工傷保險經(jīng)辦管理若干問題的思考

薛瑞琪 王文彪 孟愛玲

（山西省人力資源和社會保障廳 太原 030024）

在工傷保險中，工傷認(rèn)定滯后于工傷醫(yī)療是一個客觀存在的事實，這是由工傷保險的特殊性決定的。工傷職工住院醫(yī)療費用報銷和其他相關(guān)待遇支付的依據(jù)是工傷認(rèn)定結(jié)論。由于工傷認(rèn)定周期較長，導(dǎo)致工傷職工享受工傷保險待遇相對滯后。這不僅在一定程度上影響工傷保險參保擴(kuò)面工作的推進(jìn)，更重要的是影響參保職工及時享受法定的工傷保險待遇。為進(jìn)一步提高工傷保險經(jīng)辦管理工作效率，推進(jìn)工傷保險制度的高質(zhì)量發(fā)展，有關(guān)部門亟待改進(jìn)工傷保險醫(yī)療管理和費用支付工作。

1 工傷保險醫(yī)療管理與費用支付現(xiàn)狀

1.1 保障有短板，增加用人單位和個人負(fù)擔(dān)

鑒于作出工傷認(rèn)定結(jié)論的時間均在工傷醫(yī)療救治之后，加之工傷醫(yī)療費的報銷比例與基本醫(yī)療保險住院報銷比例存在差異，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對同一患者在一個住院治療周期只出具一次結(jié)算手續(xù)。因而發(fā)生工傷后，工傷職工的首次醫(yī)療費用均由用人單位或個人墊付，待工傷認(rèn)定結(jié)論下達(dá)后才可從工傷保險基金中報銷，成為一個短板。實際上，因傷情較重、醫(yī)療費用較高，個人墊付困難、續(xù)費不及時的現(xiàn)象也時有發(fā)生。

1.2 手工操作，難免導(dǎo)致低效與高耗

人力資源社會保障部在工傷保險經(jīng)辦規(guī)程中明確提出，“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)推行與工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)的直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”[1]。但在實踐中，由于工傷保險信息化建設(shè)水平普遍較低，導(dǎo)致多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)工傷醫(yī)療費的結(jié)算與支付仍停留在手工操作階段。

手工操作結(jié)算工傷醫(yī)療費用，容易導(dǎo)致低效與高耗。低效是指經(jīng)辦工作人員需要查找比對工傷保險藥品及診療項目目錄，不可避免地增加時間和工作量，降低效率。高耗是指在工傷職工醫(yī)療費用報銷和其他待遇的確定和支付中，不可避免地會有說情、“打招呼”等人為干擾，給工傷保險基金安全運行帶來隱患。

1.3 傷與病的因果關(guān)系確認(rèn)左右為難

由于治療工傷所發(fā)生的一切費用在目錄范圍內(nèi)據(jù)實報銷，而基本醫(yī)療保險則是區(qū)別不同情況按比例報銷。在傷與病同治的情況下，工傷職工往往會提出“病是因傷而致”，期望最大限度享受工傷保險待遇。鑒于目前尚無明確的傷與病因果關(guān)系確認(rèn)的組織和機(jī)構(gòu)，也不屬于勞鑒機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍[2]，各地因此爭議不斷，矛盾集中在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，確認(rèn)傷與病左右為難。

2 兩險由合辦到分開，慣性依賴與新問題并存

在本次機(jī)構(gòu)改革中，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)從人社部門分離出來，工傷保險與醫(yī)療保險一體化經(jīng)辦管理的格局被打破。如何應(yīng)對這個新變化，已成為工傷保險經(jīng)辦管理面臨的一大現(xiàn)實課題。

2.1 兩險合辦導(dǎo)致工傷保險經(jīng)辦管理產(chǎn)生慣性依賴

從制度創(chuàng)建看，我國工傷保險先于醫(yī)療保險。例如，我國早在2003年4月就出臺實施了《工傷保險條例》，2010年又針對實踐中遇到的問題進(jìn)行了一次修訂，而醫(yī)療保險方面的條例至今未能出臺。

