建立三大機(jī)制理順醫(yī)保社會(huì)治理格局

□文/ 丁元竹

社會(huì)治理是指政府、社會(huì)和企業(yè)在一定共同價(jià)值基礎(chǔ)上，根據(jù)規(guī)章制度處理社會(huì)事務(wù)、解決社會(huì)問題、化解社會(huì)矛盾和應(yīng)對(duì)社會(huì)沖突。醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)治理則是指參與醫(yī)療保險(xiǎn)的利益相關(guān)者秉承法治、自治和德治原則，通過共同參與醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、征繳、管理、使用和監(jiān)督等全過程治理活動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)在政策制定以及保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、管理和使用過程中，通常會(huì)涉及到幾方面利益相關(guān)者，包括政府及其管理部門、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、繳費(fèi)企業(yè)、繳費(fèi)個(gè)人、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者，等等。這些利益相關(guān)者之間的關(guān)系協(xié)調(diào)就是醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)治理過程。

進(jìn)一步說，醫(yī)療保險(xiǎn)是一種社會(huì)關(guān)系模式，它是由上述利益相關(guān)者組成的一個(gè)社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)和社會(huì)關(guān)系模式。

在這個(gè)網(wǎng)絡(luò)中，醫(yī)生是重要的參與者，在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療會(huì)在考慮病人需要的同時(shí)，照顧自身的和醫(yī)院的利益；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也不可避免地會(huì)從自身利益出發(fā)來考慮如何使用保險(xiǎn)；患者也會(huì)從自己的治療角度來考慮如何充分利用保險(xiǎn)?；颊?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)這些最主要的利益相關(guān)者，都免不了會(huì)從自己利益最大化的方向來考慮使用醫(yī)療保險(xiǎn)，并很有可能發(fā)生“公地悲劇”。

實(shí)際上，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用既是一個(gè)博弈過程，也是一個(gè)如何使用公共資源的過程。這其中體現(xiàn)了個(gè)人利益和公共利益之間的關(guān)系，以及如何確保這些資源能夠得到更有效的利用。從這個(gè)意義上看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和使用也是一個(gè)利益關(guān)系的協(xié)調(diào)過程。

若想?yún)f(xié)調(diào)好各利益相關(guān)者在醫(yī)療保險(xiǎn)中的社會(huì)治理，我們需要建立三個(gè)機(jī)制：一是法律機(jī)制（或稱利益約束機(jī)制），要讓所有的利益相關(guān)者都在法律的框架內(nèi)繳納和使用醫(yī)療保險(xiǎn)，并確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全。二是責(zé)任機(jī)制，每個(gè)利益主體和利益相關(guān)者都要承擔(dān)起自己對(duì)社會(huì)的責(zé)任，以社會(huì)責(zé)任為準(zhǔn)則，約束自己的行為。三是關(guān)系機(jī)制，在前述利益約束機(jī)制和責(zé)任機(jī)制下，各個(gè)利益主體之間的關(guān)系需得到進(jìn)一步理順，當(dāng)醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步和諧，醫(yī)院和保險(xiǎn)公司的關(guān)系、保險(xiǎn)公司和病人的關(guān)系都得到進(jìn)一步理順，形成一個(gè)合理的社會(huì)紐帶，醫(yī)療保險(xiǎn)共建共治共享的社會(huì)治理格局就會(huì)形成。

醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)治理的核心是人，關(guān)鍵在于做好對(duì)人的管理。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)治理要發(fā)揮社會(huì)各方面作用，激發(fā)所有利益相關(guān)者的社會(huì)活力，努力做到“群眾的事同群眾多商量，大家的事人人參與”。社會(huì)治理就是要去維護(hù)基本秩序，激發(fā)各方活力，動(dòng)員政府及其管理部門、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、繳費(fèi)企業(yè)、繳費(fèi)個(gè)人、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人都去參與醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳、管理和使用過程，解決問題，化解矛盾。在這個(gè)意義上，醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)治理與醫(yī)療保險(xiǎn)是可以打通的，在深層次實(shí)現(xiàn)融合，并在日常生活中推動(dòng)人民生活的改善。

從醫(yī)療保險(xiǎn)基金治理的社會(huì)過程來說，就是要按照習(xí)近平總書記對(duì)社會(huì)治理的要求，堅(jiān)持系統(tǒng)治理、依法治理、源頭治理、綜合施策的原則，從各個(gè)環(huán)節(jié)、各種關(guān)系處理好存在的問題。