醫(yī)院檔案管理及其信息化建設(shè)的思考

趙永芳

（青海省第三人民醫(yī)院 西寧 810000）

檔案是組織內(nèi)部的核心資料，醫(yī)院檔案管理是醫(yī)院管理的重要工作之一。良好的檔案管理能夠提高檔案的利用價值，更好支持醫(yī)院各部門的工作，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展不可或缺的重要條件。在科學技術(shù)不斷發(fā)展的今天，將現(xiàn)代信息技術(shù)引入醫(yī)院檔案建設(shè)勢在必行。本文結(jié)合青海省第三人民醫(yī)院（以下簡稱青海省三院）檔案管理實踐，提出對策和建議。

1 青海省三院檔案管理概況

1.1 檔案建檔范圍與材料收集

青海省三院建立了醫(yī)院檔案管理制度，對各科室的業(yè)務(wù)材料進行歸檔。建檔范圍包括病案管理、文書檔案、照片檔案、科研課題檔案、基建檔案等。

醫(yī)院檔案建檔范圍確定后，各項業(yè)務(wù)材料收集內(nèi)容也隨之細化。一是病案管理。住院病人應有完整的病案及資料，包括病員入出院、轉(zhuǎn)院或死亡等相關(guān)資料，醫(yī)院病案室負責全院住院病案的搜集、整理、裝訂和保管工作。病案室定期回收病案及各種資料（包括醫(yī)技科室出具的B 超單、檢驗單、放射室的膠片和報告單等）。搜集時要注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理、裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。二是文書檔案。包括醫(yī)院的財、物、人等重要數(shù)據(jù)信息。三是照片檔案。照片檔案真實、形象、直觀地記錄醫(yī)院在醫(yī)療、護理、科研、管理、教學、基礎(chǔ)建設(shè)等方面的信息。四是科研檔案。醫(yī)院科學研究過程中產(chǎn)生的真實記錄醫(yī)院科研活動、科研水平的資料，反映醫(yī)院科研活動的發(fā)展進程。五是基建管理檔案。這類檔案不僅集合了醫(yī)院基建項目中的工程勘察、規(guī)劃、設(shè)計等資料，還包括施工中的文字和圖紙等資料，是反映醫(yī)院基建工程整體面貌的主要參考依據(jù)。

1.2 檔案保存時間和庫房存檔量

根據(jù)檔案管理規(guī)定，對于各類別的醫(yī)保檔案均設(shè)置了保存時間。我國《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第53條作了下限規(guī)定：住院病歷不得少于30年。這一規(guī)定由于有“保存期不得少于”的文字而有很強的靈活性和適應性。醫(yī)院可根據(jù)病歷自身情況和價值的不同，對住院病歷實行分級分類管理，通常可分為永久和長期兩類三級病案。一級病案是稀罕、貴重的病歷資料，主要指領(lǐng)導人和社會知名人物的病歷，醫(yī)療機構(gòu)重大醫(yī)療事故病歷，以及有影響的復雜、疑難和罕見病歷等病案，應當永久(50年以上)保存。二級病案是患者死亡病案、近20年內(nèi)的病案和新上架的病案，應當長期（30—50年）保存，并將到期的病案及時銷毀。三級病案是超過20年的病案和如順產(chǎn)等無糾紛無價值的病案，可以打包打捆堆放，必要時隨時銷毀。

青海省三院嚴格按照國家規(guī)定進行檔案管理，住院病歷保管時間不得少于30年，遺失或損壞均為院方責任；在醫(yī)院建立檔案的門診病歷，醫(yī)院保管時間不得少于15年。自1981年4月建院以來，隨著醫(yī)院診療業(yè)務(wù)快速增加，現(xiàn)存檔案材料的數(shù)量也迅速增加，入庫檔案日益增多。目前，青海省三院庫房保存的病案檔案、文書檔案、照片檔案、科研課題檔案、基建檔案等檔案資料共有24 個檔案文件柜，涉及各方面檔案2 萬余份。

2 推進醫(yī)院檔案管理信息化勢在必行

2.1 總體發(fā)展趨勢的迫切需求

推進醫(yī)院檔案管理信息化是全國醫(yī)院檔案管理總體發(fā)展趨勢的要求?！吨袊t(yī)院信息化發(fā)展研究》（白皮書）顯示：全國絕大部分三級醫(yī)院已經(jīng)建立了醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，已成為醫(yī)院管理業(yè)務(wù)運行中必不可少的基礎(chǔ)性技術(shù)支撐設(shè)施。同時還有資料顯示，各地基層醫(yī)院，例如縣級醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)也在逐步完善。隨著科技發(fā)展，醫(yī)院的信息系統(tǒng)正在向著更高級、更實用的方向發(fā)展，檔案管理部門將更多精力投入到開發(fā)利用檔案價值的工作中。

