美國(guó)醫(yī)療照顧計(jì)劃經(jīng)辦服務(wù)和監(jiān)管體系述評(píng)和啟示

趙 斌 劉文鳳 熊凱麗

（1中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院 北京 100029；2濰坊醫(yī)學(xué)院 濰坊 261053；3泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司北京 100031）

經(jīng)過20余年的改革和發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療保障制度取得了輝煌的成就。隨著國(guó)家醫(yī)療保障局成立，基本醫(yī)療保障作為單一購(gòu)買人的角色定位日益清晰，正逐步走向戰(zhàn)略型購(gòu)買人和價(jià)值醫(yī)保。其中，基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系負(fù)責(zé)具體執(zhí)行政策，其運(yùn)行績(jī)效直接關(guān)系到政策效果。而當(dāng)前的經(jīng)辦體系能力不足已成為制約醫(yī)療保障制度發(fā)展的重要短板。但是，經(jīng)辦體系改革與公立醫(yī)院改革類似，遠(yuǎn)非簡(jiǎn)單市場(chǎng)化、法人化改革所能表述，而要與多方聯(lián)動(dòng)，是一個(gè)綜合性復(fù)雜改革，須展開深入研究。同時(shí)，醫(yī)療保障局作為新成立的機(jī)構(gòu)，缺乏舊有監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)的支持，對(duì)于如何建立健全監(jiān)督執(zhí)法體系也需要討論。為此，本文以美國(guó)醫(yī)療照顧計(jì)劃（Medicare）（下稱Medicare）經(jīng)辦管理服務(wù)和監(jiān)督管理體系為典型案例進(jìn)行剖析，期望獲得對(duì)我國(guó)有益的借鑒。

1 美國(guó)醫(yī)療照顧計(jì)劃概況

美國(guó)醫(yī)療照顧計(jì)劃是聯(lián)邦政府保障65歲以上人群和終末期腎病患者醫(yī)療保障待遇的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，由聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)籌資和運(yùn)營(yíng)，受社會(huì)保障法規(guī)范。其住院保險(xiǎn)（A部分）、醫(yī)生服務(wù)保險(xiǎn)（B部分）、醫(yī)保優(yōu)選計(jì)劃（C部分，又稱MA）的經(jīng)辦方式并不一致。限于本部分僅討論A和B部分的經(jīng)辦管理和監(jiān)督體系，這也被稱為美國(guó)傳統(tǒng)模式Medicare的監(jiān)管和服務(wù)體系。

這一體系為典型歐美式的立法、執(zhí)行、監(jiān)督執(zhí)法的三元并立的體系。立法方面，美國(guó)國(guó)會(huì)通過修訂社會(huì)保障法的方式調(diào)整Medicare的政策；同時(shí)通過委員會(huì)調(diào)查、舉行聽證等方式了解和監(jiān)督政策的執(zhí)行。執(zhí)行方面，則采取政府醫(yī)療照顧與醫(yī)療援助服務(wù)中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）（后簡(jiǎn)稱“CMS”）體系與其通過招標(biāo)組建的醫(yī)療照顧行政管理服務(wù)機(jī)構(gòu)（Medicare Administrative Contractors，MACs）（后簡(jiǎn)稱“MACs”）及相應(yīng)專業(yè)經(jīng)辦服務(wù)供應(yīng)商所組成的委托服務(wù)機(jī)構(gòu)三方協(xié)作的方式提供。監(jiān)督執(zhí)法主要依托隸屬于健康和人類服務(wù)部的稽核辦公室（Office of Inspector General，OIG）（后簡(jiǎn)稱“OIG”）進(jìn)行組織。

2 政府與社會(huì)合作式經(jīng)辦體系

美國(guó)醫(yī)療照顧計(jì)劃是典型的政府和社會(huì)機(jī)構(gòu)合作經(jīng)辦的模式。CMS負(fù)責(zé)購(gòu)買相應(yīng)的經(jīng)辦服務(wù)、委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)具體事務(wù)性工作。