但是，醫(yī)療保險的覆蓋范圍、實際參保人數(shù)、就醫(yī)人次等都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過工傷保險。再加上工傷保險與醫(yī)療保險同屬一個行政主管部門，各地陸續(xù)借助醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理力量開展工傷保險經(jīng)辦管理。多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險和醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理合二為一，不少地方甚至未設(shè)立工傷保險經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)。以山西為例，全省12 個統(tǒng)籌地區(qū)，設(shè)立單獨的工傷保險經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的5個，未設(shè)立經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的7 個。工傷保險經(jīng)辦管理長期依賴醫(yī)保經(jīng)辦管理，使許多地方對醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理產(chǎn)生了慣性依賴，工傷保險尚未形成自身的經(jīng)辦管理體系，經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)缺失、人手嚴(yán)重不足，進(jìn)而導(dǎo)致工傷保險經(jīng)辦管理的制度機(jī)制缺失。

2.2 兩險分開對工傷保險經(jīng)辦管理提出的新要求

多年來，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督約束力逐漸走強(qiáng)，已從人工監(jiān)管發(fā)展到全面實施智能監(jiān)管。在醫(yī)保與工傷保險一體化經(jīng)辦管理的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得不注重工傷醫(yī)療行為的規(guī)范。工傷保險和醫(yī)療保險分離后，如何做好對工傷保險醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，工傷保險智能監(jiān)管系統(tǒng)如何建設(shè)、工傷保險監(jiān)管如何延伸到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為、工傷保險是否建立單獨的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定崗服務(wù)醫(yī)師制度，等等，已成為亟待解決的現(xiàn)實問題。

3 思考與建議

目前的工傷保險，既有存在多年的老問題需要解決，如傷與病的確認(rèn)，更有新課題亟待探索。黨的十九大提出完善工傷保險制度，這是中國特色社會主義進(jìn)入新時代對工傷保險事業(yè)改革發(fā)展提出的新要求。工傷保險制度如何完善，機(jī)構(gòu)改革后的工傷保險經(jīng)辦管理體系如何建設(shè)，工傷保險事業(yè)如何實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，等等，都是我們面臨的新課題。

3.1 經(jīng)辦管理體系的選擇

機(jī)構(gòu)改革后，醫(yī)療保險經(jīng)辦管理出現(xiàn)兩種體制。一種是從機(jī)構(gòu)改革前五險合一的經(jīng)辦管理或醫(yī)保與工傷保險合一經(jīng)辦的體制中分離出來，單建隸屬于醫(yī)保局的醫(yī)保經(jīng)辦管理體系，工傷保險與醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理被分開。另一種是有的省仍保持包括醫(yī)療保險在內(nèi)的五險合一的社會保險經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)。

兩種模式各有其緣由。前一種的緣由是經(jīng)辦管理跟著行政管理走，隨著工傷保險和醫(yī)療保險由政府兩個行政部門主管，這兩險的經(jīng)辦管理也應(yīng)該各歸其主，自成體系。機(jī)構(gòu)改革后，絕大多數(shù)地區(qū)選擇了這一模式。后一種模式的緣由是工傷保險和醫(yī)療保險都離不開醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，為減少行政和經(jīng)辦管理成本，提高工作效率，避免重復(fù)投資和建設(shè)，兩險主管部門可以合力制定統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制。兩險可借鑒多年來基本醫(yī)療保險運行中積累的成熟經(jīng)驗，在服務(wù)協(xié)議、付費方式、考核標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管機(jī)制、醫(yī)師管理、信息系統(tǒng)、異地就醫(yī)、經(jīng)辦服務(wù)等方面建立共建共享、共同管理的經(jīng)辦體系。同時采取機(jī)構(gòu)改革前工傷保險、醫(yī)療保險實行一體化管理統(tǒng)籌地區(qū)的記賬辦法，所有費用在前臺如實反映，工傷保險和醫(yī)療保險在后臺分賬結(jié)算。這樣可為用人單位和工傷職工提供高效便捷的一站式服務(wù)，也會避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對兩險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所增加的負(fù)擔(dān)。8月20日，由國家醫(yī)保局、人社部共同發(fā)布的2019年版《基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，就是兩部門良性互動的結(jié)果。

