臨沂市建立醫(yī)保藥店行業(yè)自律機制的實踐探索

張洪嶺

（山東省臨沂市醫(yī)療保障局 臨沂 276000）

山東省臨沂市醫(yī)療保障局在對醫(yī)保定點藥店的管理中，創(chuàng)新治理機制，在強化部門監(jiān)管的同時，推動成立醫(yī)保藥店協(xié)會，發(fā)揮行業(yè)組織自律自治作用，形成行業(yè)自律自治、規(guī)范服務的長效機制，維護醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T利益。

1 背景

自建立基本醫(yī)療保險制度以來，臨沂市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構堅持“公開公平、優(yōu)化服務”的原則，按照規(guī)程陸續(xù)確定了1700 余家醫(yī)保定點零售藥店，在極大方便參保人員就醫(yī)購藥的同時，也促進了藥品零售行業(yè)的發(fā)展。但是，一些定點零售藥店誘導參保人員用醫(yī)?；鹳徺I生活用品等違規(guī)違約現(xiàn)象時有發(fā)生，加上定點藥店點多面廣與醫(yī)保經(jīng)辦機構人手少的矛盾長期存在，醫(yī)保部門對定點藥店的監(jiān)管一直是個難點和痛點，既損害醫(yī)?；鸢踩\行，也不利于藥品零售行業(yè)的健康發(fā)展。

臨沂市醫(yī)療保障局自2019年1月成立后，堅持把維護基金安全作為醫(yī)保工作的首要任務，持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項整治行動。到目前，共檢查醫(yī)保定點醫(yī)藥機構7582 家，實現(xiàn)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構檢查全覆蓋。通過檢查，分別對201 家定點醫(yī)藥機構作出暫停醫(yī)保服務協(xié)議、對67 家定點醫(yī)藥機構作出解除醫(yī)保服務協(xié)議的處理，初步形成了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

臨沂市醫(yī)療保障局認為，組織專項檢查盡管很有效，但這種檢查是“我查你”，定點藥店多為被動應對。如果讓藥店“自己查自己”“自己約束自己”，在全行業(yè)形成自律自治機制，其效果肯定會更好。于是，臨沂市醫(yī)療保障局確立了一個思路：在強化部門監(jiān)管和經(jīng)辦機構協(xié)議管理的同時，推進治理模式從單向管理轉向雙向互動，從單純部門監(jiān)管向更加注重社會協(xié)同治理轉變。決定探索建立臨沂市醫(yī)保藥店協(xié)會，通過發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的作用，形成自律自治、規(guī)范服務的長效機制，增強醫(yī)保定點藥店自我管理的內(nèi)生動力。在有關部門的積極引導下，全市定點藥店于今年4月成立了全省首個醫(yī)保定點藥店行業(yè)協(xié)會——臨沂市醫(yī)保藥店協(xié)會。

2 主要做法

2.1 著眼于形成共建共治共享機制的共識

醫(yī)保藥店協(xié)會是個新事物，做好引導工作、形成共識是必走的一步。臨沂市醫(yī)療保障局主動與國大、仁德等市內(nèi)幾家主要零售連鎖企業(yè)溝通協(xié)調(diào)，以成立行業(yè)協(xié)會、促進企業(yè)健康發(fā)展為切入點，引導藥品零售企業(yè)著力形成三點共識，即“三個認清”。一是引導藥品零售企業(yè)認清發(fā)展之源在哪里。社會醫(yī)療保障制度改革前，全市的零售藥店只有20 余家，如今增加了近100 倍，醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展已經(jīng)成為藥品零售企業(yè)的發(fā)展之源，二者已經(jīng)形成一榮俱榮、一損俱損的關系。維護醫(yī)保基金安全、促進醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，也是醫(yī)保定點藥店實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的需要。二是引導藥品零售企業(yè)認清立身之本是什么。在市場競爭環(huán)境下，守法經(jīng)營、規(guī)范服務是藥品零售企業(yè)立于不敗之地的立身之本，坑蒙拐騙只能是自毀形象、自斷發(fā)展之路。三是引導藥品零售企業(yè)認清治理目標怎么建。共建共治才能共贏，建立社會共治機制、維護醫(yī)?；鸢踩\行，是推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的要求，也是藥品零售企業(yè)應盡的社會責任。

在形成共識的基礎上，經(jīng)過精心籌備，報市社會團體登記管理機關登記批準，臨沂市醫(yī)保藥店協(xié)會于2019年4月13日成立，共有50 家藥店連鎖公司成為會員單位，覆蓋全市90%的連鎖藥店。