2.1 歷史沿革

Medicare自1965年建立之日起，就主要依賴私營(yíng)機(jī)構(gòu)提供經(jīng)辦服務(wù)。私營(yíng)專業(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供日常運(yùn)行、給付請(qǐng)求的處理與支付、給付范圍與項(xiàng)目爭(zhēng)議的處置等經(jīng)辦工作。1965年到2003年間，住院醫(yī)療保險(xiǎn)部分由CMS授權(quán)中介組織（Intermediary）處理相關(guān)具體經(jīng)辦事務(wù)；醫(yī)師服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)(Part B)則委托各地醫(yī)療保障服務(wù)承載機(jī)構(gòu)（Carrier）提供服務(wù)。這些機(jī)構(gòu)承擔(dān)了絕大部分的審核和結(jié)算等經(jīng)辦工作。同時(shí)，新的管理式醫(yī)療組織（MCOs）擁有各種服務(wù)項(xiàng)目與費(fèi)用享有的自主決定權(quán)，參保人的部分申訴等也交由此類組織自行進(jìn)行內(nèi)部審查。2003年，《Medicare現(xiàn)代化法》對(duì)此進(jìn)行改革。傳統(tǒng)中介機(jī)構(gòu)被MACs取代，MACs由CMS依據(jù)聯(lián)邦采購(gòu)條例選取，多為業(yè)務(wù)覆蓋多個(gè)州、區(qū)域性質(zhì)的服務(wù)承包商。這一改革于2006年啟動(dòng)，但因各種原因直到2013年，最后一家Part A 財(cái)務(wù)中介機(jī)構(gòu)（Fiscal Intermediaries，F(xiàn)I）才結(jié)束服務(wù)。

2.2 組織結(jié)構(gòu)

2.2.1 CMS負(fù)責(zé)購(gòu)買服務(wù)

CMS是聯(lián)邦政府所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由10個(gè)內(nèi)設(shè)辦公室、6個(gè)業(yè)務(wù)中心、1個(gè)業(yè)務(wù)運(yùn)行模塊（含4個(gè)辦公室、10個(gè)按照業(yè)務(wù)線重組的地區(qū)辦公室等）三大部分組成。CMS在社會(huì)保障法授權(quán)下，通過發(fā)布各類命令、行政規(guī)則、合同及訂立標(biāo)準(zhǔn)等方式將法律可操作化，并負(fù)責(zé)與各類專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約購(gòu)買委托經(jīng)辦服務(wù)和住院服務(wù)。這一機(jī)構(gòu)目前有4700余名雇員。

2.2.2 MACs是經(jīng)辦服務(wù)的核心

MACs具體負(fù)責(zé)受理Medicare的結(jié)算和支付申請(qǐng)、付款并記錄、遴選和準(zhǔn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供結(jié)算服務(wù)并審核費(fèi)用信息、處理首次爭(zhēng)議的結(jié)算事務(wù)、向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供查詢和培訓(xùn)服務(wù)、抽查醫(yī)療檔案、協(xié)調(diào)其他服務(wù)提供商。MACs在整個(gè)經(jīng)辦服務(wù)中是一個(gè)核心樞紐的角色，通過一系列CMS招標(biāo)的其他專業(yè)機(jī)構(gòu)支持承包機(jī)構(gòu)來提供醫(yī)療照顧經(jīng)辦服務(wù)。承包機(jī)構(gòu)與這些專業(yè)機(jī)構(gòu)之間簽訂聯(lián)合運(yùn)行協(xié)議(Joint Operating Agreement，JOA) 來明確各自的責(zé)權(quán)。當(dāng)前，全國(guó)共有12個(gè)MACs，負(fù)責(zé)為68%的Medicare參保人（約3500萬）和150萬的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)（醫(yī)生）提供經(jīng)辦管理服務(wù)，每年處理12億結(jié)算申請(qǐng)，支付3860億的費(fèi)用。

2.2.3 其他服務(wù)功能提供商

美國(guó)以MACs為核心，依托一系列專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)辦服務(wù)，這些專業(yè)機(jī)構(gòu)被稱為經(jīng)辦功能提供商。這是美國(guó)經(jīng)辦服務(wù)不斷專業(yè)化的產(chǎn)物。

具體而言，可分為兩類供應(yīng)商。

一類是基礎(chǔ)業(yè)務(wù)服務(wù)供應(yīng)商，如客服服務(wù)、數(shù)據(jù)服務(wù)提供商、聯(lián)合匯總財(cái)務(wù)系統(tǒng)（HIGLAS）。