加快推進檔案管理信息化更是青海省三院的迫切需求。如前所述，青海省三院目前已保存各類檔案多達2 萬件，而且這個數(shù)字呈快速增加趨勢。由于實現(xiàn)了全民醫(yī)保，人民群眾有了“醫(yī)有所?！钡谋Ｕ?，醫(yī)療需求大釋放，日均門診量由2008年的83 人次增加到2018年的165 人次，10年增長到原來的1.98 倍；住院量由2008年的877人次增加到2018年的1940 人次，10年增長到原來的2.21 倍。由此帶來病案檔案數(shù)量的不斷疊加。也是由于實現(xiàn)了全民醫(yī)保，醫(yī)院有了穩(wěn)定的患者來源和收入來源，2018年青海省三院來自醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)保患者醫(yī)療費用達2150 萬元，占醫(yī)院醫(yī)療總收入的50.88%，比1998年增加2050.78 萬元，增長到原來的2166.9%。這為醫(yī)院發(fā)展提供了極為有利的條件，醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、科研活動等也相應增加，由此帶來基建檔案、科研檔案、文書檔案材料的增加。據(jù)初步統(tǒng)計，2013-2018年的6年間，青海省三院的病案檔案、科研檔案、文書檔案、基建檔案分別增加了6393 份、8 份、3344份、150 份，均超過1981年4月建院到2001年的20年間的檔案數(shù)量。目前，醫(yī)院庫房面臨漲庫現(xiàn)象，庫房的防潮防火等功能性問題日益凸顯，而醫(yī)院專業(yè)的檔案管理人員不足10 人。在此背景下，為了保存完整的醫(yī)院檔案，提高檔案的利用價值，青海省三院逐步開展了檔案管理信息化建設(shè)。2013年開發(fā)檔案錄入軟件，目前已將2300 余份各類紙質(zhì)文件檔案實現(xiàn)電子化，一定程度上方便了檔案材料錄入和查詢，但與全面實現(xiàn)檔案管理信息化尚有較大距離。

2.2 應用大數(shù)據(jù)提升醫(yī)院競爭力的迫切需求

我們已經(jīng)進入大數(shù)據(jù)時代，這是新時代的一個重要標志。在大數(shù)據(jù)中，昨天以前的歷史數(shù)據(jù)是不可或缺的。這種歷史數(shù)據(jù)的載體就是相關(guān)檔案。醫(yī)保部門在向各醫(yī)院分配基金時，通常參考醫(yī)院前幾年的診療人次、醫(yī)療費用，與醫(yī)院協(xié)商來確定。一般來說，前幾年診療人次多、醫(yī)療費用多的醫(yī)院，得到的醫(yī)?；鹬Ц兑捕?。這就是數(shù)據(jù)的作用。醫(yī)院若想得到符合自身實際的基金支付，就必須憑數(shù)據(jù)說話，而不是憑哪個院長的聲音大爭來的。由此可見，加強醫(yī)院檔案信息化建設(shè)是新時代應用大數(shù)據(jù)技術(shù)提升醫(yī)院競爭力的需要。隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)的廣泛深入應用，作為大數(shù)據(jù)載體的信息化檔案管理顯得更加重要。

還應看到，信息化時代是講效率的時代?；颊哌M入醫(yī)院最煩惱的就是排隊掛號、取病歷檔案、候診、交費等。檔案管理信息化是實現(xiàn)電子掛號和參?；颊邞硎艿幕踞t(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助待遇“一窗口”結(jié)算模式的科技支撐，可以減少就診程序，簡化醫(yī)院工作流程，實現(xiàn)醫(yī)院高效率服務(wù)，更便于患者病歷信息閱讀和打印，提升患者滿意度。同時，也可以減輕醫(yī)務(wù)人員工作負擔，提升其服務(wù)質(zhì)量和效率。在信息化環(huán)境下，醫(yī)院各個部門之間可以更好實現(xiàn)資源共享，減少部門之間的阻隔，有效避免相同信息的重復錄入，提升醫(yī)院整體協(xié)調(diào)性。醫(yī)院檔案將患者住院以及診斷的具體情況進行詳細記錄，并且在信息化管理平臺上為患者建立完整詳實的信息檔案，便于醫(yī)生在復雜的醫(yī)務(wù)工作中進行重要問題的提醒，更便于專家在對患者進行診療和方案選擇時能夠直觀地觀察數(shù)據(jù)，護理人員也能根據(jù)這些信息為患者提供更到位的護理服務(wù)，從而提高醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。檔案的信息化建設(shè)還可減少檔案傳遞過程中人力、物力、財力的耗費，節(jié)約時間。