2.2 著眼于建立符合行業(yè)特點的自律自治機制

建立自律自治機制是協(xié)會的抓手，是規(guī)范會員單位醫(yī)藥服務行為的依據(jù)。為此，臨沂市醫(yī)療保障局指導協(xié)會把建立自律自治機制作為主要任務來抓。一是指導協(xié)會制定自律公約（下稱《公約》）和自律懲戒辦法（下稱《辦法》）。《公約》共有8 項22 條約定，從職業(yè)道德、行業(yè)誠信、自律守法、用藥安全、社會責任等方面提出倡導和約定條款，促進會員單位自我約束、規(guī)范經(jīng)營?！掇k法》共有4 項14 條，對于違反公約的行為，協(xié)會將依據(jù)公約賦予的職能，視情節(jié)輕重，分別采取警示約談、強制培訓、業(yè)內(nèi)通報、暫停會員權利、取消會員資格等懲戒措施，促其及時整改；情節(jié)嚴重的，向醫(yī)保部門提出解除協(xié)議的建議。二是建立自查機制。協(xié)會章程規(guī)定，每年根據(jù)醫(yī)保部門要求和行業(yè)實際情況，開展定期檢查、不定期抽查和“舉報必查”活動。三是建立政企溝通機制。醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構與協(xié)會保持密切溝通，在起草《臨沂市醫(yī)療保障定點零售藥店協(xié)議》過程中，充分征求協(xié)會意見，及時采納合理化建議。發(fā)揮協(xié)會組織會員單位參加省藥品集中采購網(wǎng)和藥促會采購聯(lián)盟的作用，2019年將實現(xiàn)集采藥品100 余種，醫(yī)保藥品集采量占比將提升至原使用量的60%。

2.3 著眼于加強協(xié)會的制度化規(guī)范化建設

臨沂市醫(yī)療保障局從協(xié)會長期健康運行出發(fā)，以實現(xiàn)制度化、規(guī)范化為目標，制定出臺了《臨沂市醫(yī)療保障局關于發(fā)揮行業(yè)協(xié)會自律自治機制加強醫(yī)保定點零售藥店協(xié)議管理的意見》，引導協(xié)會發(fā)揮好五個方面作用。一是增強協(xié)會的社會信譽建設。發(fā)揮協(xié)會成員單位在守法經(jīng)營、誠信服務等方面的行業(yè)龍頭作用，讓社會和本行業(yè)看到“加入與不加入?yún)f(xié)會，藥店的經(jīng)濟社會效益不一樣”。通過不斷增強協(xié)會的凝聚力，盡早實現(xiàn)全市醫(yī)保定點藥店全部加入?yún)f(xié)會。二是發(fā)揮協(xié)會的橋梁和紐帶作用。利用協(xié)會熟悉本行業(yè)情況的優(yōu)勢，鼓勵其當好醫(yī)保治理的“參謀”和“助手”，積極反映行業(yè)問題和訴求，并針對出現(xiàn)的新情況、新問題及時提出對策建議，為制定醫(yī)保政策、完善協(xié)議管理提供詳實可靠的依據(jù)。三是引導協(xié)會參與定點零售藥店協(xié)議管理。利用協(xié)會在人力資源、行業(yè)管理等方面的優(yōu)勢，遴選經(jīng)驗豐富的管理人員、執(zhí)業(yè)藥師建立專家?guī)欤浜厢t(yī)保經(jīng)辦機構參與零售藥店申請醫(yī)保定點評估、履行協(xié)議評價和日常檢查巡查。四是發(fā)揮協(xié)會成員單位履行《臨沂市醫(yī)保定點零售藥店服務協(xié)議》示范作用。對于會員單位在醫(yī)保政策法規(guī)教育培訓、履行醫(yī)保服務協(xié)議、開展自查自糾等方面取得的成績和經(jīng)驗，醫(yī)保行政和經(jīng)辦機構及時給予肯定和宣傳，帶動全行業(yè)認真履行協(xié)議條款。五是發(fā)揮協(xié)會醫(yī)保法規(guī)政策宣傳陣地作用。針對會員單位點多面廣的特點，引導協(xié)會組織會員單位主動開展常態(tài)化醫(yī)保政策法規(guī)宣傳活動，加強從業(yè)人員執(zhí)業(yè)教育培訓，增強全行業(yè)依法依規(guī)依協(xié)議經(jīng)營意識。

