(shù)量和醫(yī)療需求與社區(qū)醫(yī)療資源供給的不平衡問題將日益凸顯。

2.1 功能定位不精準(zhǔn)

北京市老齡化的一個重要形式就是老年人集中在社區(qū),如北京和平家園社區(qū)早在七年前已經(jīng)是中國老齡化程度最高的社區(qū)之一,將近30%的老齡率。社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)的基本定位是為社區(qū)居民提供方便及時的衛(wèi)生服務(wù), 目前存在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能定位與老年居民醫(yī)療服務(wù)需求不精準(zhǔn)匹配的現(xiàn)狀,迫切需要基層衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)要面向社區(qū)老年人群提供醫(yī)療、預(yù)防、保健康復(fù)和健康教育等綜合性的衛(wèi)生服務(wù)。我們的問卷調(diào)查顯示,老年人最希望獲得的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)依次為常見病的方便治療、常用藥的快捷開取,行動不便的上門醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)療保健咨詢等,比例分別為40.3%、32.5%、15.7%和11.5%。另外,部分社區(qū)醫(yī)院受傳統(tǒng)的“重醫(yī)療、輕護(hù)理”觀念影響,功能局限于生物醫(yī)學(xué)上的治療疾病,護(hù)理服務(wù)供給不足,在康復(fù)、預(yù)防、保健、心理健康等功能缺位。

2.2 醫(yī)患信任關(guān)系不牢固

目前,北京市老年居民到大醫(yī)院就醫(yī)的觀念普遍存在。根據(jù)我們對老年人看病意愿的問卷調(diào)查表明近80%以上的老人如有可能一定選擇三級以上的醫(yī)院就診,這一方面反映出老年人長期形成對社區(qū)醫(yī)院的低信任度和低認(rèn)知度的固化思維,對北京市近些年對基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的建設(shè)高度重視,特別是通過“四個一批”政策不斷提升社區(qū)醫(yī)院的高水平、高質(zhì)量的全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)已初見成效還缺乏全面的認(rèn)識,另一方面也反映出北京市醫(yī)療資源空間布局的不合理。截至2015年末,城六區(qū)人口占常住人口的59.1%,但其三級醫(yī)院、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量均占全市總量的70.7%。

2.3 醫(yī)療人員配置不合理

醫(yī)療服務(wù)人員的素質(zhì)與結(jié)構(gòu)決定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵要素。盡管北京市2015年社區(qū)全科醫(yī)生共計11631人,平均每萬居民擁有量為5.36名全科醫(yī)生,達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn),但是人才結(jié)構(gòu)上存在著不合理的問題,社區(qū)醫(yī)院所擁有的高學(xué)歷、高職稱和學(xué)科帶頭人的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于大醫(yī)院。專業(yè)結(jié)構(gòu)方面,目前全科醫(yī)生主要是從專科醫(yī)生轉(zhuǎn)型而來,培訓(xùn)時間短,臨床經(jīng)驗(yàn)不豐富,影響社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。超聲、影像專業(yè)等人才不能滿足居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求。工資待遇低、工作量與壓力大、職稱評定難等問題導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源不盡如人意,影響著社區(qū)持續(xù)有效地保障高水平的醫(yī)療保健服務(wù)。

2.4 相關(guān)政策法規(guī)不健全

北京市社區(qū)衛(wèi)生體制機(jī)制改革啟動以來,先后出臺了《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)設(shè)置與建設(shè)規(guī)劃》、《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支持居家養(yǎng)老服務(wù)的指導(dǎo)意見》、《北京市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016—2020年)》等有關(guān)發(fā)展規(guī)劃與政策措施,積極探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和管理方式、運(yùn)行機(jī)制以及考核評價辦法。但有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的法律法規(guī)相對薄弱,尚無專門的立法。同時,隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)等新興事物的大力推進(jìn),在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)過程中多出現(xiàn)行業(yè)規(guī)范與監(jiān)管、醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)限制等困境,需要不斷完善新形勢下的相關(guān)政策法規(guī)。

