成都：“一制多檔”的誕生和作用

文/李筑生

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中，“一制多檔”是個高頻詞，“一制多檔”繳費(fèi)政策至今在許多地區(qū)仍在實行。那么，“一制多檔”是怎么產(chǎn)生的，它的積極意義和走向是什么？這里談?wù)劰P者的見聞。

為加快建立改變城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的體制機(jī)制，2007年6月，國家發(fā)改委下發(fā)《國家發(fā)展和改革委員會關(guān)于批準(zhǔn)重慶市、成都市設(shè)立全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗區(qū)的通知》，要求成都市在9 個方面先行改革。其中，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系是一項重要改革內(nèi)容。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的最終目標(biāo)是讓農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民一樣享有各方面的平等權(quán)利、均等化的公共服務(wù)和同質(zhì)化的生活水平。成都市作為西部副省級城市，2007年戶籍人口1112.3 萬人，其中農(nóng)村人口約600 萬人。城鎮(zhèn)居民人均可支配收入14849元，農(nóng)村居民人均純收入5642 元，是典型的大城市帶大農(nóng)村，具有城鄉(xiāng)差距較大、區(qū)域發(fā)展不平衡、二元結(jié)構(gòu)矛盾突出的特點(diǎn)。

實現(xiàn)農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障權(quán)利的平等，將農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民納入同一個醫(yī)療保險制度，是醫(yī)療保障制度公平可持續(xù)的必然選擇。然而，成都市二元結(jié)構(gòu)矛盾突出的特點(diǎn)，使籌資政策制定陷入“兩難”：若遵循籌資標(biāo)準(zhǔn)一致的基本原則，以城鎮(zhèn)居民可支配收入為依據(jù)確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，則農(nóng)村居民難以承受，在自愿參保的原則下，必然將部分農(nóng)村居民排除在保障范圍之外；若以農(nóng)村居民純收入為依據(jù)確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，在財政補(bǔ)助有限的情況下，則基金難以實現(xiàn)有效轉(zhuǎn)移疾病支出風(fēng)險的保障目的。

“兩難”如何轉(zhuǎn)化為農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民“兩不難”，共同走進(jìn)城鄉(xiāng)一體化的居民醫(yī)保？經(jīng)多方論證，達(dá)成如下共識：“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理”“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分設(shè)三檔，城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保險需求，任選一檔參保繳費(fèi)”“有條件的區(qū)（市）縣（以中心城區(qū)為主）對選擇高檔繳費(fèi)的居民，可適當(dāng)增加地方政府補(bǔ)助”。醫(yī)療保險基金按城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)檔次分別確定報銷比例，等等。這些共識，被寫進(jìn)了《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（市政府第155 號令），“一制多檔”在成都誕生。

“一制”是指城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，實行統(tǒng)一的政策，將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民納入一個制度框架中，實現(xiàn)制度上的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。實行統(tǒng)一管理，為城鄉(xiāng)居民享有均等化的公共服務(wù)創(chuàng)造一體化的管理條件。盡管繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及其報銷比例仍存在差異，但與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的分建分割相比，實現(xiàn)一個制度共享，還是向著公平前進(jìn)了一步，至少奠定了權(quán)利公平的制度基礎(chǔ)。更重要的是，城鄉(xiāng)分割的居民醫(yī)保制度沿襲或加深了城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，不符合城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的趨勢，不應(yīng)該繼續(xù)分割下去。

“多檔”是指城鄉(xiāng)居民根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保障需求，任意選擇一檔繳費(fèi)參保?！岸鄼n”的作用在于，它適應(yīng)了城鄉(xiāng)居民不同的繳費(fèi)能力，滿足了城鄉(xiāng)居民不同的醫(yī)療保障需求，為共同走進(jìn)一個制度掃清了具體政策障礙。同時，大數(shù)法則得到了充分體現(xiàn)和應(yīng)用，基金規(guī)模增大，抗風(fēng)險能力增強(qiáng)。允許有條件的區(qū)（市）縣對選擇高檔繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民適當(dāng)增加地方補(bǔ)助，在制度實施初期增加了基金收入，進(jìn)一步提高了基金的保障能力和抗風(fēng)險能力。

“一制多檔”是在建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險制度過程中，面對城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不平衡不充分的實際情況作出的策略選擇?！耙恢啤笔歉荆歉母锏淖罱K目標(biāo)；“多檔”是過程，是實現(xiàn)改革目標(biāo)的一項具有創(chuàng)新意義的過渡性措施。隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，“多檔”最終應(yīng)統(tǒng)一為“一檔”。我們將在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的基本醫(yī)療保險制度框架下，逐步推進(jìn)“多檔”向“一檔”轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)人民群眾對更加公平更可持續(xù)醫(yī)療保障制度體系的期待。