3 初步效果

3.1 規(guī)范服務意識明顯增強

據(jù)了解，加入?yún)f(xié)會的50 家連鎖公司都制訂或修訂完善了原有的內(nèi)部規(guī)章制度，上報協(xié)會和醫(yī)保部門，并上墻公布，方便社會監(jiān)督。修訂后的規(guī)章制度，普遍增加了“嚴禁誘導參保人員用社保卡購買化妝品、生活用品”之類的規(guī)定，有的藥店還立下“誘導一次，罰款十倍”的承諾。據(jù)初步調(diào)查，會員單位醫(yī)保政策法規(guī)教育培訓實現(xiàn)常態(tài)化，履行《醫(yī)保定點零售藥店服務協(xié)議》自覺性得到進一步增強，自查自糾工作機制更加健全，聚斂盜刷社?？?、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等欺詐騙保行為得到有效遏制，全行業(yè)遵守協(xié)議規(guī)定、履行協(xié)議約定的局面基本形成。藥店信息系統(tǒng)建設更加完善，核查藥品進銷存系統(tǒng)、遠程視頻監(jiān)控等信息化監(jiān)控手段全面應用。以協(xié)會會員集中的蘭山區(qū)為例：2019年第二季度因違規(guī)違約擺放銷售生活用品等被約談整改的定點藥店有112 家，暫停結算10 家；第三季度只有6 家被暫停結算，違規(guī)違約擺放銷售等問題得到有效遏制。5-8月，加入?yún)f(xié)會的定點藥店沒有發(fā)現(xiàn)誘導參保人員使用社保卡購買生活用品、化妝品等違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

3.2 醫(yī)保監(jiān)管正能量明顯增強

協(xié)會成立后，各成員單位積極參與醫(yī)保政策宣傳和監(jiān)督管理，正能量明顯增強。根據(jù)醫(yī)保部門打擊欺詐騙保專項治理工作的要求，協(xié)會積極組織理事和秘書處對成員單位履行醫(yī)保協(xié)議情況進行了兩次內(nèi)部自查，實地檢查協(xié)會成員單位12 家，覆蓋300余家藥店；開展打擊欺詐騙保宣傳活動，組織400 余人次深入社區(qū)發(fā)放宣傳資料1 萬余份，促進了政府監(jiān)督管理與協(xié)會自治自律的有機結合。

3.3 贏得積極的社會反響

醫(yī)保藥店協(xié)會的成立，特別是協(xié)會成立后在守法經(jīng)營、規(guī)范服務方面發(fā)生的新變化，贏得社會的充分肯定。有位參保人員說，“過去有的藥店讓用社?？ㄙI化妝品，藥店的人還說符合規(guī)定，不少人信以為真。這幾個月來我常去藥店買藥，沒人再勸我們買化妝品了”。

4 啟示與思考

臨沂市醫(yī)療保障局在全省率先探索成立醫(yī)保藥店協(xié)會，從行業(yè)自律、運作機制、制度保障等方面，走出一條創(chuàng)新之路，為加強醫(yī)保管理提供了有益的借鑒。

4.1 社會治理是加強醫(yī)保監(jiān)管的根本出路

醫(yī)保監(jiān)管人手少與任務重的矛盾一直存在。破解這個矛盾，既要增設必要的機構，增加必要的人員，也要創(chuàng)新思路和辦法，這個辦法當屬社會治理。黨的十九大提出要建立共建共治共享的社會治理格局，就是要求我們與定點醫(yī)療機構、定點醫(yī)藥機構實行共建共治共享。臨沂市建立醫(yī)保藥店協(xié)會的初步實踐表明，把醫(yī)保監(jiān)管的對象變?yōu)獒t(yī)保監(jiān)管的伙伴和動力，監(jiān)管工作才能形成強大的正能量，醫(yī)保部門維護基金安全、保護參保人利益的初心才能如愿實現(xiàn)。

4.2 充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎性和引導性作用

2018年實施的機構改革方案，賦予國家醫(yī)療保障局的職能之一是“統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥‘三醫(yī)聯(lián)動’改革，更好保障病有所醫(yī)”。換句話說，就是醫(yī)保要在推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革中發(fā)揮基礎性和引導性作用。臨沂市醫(yī)保藥店協(xié)會的成立就是醫(yī)保發(fā)揮引導性作用的產(chǎn)物。雖然醫(yī)保定點藥店發(fā)展中存有一些問題，但這并不意味著醫(yī)保定點藥店不能成為加強醫(yī)保管理的伙伴和動力。關鍵在于醫(yī)保需發(fā)揮基礎性和引導性作用，從“三醫(yī)聯(lián)動”和社會治理的視角，把定點藥店視為醫(yī)保制度建設的伙伴和動力，主動做好引導工作，定點藥店完全能夠成為醫(yī)保發(fā)展的同路人。

4.3 開好局，起好步，著眼于可持續(xù)

臨沂市醫(yī)保藥店協(xié)會成立剛剛半年，目前尚有10%的定點藥店還沒有覆蓋進來，在制度的完善、機制的創(chuàng)新、運行的方式等方面還有大量工作要做。作為指導部門，仍需本著求實的態(tài)度、有效的目標、創(chuàng)新的精神，繼續(xù)做好制度完善、機制創(chuàng)新等方面的工作，為醫(yī)保治理現(xiàn)代化不懈努力。