構(gòu)建青島特色醫(yī)療保障體系
——青島市醫(yī)療保障局黨組書記、局長劉衛(wèi)國訪談錄

文/本刊采訪組

“以新思想為指導(dǎo)，上情與市情緊密結(jié)合，構(gòu)建青島特色醫(yī)療保障體系?！闭勂疳t(yī)保局組建后醫(yī)療保障制度的改革發(fā)展思路，青島市醫(yī)療保障局黨組書記、局長劉衛(wèi)國用這句話作了概括。他還進(jìn)一步解釋說，以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，把國家、省、市的決策部署與市情結(jié)合起來，堅持守正創(chuàng)新，構(gòu)建青島特色醫(yī)療保障體系，是青島市醫(yī)保局黨組作出的選擇。

簡短的話語中體現(xiàn)了政治站位、大局意識、目標(biāo)定位和路徑選擇。

青島醫(yī)保的目標(biāo)定位

劉衛(wèi)國介紹說，青島市醫(yī)保局黨組在深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想的基礎(chǔ)上，根據(jù)國家、省、市的決策部署，提出新時代青島醫(yī)保的目標(biāo)定位是“國際視野、全國一流、全省領(lǐng)先、青島特色”。這是立足青島實(shí)際確定的目標(biāo)定位。其中，“國際視野”是青島市委提出的建設(shè)開放、現(xiàn)代、活力、時尚的國際大都市目標(biāo)要求，醫(yī)療保障應(yīng)充分借鑒世界典型國家（地區(qū)）不同醫(yī)保模式及改革經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)作出積極貢獻(xiàn)?！叭珖涣鳌⑷☆I(lǐng)先”是市委提出的對標(biāo)深圳等先進(jìn)城市的要求，是基于青島醫(yī)保多年來實(shí)現(xiàn)多項(xiàng)改革全國率先的考量，也是老醫(yī)保人創(chuàng)新進(jìn)取、不懈奮斗的結(jié)果。新組建的醫(yī)保系統(tǒng)只能前進(jìn)，創(chuàng)造新佳績，不能滿足現(xiàn)狀。之所以把“青島特色”作為目標(biāo)定位的落腳點(diǎn)，是因?yàn)樗c黨的十九大提出的我國醫(yī)療保障體系建設(shè)的“中國特色”完全契合，符合國家目標(biāo)的要求；還因?yàn)椤扒鄭u特色”這個目標(biāo)定位符合立足市情、從實(shí)際出發(fā)這一發(fā)展的內(nèi)在邏輯，是基于青島醫(yī)保20年改革創(chuàng)新實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。劉衛(wèi)國用堅定的語氣說：“立足市情既是過去20年，也應(yīng)該是新時代醫(yī)療保障制度改革發(fā)展的出發(fā)點(diǎn)。在立足市情的基礎(chǔ)上，我們還提出立足實(shí)踐、立足創(chuàng)新。其中，立足市情是基礎(chǔ)，立足實(shí)踐是路徑，立足創(chuàng)新是動力?！齻€立足’有著不可分割的內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián)性，共同推動青島特色醫(yī)療保障體系的高質(zhì)量發(fā)展?！?/p>

青島醫(yī)保20年實(shí)踐路徑

經(jīng)過20年的不懈探索，到2018年，青島建成“基本醫(yī)保+大病保險+補(bǔ)充醫(yī)保+醫(yī)療救助”的多層次醫(yī)療保障體系和長期護(hù)理保險制度，織就了一張?；?、兜底線、促公平的民生保障網(wǎng)。2018年，青島市醫(yī)療和生育保險收入260 余億元，支出210 余億元，全市醫(yī)保參保人數(shù)超過860 萬人，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)療保障待遇穩(wěn)定在較高水平?！斑@一成就的取得，是在黨和政府的決策部署指引下，一以貫之地堅持立足市情、立足實(shí)踐、立足創(chuàng)新的結(jié)果。‘三個立足’是打造青島特色醫(yī)保并實(shí)現(xiàn)多項(xiàng)‘率先’的可靠之道。”這是劉衛(wèi)國總結(jié)20年醫(yī)保改革實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)得出的結(jié)論和體會，他還用大量實(shí)例做了說明，因篇幅所限，這里僅簡述兩例。