另一類則是針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的特殊性提供相應(yīng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的專業(yè)機(jī)構(gòu)。具體包括：一是區(qū)域項(xiàng)目監(jiān)察運(yùn)營(yíng)方（ZPICs）；二是獨(dú)立復(fù)審運(yùn)營(yíng)方（QICs）；三是獨(dú)立復(fù)審支持業(yè)務(wù)提供商（AdQIC)；四是質(zhì)量改進(jìn)機(jī)構(gòu)（QIOs）；五是改善服務(wù)審計(jì)服務(wù)提供商（RAC)（相當(dāng)于稽核機(jī)構(gòu)）；六是多保險(xiǎn)聯(lián)合支付協(xié)調(diào)中心(BCRC)；七是申訴法律事務(wù)提供商（ASC)。

3 以O(shè)IG為核心監(jiān)督執(zhí)法體系

隸屬于健康和人類服務(wù)部的稽核辦公室（OIG）負(fù)責(zé)稽查并處罰醫(yī)療照顧計(jì)劃中的詐騙和不實(shí)申報(bào)等違規(guī)行為。同時(shí)，還提供各類預(yù)防、威懾等機(jī)制，如全國(guó)性的服務(wù)機(jī)構(gòu)黑名單，培訓(xùn)和警示等。目前，共有1600名雇員，主要由會(huì)計(jì)師、數(shù)據(jù)分析師、律師、執(zhí)法人員等專業(yè)人士組成。OIG具有法定調(diào)查權(quán)，可以通過要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員提供文件資料、傳喚到場(chǎng)說明以及其他必要方式獲取信息。OIG是美國(guó)國(guó)會(huì)針對(duì)Medicare初建時(shí)期日漸猖獗的醫(yī)保欺詐行為在1971年專門增設(shè)并授權(quán)其負(fù)責(zé)監(jiān)管兩個(gè)公共醫(yī)保計(jì)劃的運(yùn)行并預(yù)防欺詐和濫用的機(jī)構(gòu)。

目前，OIG內(nèi)設(shè)六大部門：一是審計(jì)服務(wù)辦公室，負(fù)責(zé)對(duì)Medicare和委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審計(jì)和評(píng)估，減少醫(yī)保資金浪費(fèi)、濫用和錯(cuò)用情況，同時(shí)為OIG和司法部進(jìn)行的刑事、民事和行政調(diào)查提供審計(jì)協(xié)助。二是評(píng)估和檢查辦公室，主要是以問題導(dǎo)向評(píng)估Medicare并提出建議，監(jiān)督各州的Medicaid防治欺詐局的工作。三是綜合管理和政策辦公室，管理州政府Medicaid防治欺詐局預(yù)算編制、OIG人力資源管理、技術(shù)支持、行政管理等。四是調(diào)查辦公室，負(fù)責(zé)稽查和處罰Medicare欺詐行為，進(jìn)行刑事、民事和行政調(diào)查，運(yùn)營(yíng)舉報(bào)熱線，與其他部門共同打擊違法行為，開發(fā)相應(yīng)工具。五是法律咨詢辦公室，提供法律支持。六是監(jiān)察長(zhǎng)直屬辦公室，負(fù)責(zé)監(jiān)督各部門完成工作。

同時(shí)，OIG非常注重與其他機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)合執(zhí)法，通過組建Medicare醫(yī)保欺詐打擊專案組（Medicare Fraud Strike Force）形成資源合力，聯(lián)合執(zhí)法。專案組以跨機(jī)構(gòu)合作方式為藍(lán)本， 匯集了聯(lián)邦調(diào)查局（FBI）、OIG、CMS、檢察官辦公室（U.S.Attorney’s Offices）以及州和地方執(zhí)法機(jī)關(guān)的各類資源。

實(shí)踐中，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不實(shí)申報(bào)（False Claims）或欺詐行為，行政機(jī)構(gòu)可處以刑事處罰、民事求償（Civil Recoveries）及行政處罰（Administrative Penalty）等處罰。民事訴訟方面，OIG或聯(lián)邦司法部可依據(jù)聯(lián)邦《民事不實(shí)申報(bào)法》，對(duì)于具有欺詐意圖而不實(shí)申報(bào)并申請(qǐng)費(fèi)用撥付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提起民事訴訟。行政處罰則包括行政罰款和行政制裁兩類。其中，行政罰款由于額度不如民事訴訟，使用率較低。行政制裁即將不實(shí)申報(bào)者排除在醫(yī)療照顧體系外，不實(shí)申報(bào)視情節(jié)輕重，分為退回違法所得或禁止申請(qǐng)醫(yī)療照顧服務(wù)機(jī)構(gòu)5年以上。此外，聯(lián)邦主審計(jì)長(zhǎng)（Comptroller General）和各州主管機(jī)關(guān)，也有進(jìn)行調(diào)查的權(quán)限。同時(shí)，美國(guó)還允許公民參與訴訟，發(fā)揮民眾監(jiān)督作用，任何人若知悉有關(guān)欺詐，均可代表政府提出民事訴訟。

