成都整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障敢開(kāi)先河

文/毛勇全

由單一群體的醫(yī)保發(fā)展為覆蓋全體國(guó)民的醫(yī)保，加強(qiáng)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是科學(xué)發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展的必然要求。成都市見(jiàn)事早、視野闊、行動(dòng)快，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障敢開(kāi)先河，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展。

1 整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的動(dòng)因

成都市自2001年啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，面對(duì)諸多群體缺失社會(huì)醫(yī)療保障的現(xiàn)實(shí)，又陸續(xù)建立進(jìn)城農(nóng)民工、農(nóng)村居民、征地農(nóng)民、學(xué)生兒童、城鎮(zhèn)居民、大學(xué)生等6項(xiàng)醫(yī)療保障制度，在制度上實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)人群的全覆蓋。2007年底，全市各類(lèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)1049.1萬(wàn)人，占全市總?cè)丝诘?0%以上，基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。

按人員身份建立的7項(xiàng)醫(yī)保制度，是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保不可逾越的發(fā)展階段。但是，制度條塊分割、政策不銜接、經(jīng)辦不統(tǒng)一、待遇不一致、多種統(tǒng)籌層次并存等弊端也日益顯現(xiàn)。對(duì)此，市委市政府結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展全局，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行了深度考量，對(duì)探索城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，實(shí)施一體化的醫(yī)療保障制度進(jìn)行了重新定位。

一是城鄉(xiāng)一體化探路者的重大使命。作為全國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)，實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、一體化發(fā)展的醫(yī)療保障制度是縮小城鄉(xiāng)差別、實(shí)現(xiàn)公平正義和社會(huì)和諧、全面建成小康社會(huì)的必然選擇。

二是醫(yī)療保障服務(wù)公平提供的現(xiàn)實(shí)要求。作為政府公共產(chǎn)品的重要組成部分，打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保障分割，構(gòu)建覆蓋全民、城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障制度，保證城鄉(xiāng)居民平等享有，是服務(wù)型政府的應(yīng)有之義。

三是社會(huì)資源成本節(jié)約的有效途徑。推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)整合，徹底根除城鄉(xiāng)分割制度設(shè)計(jì)造成的經(jīng)辦管理、資源配置重復(fù)建設(shè)和浪費(fèi)現(xiàn)象，是破解制度碎片化帶來(lái)系列問(wèn)題的治本之策。

2 構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障的實(shí)踐

為進(jìn)一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，圍繞人人享有醫(yī)療保障，2008年，成都市委市政府提出了機(jī)構(gòu)設(shè)置、制度構(gòu)架、待遇標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理“四統(tǒng)一”的工作思路，突破既定體制機(jī)制，打破城鄉(xiāng)居民身份界限，對(duì)全市7 項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和管理進(jìn)行有機(jī)整合，全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度從城鄉(xiāng)全覆蓋向城鄉(xiāng)一體化跨越。

2.1 整合資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的歸口統(tǒng)一

2006年，成都市在全國(guó)首開(kāi)先河，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和少兒住院互助金經(jīng)辦業(yè)務(wù)，統(tǒng)一由衛(wèi)生部門(mén)整體劃轉(zhuǎn)勞動(dòng)保障部門(mén)管理。2007年，市縣兩級(jí)政府相繼將醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與社保局分離，與新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心、少兒住院互助金管理中心合并，分別成立市、區(qū)（市）縣醫(yī)保局，統(tǒng)一管理、指導(dǎo)全市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。全市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作全部實(shí)現(xiàn)歸口管理。

2.2 創(chuàng)新思路，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)整合

一是整合職工基本醫(yī)保制度。2007年，突破職工醫(yī)保覆蓋人群?jiǎn)我惑w制，調(diào)整農(nóng)民工和被征地農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工和被征地農(nóng)民與城鎮(zhèn)職工享有同等醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

二是整合居民基本醫(yī)保制度。2009年，打破城鄉(xiāng)二元分割格局，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合和大學(xué)生基本醫(yī)保“三合一”，實(shí)現(xiàn)了一個(gè)制度覆蓋城鄉(xiāng)居民，率先在國(guó)內(nèi)副省級(jí)城市中建立城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

三是整合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2010年，整合原有的三種城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，率先在國(guó)內(nèi)實(shí)施城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民一體化的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)職工在不增加參保人員和單位負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，通過(guò)改革資金籌集方式籌資，隨同基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并繳納；城鄉(xiāng)居民自愿參保。有效克服了非強(qiáng)制性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可及性差和持續(xù)性不強(qiáng)的難點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的廣泛參保，提高了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，擴(kuò)大受益人群。