兩種模式的走勢，有待實踐的檢驗。但筆者認(rèn)為，還是應(yīng)該順應(yīng)機(jī)構(gòu)改革的要求，著眼于建設(shè)適應(yīng)新體制要求的工傷保險經(jīng)辦管理體系，包括設(shè)立工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、建立工傷保險經(jīng)辦管理規(guī)程等制度，尤其應(yīng)重視對工傷保險醫(yī)藥服務(wù)行為的監(jiān)管，提高基金使用效率，維護(hù)基金運行安全。

3.2 解決用人單位或工傷職工墊付醫(yī)療費的建議

建立社會工傷保險制度的初衷是保障工傷職工的合法權(quán)益，化解用人單位的工傷風(fēng)險并減輕企業(yè)的社會負(fù)擔(dān)。如果用人單位參加工傷保險后仍然需要為工傷職工墊付工傷治療費用，或仍然需要工傷職工個人和家庭墊付醫(yī)療費用，這不僅有違工傷保險制度建立的初衷，更不符合“放管服”改革的要求。

制度內(nèi)部的問題（工傷認(rèn)定滯后于工傷醫(yī)療）應(yīng)該通過完善制度逐步解決，不能直接間接地推給用人單位或參保人員，增加參保用人單位和職工的負(fù)擔(dān)。為此，筆者建議工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制。例如，當(dāng)工傷職工住院救治時，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行撥付一定數(shù)額的工傷保險基金作為救治費用，撥付的金額由工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商，一般情況下按低于實際救治費用的數(shù)額撥付，待工傷認(rèn)定結(jié)論下達(dá)后，再依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。基本醫(yī)療保險向定點醫(yī)院撥付周轉(zhuǎn)金的做法值得借鑒。再如，工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可與定點醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，約定在工傷職工入院救治一定時間后再撥付基金，或出院時進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)保扶貧中各地普遍實行的“先治病后付費”的做法值得借鑒。

3.3 區(qū)分傷與病，由醫(yī)院界定

針對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對工傷職工的傷與病界定難問題，建議充分利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，由醫(yī)院組成相應(yīng)的專家團(tuán)隊進(jìn)行集體確認(rèn)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與協(xié)議醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時，可將此作為一項條款納入?yún)f(xié)議中。專家團(tuán)隊形成結(jié)論以書面形式提交經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，作為區(qū)分傷與病、分賬結(jié)算的依據(jù)。

3.4 加快工傷保險信息化建設(shè)

信息化看起來是一個技術(shù)問題，實際上關(guān)乎經(jīng)辦服務(wù)效率和質(zhì)量，關(guān)乎工傷保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。在以現(xiàn)代信息科技為支撐的“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、人工智能廣泛走進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會生活的今天，手工操作顯得極為不合時宜，說明工傷保險信息化建設(shè)的滯后。因此，緊盯信息科技發(fā)展走勢，加強(qiáng)工傷保險信息化建設(shè)勢在必行。完善工傷保險制度，首當(dāng)其沖的一項任務(wù)就是要把工傷保險制度中存在的不完善方面即缺陷、短板，填平、補(bǔ)齊。工傷保險信息化的滯后就是一塊亟待補(bǔ)齊的短板。工傷保險也要像醫(yī)療保險那樣，加快對“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、人工智能的建設(shè)和應(yīng)用，把工傷保險建設(shè)成為具有現(xiàn)代科技支撐的科技保險。