4 美國(guó)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

4.1 體系特點(diǎn)：立法、執(zhí)法、執(zhí)行“三分立”“各司其職”

美國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系最主要的特點(diǎn)是不同機(jī)構(gòu)分飾不同角色，立法者、政策性經(jīng)辦規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化者、行政執(zhí)法者、醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者、直接經(jīng)辦服務(wù)提供者并非同一機(jī)構(gòu)。國(guó)會(huì)負(fù)責(zé)通過立法的方式制定和修訂政策。聯(lián)邦服務(wù)中心的職責(zé)主要是將社會(huì)保障法規(guī)定的內(nèi)容轉(zhuǎn)變?yōu)榭晒┲苯硬僮鞯慕?jīng)辦指南和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦服務(wù)提供者簽約購(gòu)買服務(wù)，并監(jiān)督其合同的執(zhí)行情況。以稽核辦公室為核心的其他聯(lián)邦政府監(jiān)督和執(zhí)法機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)保障法等法律的履行情況，判斷其是否存在違法違規(guī)行為。高度分工的私營(yíng)經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)以行政管理承包機(jī)構(gòu)為核心提供具體經(jīng)辦服務(wù)。

4.2 經(jīng)辦模式：政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)機(jī)構(gòu)合作

美國(guó)聯(lián)邦服務(wù)中心（CMS）承擔(dān)了政策細(xì)化者、經(jīng)辦服務(wù)購(gòu)買者的角色，事務(wù)性經(jīng)辦管理服務(wù)則委托給各類專業(yè)市場(chǎng)機(jī)構(gòu)。事務(wù)性的經(jīng)辦服務(wù)以醫(yī)療照顧行政管理服務(wù)機(jī)構(gòu)（MACs）為中心展開。MACs提供基礎(chǔ)的理賠和費(fèi)用審核等服務(wù)，在此基礎(chǔ)上與各類功能性服務(wù)提供機(jī)構(gòu)合作，提供經(jīng)辦管理服務(wù)。這些功能性服務(wù)機(jī)構(gòu)高度細(xì)分，依據(jù)Medicare所處環(huán)境的變化以及各類法律的需求而不斷設(shè)立新的機(jī)構(gòu)。

4.3 體制成因：傳統(tǒng)信念與政治因素并存

第一，對(duì)市場(chǎng)的篤信和政府最小化原則。政府、國(guó)民都不愿意政府過多介入醫(yī)療保障領(lǐng)域，更加信任市場(chǎng)機(jī)制。即便存在所謂“市場(chǎng)失靈”現(xiàn)象，也普遍認(rèn)為“政府失靈”導(dǎo)致的損失比市場(chǎng)失靈更加可怕，同時(shí)將現(xiàn)實(shí)中的諸多市場(chǎng)失靈現(xiàn)象歸因于政府過多介入市場(chǎng)導(dǎo)致的市場(chǎng)行為扭曲。

第二，美國(guó)聯(lián)邦政體下，聯(lián)邦和州政府之間仍存在權(quán)利的角逐。即便Medicare是一個(gè)聯(lián)邦籌資的計(jì)劃，但是部分州仍然不希望聯(lián)邦將相應(yīng)機(jī)構(gòu)派駐到州內(nèi)，影響其地方自治。這迫使美國(guó)選擇通過委托商業(yè)機(jī)構(gòu)方式提供覆蓋全國(guó)的Medicare經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

第三，美國(guó)對(duì)社會(huì)主義的敵視和恐懼。20世紀(jì)初期，美國(guó)曾經(jīng)試圖建立類似德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但由于蘇聯(lián)的建立和擴(kuò)張，社會(huì)主義成為資本主義世界中的洪水猛獸，美國(guó)尤甚。這一恐懼甚至表現(xiàn)在對(duì)于“social（社會(huì)）”一詞的恐懼。美國(guó)歷次試圖建立全民醫(yī)保改革的失敗很大程度是源自這一因素。