四是建立重特大疾病保險(xiǎn)。2016年5月，出臺(tái)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。通過(guò)調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民全部納入制度保障范圍。通過(guò)談判，建立醫(yī)保、藥企、參保人員三方共擔(dān)機(jī)制，將部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外，但又是臨床必需、療效確切、個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的藥品，納入大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，覆蓋常見(jiàn)的惡性腫瘤和上千個(gè)罕見(jiàn)病種，按70%的報(bào)銷(xiāo)比例、年度最高15 萬(wàn)元限額予以報(bào)銷(xiāo)。有效增強(qiáng)了參保人員抵御重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

2.3 規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦管理的城鄉(xiāng)一體

一是基金市級(jí)統(tǒng)籌。2009年，成都市將過(guò)去市本級(jí)和區(qū)（市）縣21 個(gè)統(tǒng)籌單位分級(jí)統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金提升為市級(jí)統(tǒng)籌，在整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的同時(shí)，在國(guó)內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的市級(jí)統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。隨著統(tǒng)籌層次的提高，基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，基金保障能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力顯著增強(qiáng)。

二是經(jīng)辦管理一致。將原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、新農(nóng)合、少兒住院醫(yī)療互助金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保等不同制度和市、縣兩級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行統(tǒng)一，規(guī)范全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。對(duì)原屬不同制度的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、疾病診斷編碼庫(kù)等四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)目錄庫(kù)進(jìn)行了逐一的清理和完善，整合為全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)目錄。

三是全域即時(shí)結(jié)算。先后投入6000 余萬(wàn)元資金，對(duì)全市各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行了遷移、比對(duì)、清理，對(duì)全市多個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行了改造、整合，建立了市縣統(tǒng)一、數(shù)據(jù)共享的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基層辦理網(wǎng)點(diǎn)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息交互共享和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一致。2009年12月，成都市在全國(guó)副省級(jí)城市中率先全面實(shí)施全域即時(shí)結(jié)算，參保人員可在全市范圍內(nèi)的上萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主選擇刷卡購(gòu)藥和就醫(yī)，享受全域即時(shí)結(jié)算，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)更加高效、便捷，經(jīng)辦成本進(jìn)一步降低。

2.4 兼顧公平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障待遇城鄉(xiāng)均等

一是統(tǒng)一基本政策。市政府出臺(tái)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，統(tǒng)一參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平。出臺(tái)了統(tǒng)一的基本醫(yī)保異地就醫(yī)管理辦法、門(mén)診特殊病管理辦法、保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移和銜接管理辦法等配套文件，實(shí)現(xiàn)政策城鄉(xiāng)一致。

二是兼顧各方利益。在制度設(shè)計(jì)上充分考慮農(nóng)村和城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)水平差異，建立“制度統(tǒng)一、分檔設(shè)計(jì)、自由選擇、政府資助”的繳費(fèi)機(jī)制，設(shè)定三個(gè)檔次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)待遇，最低檔次與原新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)基本一致，供參保人員根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療需求自主選擇。

三是提升待遇水平。通過(guò)統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策，縮小了城鄉(xiāng)參保人員醫(yī)療保障水平差距；通過(guò)擴(kuò)大統(tǒng)籌基金支付范圍，提高統(tǒng)籌基金支付比例，降低統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的提升。2009年，由于統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高報(bào)銷(xiāo)待遇，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度收入減少6 億元，年度支出增加4 億元。

3 城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的基本成效

3.1 多層次保障體系基本形成

醫(yī)保城鄉(xiāng)整合，實(shí)現(xiàn)了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理的“六統(tǒng)一”。形成以城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩大基本制度為主體，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)為補(bǔ)充，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保大病、醫(yī)療救助為兜底的“廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的醫(yī)療保障體系。

3.2 醫(yī)保經(jīng)辦管理全域一致

在醫(yī)保城鄉(xiāng)整合、基金市級(jí)統(tǒng)籌、全域即時(shí)結(jié)算的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了機(jī)構(gòu)設(shè)置、政策制度、經(jīng)辦規(guī)程、信息系統(tǒng)、服務(wù)流程、兩定管理六個(gè)方面的全域一致。參保單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員可在全域范圍內(nèi)享受公平一致的醫(yī)療保障公共服務(wù)，經(jīng)辦管理更加高效、便捷，經(jīng)辦成本進(jìn)一步降低。成都市老年康療院院長(zhǎng)吳光耀表示：“城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設(shè)時(shí)，我院每月要跑全市9 區(qū)4 市6 個(gè)縣去結(jié)算醫(yī)療費(fèi)，加起來(lái)要應(yīng)對(duì)19 個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保辦的工作人員戲稱自己是‘19 路軍’?，F(xiàn)在只去一個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就辦妥了，因?yàn)閷?shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和市級(jí)統(tǒng)籌后，政策統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、管理統(tǒng)一，醫(yī)保辦的工作量減少了90%以上?！?/p>