實(shí)例一：2005年青島率先推動的醫(yī)保和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有機(jī)結(jié)合，就源于“三個立足”。當(dāng)時的市情是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展乏力，公立機(jī)構(gòu)缺乏積極性，民營機(jī)構(gòu)缺乏公平的市場競爭環(huán)境。為了給社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注入活力，青島醫(yī)保創(chuàng)新思路和辦法，對公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與民營社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁地實(shí)施“三步走”舉措。第一步，醫(yī)保門診大病進(jìn)社區(qū)；第二步，醫(yī)保家庭病床和老年醫(yī)療護(hù)理進(jìn)社區(qū)；第三步，依托社區(qū)建立門診統(tǒng)籌。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稱這種做法為“雪中送炭”，送來了不少的項(xiàng)目，奠定了長效發(fā)展的基礎(chǔ)。目前，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是民營機(jī)構(gòu)有了長足發(fā)展，醫(yī)保也有了穩(wěn)定的業(yè)務(wù)平臺。

接著，青島醫(yī)保又實(shí)施了“新三步走”。第一步，用傾斜政策支持社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診；第二步，將門診統(tǒng)籌由成年居民擴(kuò)大到各類居民和職工；第三步，讓社區(qū)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)介入長期護(hù)理保險服務(wù)。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又稱這種做法為“錦上添花”。

當(dāng)不少地方至今仍在為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭冷落的局面難以改變而一籌莫展時，青島通過兩個“三步走”舉措的創(chuàng)新，形成了以民營社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的超千家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，率先建成社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度。到2018年底，全市開展醫(yī)保統(tǒng)籌結(jié)算業(yè)務(wù)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有1187 家。其中，民營社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)997 家，占84%；公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)190 家，占16%。2018年度，全市門診統(tǒng)籌、門診大病兩個項(xiàng)目在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算2203 萬人次以上，醫(yī)療總費(fèi)用26.2 億，統(tǒng)籌基金撥付18.8 億，其中社區(qū)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)14 億，占75%。全市860 多萬參保人員中，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約家庭醫(yī)生和門診統(tǒng)籌的達(dá)560 萬人，總簽約率65%以上，有82%的退休人員和居民醫(yī)保成年人簽約家庭醫(yī)生?；踞t(yī)療服務(wù)的可及性大大提升，全市參保人員獲得感同步增加。

實(shí)例二：2012年7月青島首創(chuàng)的長期醫(yī)療護(hù)理保險試點(diǎn)，亦源于“三個立足”。從市情看，早在1987年，青島就進(jìn)入了人口老齡化社會，到2011年底，全市60 周歲以上老年人口達(dá)132.7 萬，占總?cè)丝诘?7.3%。其中，需要照護(hù)的失能和半失能者達(dá)25 萬余人。現(xiàn)行醫(yī)保政策和制度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了社會需求，許多失能失智的職工醫(yī)保參保人員因生活不能自理，子女又因工作難以照顧，便長期住在醫(yī)院，給醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行帶來沉重壓力。建立長期護(hù)理保險制度勢在必行。

雖然當(dāng)時大陸無先例，但老百姓有需求、市委市政府支持、醫(yī)保人勇于探索，這些因素促成了青島長期護(hù)理保險試點(diǎn)率先自發(fā)啟動實(shí)施。2017年青島又率先將失智老人納入保障范圍，2018年率先實(shí)施了具有創(chuàng)新意義的整合式新型護(hù)理保險制度，獲得了中國地方政府最佳創(chuàng)新實(shí)踐獎。

經(jīng)過多年的發(fā)展，青島已建立起以解決職工長期醫(yī)療護(hù)理和生活照料問題、解決居民長期醫(yī)療護(hù)理問題為切入點(diǎn)，以失能失智人員照護(hù)需求為導(dǎo)向，以整合式照護(hù)服務(wù)為主線，構(gòu)建起保障內(nèi)容多層次、籌資渠道多元化、服務(wù)提供精細(xì)化、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、經(jīng)辦全程信息化的整合式新型護(hù)理保險制度。