因此，美國(guó)醫(yī)療照顧計(jì)劃從設(shè)計(jì)之初就確定交由商業(yè)部門經(jīng)辦的基本原則。需要特別注意，當(dāng)時(shí)的雙藍(lán)并非商業(yè)機(jī)構(gòu)，而是非營(yíng)利保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。后來，隨著制度的發(fā)展，負(fù)責(zé)提供委托管理的業(yè)務(wù)部門日益專業(yè)化，逐步從雙藍(lán)計(jì)劃中分離出來成為獨(dú)立的業(yè)務(wù)（子）公司。

5 對(duì)我國(guó)的思考和建議

5.1 我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系現(xiàn)狀及問題分析

經(jīng)過二十年發(fā)展，我國(guó)目前已基本形成覆蓋國(guó)家、省、市、縣、街道的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。城鎮(zhèn)地區(qū)的經(jīng)辦體系脫胎于20世紀(jì)90年代職工醫(yī)保改革時(shí)建立的職工醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道的社保服務(wù)平臺(tái)的五級(jí)結(jié)構(gòu)。農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)辦體系則多繼承自新農(nóng)合，或通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，轉(zhuǎn)為五級(jí)經(jīng)辦體系，或仍由委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。2016年，全國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)共有近5萬名經(jīng)辦人員。

隨著國(guó)家醫(yī)療保障局的建立，我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系正處在變革當(dāng)中。但是，與當(dāng)前快速增長(zhǎng)的參保人數(shù)和日益復(fù)雜的經(jīng)辦業(yè)務(wù)相比，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦能力仍然呈現(xiàn)不足。這既表現(xiàn)為缺人手、缺人才、缺經(jīng)費(fèi)、缺設(shè)施設(shè)備、資源分散的“四缺一散”，也表現(xiàn)為參公管理體制引發(fā)的用人機(jī)制不活，經(jīng)費(fèi)和編制受限，專業(yè)化難以有效提高，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)效率和活力不足，行政管理色彩濃厚，不適應(yīng)服務(wù)購(gòu)買者的新角色，難以適應(yīng)日益新增和復(fù)雜化的經(jīng)辦管理服務(wù)需求，難以有效監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)提供者行為，缺乏獨(dú)立執(zhí)法機(jī)構(gòu)，難以有效應(yīng)對(duì)私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保行為等。

當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所遭遇的諸多困境，其實(shí)都可歸因于事業(yè)單位（參公）管理體制的限制。實(shí)踐中，除了部分地區(qū)由商保機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合，無論城鎮(zhèn)亦或是農(nóng)村的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本都為政府所屬事業(yè)單位（多數(shù)為參公），這一管理體制在制度建立和健全時(shí)期立下赫赫功勞，但也因此遭遇諸多問題。事業(yè)單位（含參公）作為公職部門，其資源配置和管理行政化，難以滿足醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)化、服務(wù)化以及扮演服務(wù)購(gòu)買者的要求，成為限制我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦體系發(fā)展的重要因素。具體表現(xiàn)為：一是政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)限于體制和機(jī)制的約束（參公單位、經(jīng)費(fèi)和編制受控），無法有效調(diào)整人員等資源投入，難以適應(yīng)日益增長(zhǎng)和復(fù)雜化的經(jīng)辦管理服務(wù)需求。二是缺乏改善管理服務(wù)的內(nèi)在動(dòng)力機(jī)制。三是受限于公立部門內(nèi)在機(jī)理機(jī)制，人才隊(duì)伍難以有效拓展和維持，經(jīng)辦管理能力難以有效提升。目前，我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域不得不借助商業(yè)保險(xiǎn)公司體制機(jī)制較靈活的特點(diǎn)增加人員等資源配備。

5.2 總體完善思路

短期內(nèi)，受限于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革不到位、未實(shí)現(xiàn)真正的“管辦分開”，為實(shí)現(xiàn)有效的醫(yī)療服務(wù)管理，醫(yī)保經(jīng)辦管理仍需行政力量加持。同時(shí)，社會(huì)組織發(fā)育不足，難以獨(dú)立承接醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)逐利性難以抑制，加之參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息安全性的約束，難以直接移交商保經(jīng)辦。且隨著醫(yī)保業(yè)務(wù)的日益復(fù)雜和專業(yè)化，醫(yī)保經(jīng)辦和監(jiān)管所需的專業(yè)化服務(wù)門類日益增多和細(xì)化。因此，短期內(nèi)政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍是醫(yī)保經(jīng)辦難以替代的主力，仍需強(qiáng)化政府經(jīng)辦體系建設(shè)，建立并強(qiáng)化專職的醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)，同時(shí)以政府委托商業(yè)保險(xiǎn)等第三方組織，以法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化和專業(yè)化建設(shè)在機(jī)制層面提高經(jīng)辦能力，并同步探索通過創(chuàng)新經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制、工作人員激勵(lì)機(jī)制以及完善外部監(jiān)督考核機(jī)制等方式提高服務(wù)效率和積極性。