3.3 城鄉(xiāng)群眾待遇公平實(shí)惠

城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，覆蓋不同人群、兼顧不同層次醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)政策的完善，逐步縮小了城鄉(xiāng)不同人群之間醫(yī)療保障水平的差距，新農(nóng)合并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原來(lái)的500 家增加到973 家；可報(bào)銷(xiāo)的藥品由500 多種擴(kuò)大到2000 多種；政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例由49%提高到62%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯減輕。曾任蒲江縣醫(yī)保局副局長(zhǎng)的李建忠算了一筆對(duì)比賬：2004年新農(nóng)合試點(diǎn)時(shí)，籌資標(biāo)準(zhǔn)僅為20 元（個(gè)人、財(cái)政各負(fù)擔(dān)10 元），在縣醫(yī)院看病的報(bào)銷(xiāo)比例僅為20%，最高支付限額為1 萬(wàn)元，農(nóng)民因保障水平過(guò)低而不愿參加，全縣參加新農(nóng)合人數(shù)僅有2.5 萬(wàn)人。2010年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)為最低檔220 元（個(gè)人40 元，財(cái)政補(bǔ)貼180 元），在縣醫(yī)院看病的報(bào)銷(xiāo)比例68%，最高支付限額達(dá)到11萬(wàn)元，參保人員猛增到20.57 萬(wàn)人。

4 思考與體會(huì)

回顧成都市系統(tǒng)構(gòu)建城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障體系的實(shí)踐，主要有以下幾方面的體會(huì)。

一是政府主導(dǎo)、部門(mén)聯(lián)動(dòng)是系統(tǒng)構(gòu)建城鄉(xiāng)一體醫(yī)療保障體系的前提。近年來(lái)，成都市高度重視醫(yī)療保障工作，一直將建立完善覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度，作為減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，履行人民政府保障和改善民生的責(zé)任所在。成都市委、市政府經(jīng)常聽(tīng)取醫(yī)療保障方面的工作匯報(bào)，及時(shí)研究解決推進(jìn)過(guò)程中的重大問(wèn)題。醫(yī)保、人社、發(fā)改、衛(wèi)健、民政、財(cái)政等部門(mén)通力協(xié)作，按照職責(zé)分工，加大各級(jí)財(cái)政投入、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高資金使用效率，不斷完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度體系。

二是以人為本、統(tǒng)籌兼顧是系統(tǒng)構(gòu)建城鄉(xiāng)一體醫(yī)療保障體系的核心。服務(wù)型政府最基本的組成部分和核心內(nèi)容就是向社會(huì)提供公共產(chǎn)品和服務(wù)，并保證公共產(chǎn)品由社會(huì)公民平等享用。近年來(lái)，成都市立足于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，著眼提升城鄉(xiāng)群眾民生獲得感，高度重視區(qū)域、城鄉(xiāng)、群體之間的醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展，既注重機(jī)會(huì)均等，又推進(jìn)待遇均衡，努力在參保繳費(fèi)、待遇享受、經(jīng)辦管理和醫(yī)療救助等方面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體，保證了城鄉(xiāng)居民平等享有基本醫(yī)療保障，增進(jìn)了社會(huì)公正。

三是勇于突破、開(kāi)拓創(chuàng)新是系統(tǒng)構(gòu)建城鄉(xiāng)一體醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵。制度創(chuàng)新是改革發(fā)展的不竭動(dòng)力，近年來(lái)，成都市將醫(yī)療保障制度改革創(chuàng)新作為高質(zhì)量發(fā)展的重要組成部分，致力于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化，創(chuàng)造性地打破城鄉(xiāng)身份、戶籍限制，堅(jiān)持“籌資標(biāo)準(zhǔn)城鄉(xiāng)一致、參保補(bǔ)助城鄉(xiāng)統(tǒng)一、待遇水平城鄉(xiāng)均等”的原則，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)基本制度覆蓋所有人群，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障待遇城鄉(xiāng)均等化，進(jìn)一步緩解了因病致貧返貧問(wèn)題。