目前青島長護(hù)險已實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋，惠及全市860 多萬城鄉(xiāng)參保人；累計已有6 萬多名重度失能失智人員享受待遇，共支付長護(hù)險資金16 億元，成為增加人民群眾幸福感的一項(xiàng)重要制度安排。

劉衛(wèi)國堅定地表示，“三個立足”改革之道，因其因地制宜，更容易得到方方面面的認(rèn)可和支持，并收到預(yù)期效果。守正創(chuàng)新，就是要在篤守“三個立足”這一正道上永不懈怠，勇于創(chuàng)新，打造青島特色醫(yī)保。

新時代青島醫(yī)保發(fā)展之道

談到醫(yī)保局組建后的改革發(fā)展思路，劉衛(wèi)國介紹說，青島市醫(yī)保局黨組提出“瞄準(zhǔn)總目標(biāo)、找準(zhǔn)新定位，統(tǒng)籌推進(jìn)機(jī)制再創(chuàng)新、改革再深化、事業(yè)再發(fā)展”的思路。之所以強(qiáng)調(diào)這三個“再”，旨在讓全市醫(yī)保系統(tǒng)明確堅守與創(chuàng)新的關(guān)系，增強(qiáng)守正創(chuàng)新的理念，充分發(fā)揮新時代醫(yī)療保障在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用、醫(yī)療資源配置的引導(dǎo)作用、醫(yī)療事業(yè)和健康產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的促進(jìn)作用、人民群眾醫(yī)療健康的保障支撐作用。新醫(yī)保局組建后，務(wù)必再接再厲，一以貫之地堅守20年醫(yī)保改革發(fā)展中“三個立足”的成功之道，堅守社會醫(yī)療保險的基本原理、基本方針、基本制度。歸根結(jié)底，旨在堅守黨的十九大提出的按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系這個總目標(biāo)總要求?？梢哉f，黨的十九大提出的這個總目標(biāo)和總要求理解透了，堅持好了，才算守正，篤守這個正道就是開創(chuàng)新局、才能開創(chuàng)新局。這是新時代醫(yī)療保障守正創(chuàng)新的核心要義所在。

接著，劉衛(wèi)國介紹了新醫(yī)保局組建后堅持守正創(chuàng)新的具體做法。青島市醫(yī)保局黨組根據(jù)國家醫(yī)療保障制度頂層設(shè)計的總體要求和部署，結(jié)合本市醫(yī)保實(shí)際，提出2019年的總體思路和目標(biāo)任務(wù)是“緊扣建立完善青島特色多層次醫(yī)療保障體系”這條主線，瞄準(zhǔn)建設(shè)惠民醫(yī)保、智慧醫(yī)保、誠信醫(yī)?！叭竽繕?biāo)”，開展打擊欺詐騙保、深化支付方式改革、加快信息平臺建設(shè)等七大攻堅戰(zhàn)，實(shí)施典型示范引領(lǐng)、干部素質(zhì)能力提升、反“圍獵”正風(fēng)肅紀(jì)等三大支撐保障工程，簡稱“1373”改革創(chuàng)新攻堅任務(wù)。為了便于操作落實(shí)，解決怎樣守正創(chuàng)新的問題，青島市醫(yī)保局對上述目標(biāo)任務(wù)提出了具體化和數(shù)字化的要求。