3 面臨的問題與對策建議

3.1 面臨的問題

總體看，醫(yī)院檔案管理信息化還存在著認識不到位、專業(yè)能力不足、體系尚不完善等差距。如前所述，檔案是組織內(nèi)部的核心資料，應該把醫(yī)院的檔案管理信息化建設(shè)擺到醫(yī)院發(fā)展的核心位置來抓，但實際上并未做到，存在著不舍得為檔案管理信息化建設(shè)投入的問題，紙質(zhì)檔案依然是目前檔案收集和存儲的重要方式，這就是認識不到位的表現(xiàn)所在；醫(yī)院檔案管理需要有較高的檔案管理專業(yè)技術(shù)能力、認真負責的工作態(tài)度和很強的服務(wù)意識，但目前不但缺乏檔案管理、信息技術(shù)等方面的專業(yè)人員，而且人手也偏少，存在著能力不足問題；醫(yī)院檔案信息化管理體系，一般認為只包括計劃管理、組織管理、質(zhì)量管理、物資管理等保障體系，缺少監(jiān)督管理機制，容易發(fā)生某些信息記錄不準確、照片和實物檔案管理不當?shù)葐栴}，這就是體系不完善的表現(xiàn)。此外，醫(yī)院檔案信息化建設(shè)的目的在于資源共享，減少重復工作，提升效率，但由于設(shè)計不合理，存在著重復建檔、程序繁瑣的狀況，浪費了醫(yī)院的人力、物力、財力等資源。

3.2 對策建議

3.2.1 抓住機遇推進醫(yī)院檔案信息化建設(shè)與管理。2016年6月，青海省統(tǒng)籌建設(shè)全省精神衛(wèi)生信息系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)與居民電子健康檔案、電子病歷和全員人口數(shù)據(jù)庫對接。全省逐級建立衛(wèi)生、公安、民政、司法、人社、醫(yī)保等部門和綜治、殘聯(lián)等組織齊抓共管的嚴重精神障礙患者信息檔案共享機制。青海省三院承擔精神衛(wèi)生技術(shù)管理的任務(wù)，并負責嚴重精神障礙患者信息審核、分析等工作，定期形成報告，為相關(guān)部門決策提供依據(jù)。醫(yī)院應抓住這一機遇，遵循規(guī)范化、標準化、系統(tǒng)化原則，著眼現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)要求，繼續(xù)推進符合醫(yī)院發(fā)展要求的檔案管理信息化建設(shè)，規(guī)范檔案查閱權(quán)限，保障檔案信息的完整性、安全性和有效性。

3.2.2 定期進行檔案管理信息系統(tǒng)維護。醫(yī)院檔案管理信息系統(tǒng)需要定期進行維護。為此，醫(yī)院需制定符合檔案管理要求的規(guī)章制度，如信息系統(tǒng)的硬件管理制度、軟件管理制度、工作人員安全操作規(guī)程、監(jiān)督機制等，以保障系統(tǒng)的正常運行，保障檔案管理工作人員能夠在安全的范圍內(nèi)進行有效管理，做到檔案的檢索便捷高效，更好服務(wù)醫(yī)院需要。同時，對于醫(yī)院新產(chǎn)生的有價值信息，應及時納入系統(tǒng)管理，以防止遺漏。

3.2.3 加強醫(yī)院檔案人員的專業(yè)化建設(shè)。青海省三院在建立醫(yī)院檔案數(shù)據(jù)庫的時候，聘請專業(yè)人員對檔案數(shù)據(jù)庫進行加固保護，以免檔案信息遭受破壞或盜取。檔案管理工作人員從中也學到了相關(guān)的知識。筆者建議醫(yī)院加強檔案管理人員的專業(yè)化建設(shè)，一是希望組織形式多樣的在職培訓，不斷提升現(xiàn)有檔案管理工作人員信息化知識水平和專業(yè)技能，通過邊干邊學，走崗位成才之路；二是在人才引進時注重選拔具有檔案管理信息化專業(yè)技能的人才，希望醫(yī)院像引進醫(yī)師人才那樣重視檔案管理專業(yè)人才的招聘。