3 探索社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新型模式

針對以上對老齡化醫(yī)療衛(wèi)生需求的特點(diǎn)和北京市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在困境,有必要借鑒國外的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗(yàn),改變傳統(tǒng)的“坐堂行醫(yī)”“被動醫(yī)療”“醫(yī)療為主”的服務(wù)模式,探索比社區(qū)醫(yī)院更前沿的健康醫(yī)療服務(wù)模式,實(shí)現(xiàn)全方位、全周期、持續(xù)性的社區(qū)老年健康服務(wù)模式。

3.1 家庭醫(yī)生服務(wù)模式

家庭醫(yī)生服務(wù)模式是以家庭醫(yī)生與老年人以簽訂協(xié)議的方式為居民提供連續(xù)的綜合醫(yī)療保健服務(wù)的一種衛(wèi)生服務(wù)模式,是有針對性地分配醫(yī)療資源的重要途徑。該模式適合孤寡老人較高的社區(qū),內(nèi)容適合行動不便的老人,其好處在于改變了以前的坐診模式,能夠大幅度提高社區(qū)老人對健康服務(wù)水平的獲得感,但也存在著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人力成本較高、全科醫(yī)生不足等問題。目前北京市已著手實(shí)施了家庭醫(yī)生服務(wù),下一步應(yīng)對社區(qū)高齡、重病、失能、部分失能以及計生特困家庭等行動不便或確有困難的老年人全面提供家庭醫(yī)生服務(wù)模式,一條龍地開展設(shè)立家庭病床、定期體檢、診斷、護(hù)理和健康管理,發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用按有關(guān)規(guī)定納入醫(yī)保報銷范圍。

3.2 社區(qū)巡診服務(wù)模式

社區(qū)巡診服務(wù)模式是以社區(qū)進(jìn)行分片分塊成立專家巡診小組,針對社區(qū)老年人定時開展常見病和慢性病的健康管理、重點(diǎn)人群日常體檢等基本公共衛(wèi)生服務(wù)為主,該模式適合老齡率較高的社區(qū),內(nèi)容適合居民健康需求,其優(yōu)勢在于能夠降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人力成本,但也存在巡診服務(wù)項(xiàng)目有限、全面檢查不深入等問題。目前該模式在北京遠(yuǎn)郊山區(qū)已有開展,應(yīng)進(jìn)一步推廣到城市社區(qū),與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的健康管理等工作相結(jié)合,積極動員高級職稱人員和業(yè)務(wù)科室專業(yè)技術(shù)人員參與巡診醫(yī)療工作,提升慢性病綜合防治水平,讓廣大老年人在居家就能夠享受到高水平的醫(yī)療服務(wù)。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療模式

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療模式是在實(shí)體醫(yī)院基礎(chǔ)上,運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容,構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化的新型醫(yī)療服務(wù)模式。該模式適合文化程度較高的老年社區(qū),內(nèi)容適合在線開展部分常見病、慢性病復(fù)診,醫(yī)師掌握患者病歷資料后,通過在線對老年人開具部分常見病、慢性病處方。特別是通過基于大數(shù)據(jù)、云計算等數(shù)據(jù)支持,對所服務(wù)社區(qū)老人群體進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,統(tǒng)籌醫(yī)生前往對“同癥”老年人群集中上門服務(wù)。北京市應(yīng)充分利用本市較好的信息化基礎(chǔ)設(shè)施和在全國優(yōu)勢醫(yī)療資源集聚的特點(diǎn),大力支持本市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與信息技術(shù)企業(yè)合作搭建基于老年人醫(yī)療服務(wù)平臺,開展遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康咨詢、健康管理服務(wù),該模式的提前主動干預(yù)和醫(yī)生選擇性服務(wù)客觀上為需要服務(wù)的老年病人極大提高效率。