例如，要求全市醫(yī)保系統(tǒng)“主動對標(biāo)先進(jìn)，努力趕超先進(jìn)”。根據(jù)青島市委統(tǒng)一要求，提出對標(biāo)深圳醫(yī)保，虛心向深圳等先進(jìn)城市學(xué)習(xí)，并努力趕超；針對深化支付方式改革攻堅戰(zhàn)，深入推進(jìn)DRG 國家試點(diǎn)，推行按區(qū)域人頭包干付費(fèi)，實(shí)行多元復(fù)合式支付方式，促進(jìn)分級診療體系建設(shè)；針對智慧醫(yī)保目標(biāo)，高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)醫(yī)保信息系統(tǒng)，大力推行“全程網(wǎng)辦、全市通辦、就近辦、秒辦”，要求今年實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對外服務(wù)事項(xiàng)確保100%“一次性辦好”，零跑腿率達(dá)到95%，到2020年基本建成“青島特色”醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系；針對打好居民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展攻堅戰(zhàn)目標(biāo)，將嚴(yán)守?；镜亩ㄎ弧⒑侠泶_定居民醫(yī)?；I資水平和待遇水平作為著力點(diǎn)，并將財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)定在2:1 左右作為量化目標(biāo)；針對打擊欺詐騙保攻堅戰(zhàn)，做好創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式國家試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查、舉報線索復(fù)查、智能監(jiān)控三個“全覆蓋”目標(biāo)；針對打好醫(yī)藥價格和招采攻堅戰(zhàn)，建立全市公立醫(yī)院藥械采購聯(lián)合體和周邊五市招采聯(lián)盟，取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，擠水分、調(diào)結(jié)構(gòu)；實(shí)施反“圍獵”正風(fēng)肅紀(jì)工程，將政策制定、待遇支付、醫(yī)藥采購、協(xié)議定點(diǎn)、窗口服務(wù)、基金監(jiān)管等列為六大廉政風(fēng)險點(diǎn)，加強(qiáng)重點(diǎn)管控，加快完善相關(guān)制度體系和防控措施，扎緊制度籠子，履行好全面從嚴(yán)管黨治黨責(zé)任和黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任；以深入開展“不忘初心、牢記使命”主題教育為契機(jī)，全力打造市場化、法治化、專業(yè)化、開放型醫(yī)保干部隊(duì)伍，建設(shè)新時代醫(yī)保鐵軍；努力創(chuàng)造新業(yè)績、培育新亮點(diǎn)，爭取在長期護(hù)理保險等方面持續(xù)走在前列，積極提供地方實(shí)踐樣板。

劉衛(wèi)國認(rèn)為，守正創(chuàng)新是穩(wěn)中求進(jìn)總基調(diào)的要求，是醫(yī)保改革發(fā)展的內(nèi)在邏輯。既要弄明白守正守什么、創(chuàng)新創(chuàng)什么這個前提問題，也需要搞清楚怎么守和怎么創(chuàng)的問題。作為市級統(tǒng)籌城市，提出量化的、具體的目標(biāo)任務(wù)，正是解決守正創(chuàng)新的路徑，也是實(shí)施醫(yī)保精準(zhǔn)治理的要求。

近年來，青島市大力扶持民營照護(hù)機(jī)構(gòu)發(fā)展，讓社會力量成為長期照護(hù)服務(wù)體系的主體。該市堅持公立、民營一視同仁，建立市場化競爭機(jī)制，通過政策扶持，鼓勵引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)長護(hù)保險業(yè)務(wù)。穩(wěn)定持續(xù)的資金注入，撬動了社會資源向養(yǎng)老照護(hù)領(lǐng)域配置。通過鼓勵民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為在院參保人提供專業(yè)化護(hù)理服務(wù)，鼓勵社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展上門居家照護(hù)，促進(jìn)社區(qū)民營照護(hù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。目前，民營機(jī)構(gòu)承擔(dān)業(yè)務(wù)量占98%以上，成為照護(hù)服務(wù)的主力。這是青島長護(hù)保險形成良性發(fā)展和保持競爭活力的關(guān)鍵。

青島市7年的數(shù)據(jù)顯示，需要照護(hù)的老人帶病率98%以上。為此，青島市基于對美國華人社區(qū)興起的“老人全包式照護(hù)服務(wù)”、日本介護(hù)保險2025年規(guī)劃目標(biāo)“發(fā)展全人醫(yī)療及社會照護(hù)整合系統(tǒng)”、我國臺灣地區(qū)長照2016年啟動的整合式照護(hù)服務(wù)試點(diǎn)項(xiàng)目等的思考和借鑒，堅持以需求為中心，基于整合資源和效率提升考慮，對保障內(nèi)容和服務(wù)資源進(jìn)行有機(jī)整合，實(shí)行整合式照護(hù)模式，并規(guī)定享受護(hù)理保險待遇期間不享受醫(yī)療保險待遇，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療保險既厘清邊界又有序銜接，這是青島長護(hù)保險制度設(shè)計和運(yùn)行的一個鮮明特點(diǎn)。

——摘自廖化《青島：探索長護(hù)保險的先行者》（中國醫(yī)療保險，2019年第10 期）