遠(yuǎn)期來看，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)走向社會(huì)化、法人化治理的道路，擁有獨(dú)立的法人資格以及與專業(yè)化程度相對(duì)應(yīng)的薪酬體系。未來，其與醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)之間應(yīng)該是一個(gè)通過參保人“以腳投票”的方式驅(qū)動(dòng)服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)和效率提升的“有管理競(jìng)爭(zhēng)”的架構(gòu)。一側(cè)為競(jìng)爭(zhēng)性的經(jīng)辦服務(wù)市場(chǎng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)社會(huì)法人化、多主體化，受參保人委托管理相應(yīng)醫(yī)?；?，允許參保人自主選擇和更換經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；另一側(cè)是守門人管理下的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)市場(chǎng)和專科醫(yī)學(xué)服務(wù)市場(chǎng)內(nèi)分別競(jìng)爭(zhēng)的服務(wù)供給市場(chǎng)，參保人擁有對(duì)全科醫(yī)生和?？漆t(yī)院（經(jīng)全科醫(yī)生許可后）的自主選擇權(quán)。

5.3 針對(duì)近期的具體改革建議

5.3.1 醫(yī)保經(jīng)辦：整合資源，激發(fā)活力

第一，體制層面。一是整合現(xiàn)有分散在各個(gè)部門的醫(yī)保經(jīng)辦相關(guān)機(jī)構(gòu)，形成獨(dú)立的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，專司醫(yī)療保障服務(wù)購(gòu)買、協(xié)議管理和稽核檢查等業(yè)務(wù)。二是推進(jìn)地市層級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的垂直管理，將縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)槭屑?jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的分支機(jī)構(gòu)，有效調(diào)配人、財(cái)、物等資源，實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)經(jīng)辦服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化及政策、經(jīng)辦的統(tǒng)一。三是在市級(jí)垂直管理情況下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理業(yè)務(wù)向上集中、服務(wù)業(yè)務(wù)向下延伸，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的常態(tài)監(jiān)管業(yè)務(wù)、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議購(gòu)買和談判業(yè)務(wù)、支付方式的完善和調(diào)整等管理業(yè)務(wù)向市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)保核心業(yè)務(wù)，便于形成合力，提高業(yè)務(wù)專業(yè)化水平；同時(shí)，受限于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員有限，直接面對(duì)參保者的服務(wù)性業(yè)務(wù)、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常性監(jiān)管業(yè)務(wù)等簡(jiǎn)單業(yè)務(wù)，應(yīng)逐步下沉到基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以方便民眾、醫(yī)療服務(wù)提供者、委托經(jīng)辦服務(wù)提供者的業(yè)務(wù)辦理，減弱信息不對(duì)稱。

第二，機(jī)制層面。一是改變經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資源投入方式，從當(dāng)前按經(jīng)辦人員編制數(shù)核定事業(yè)經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)辦公經(jīng)費(fèi)的辦法，轉(zhuǎn)為更科學(xué)的按服務(wù)人群數(shù)量和監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量核定的方式。二是強(qiáng)化醫(yī)保信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)、互通、互識(shí)，注重信息系統(tǒng)優(yōu)化升級(jí)和完善，強(qiáng)化數(shù)據(jù)分析和管理輔助功能，形成對(duì)協(xié)議管理、醫(yī)保費(fèi)用稽核和醫(yī)保監(jiān)管的有效支撐。三是強(qiáng)調(diào)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和管理，實(shí)現(xiàn)途徑有內(nèi)外兩方面：對(duì)內(nèi)而言，需要完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制，探索適應(yīng)專業(yè)化需求的用人機(jī)制并在職稱等方面實(shí)現(xiàn)公平；建立適應(yīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)展的人力資源配置機(jī)制，完善考核體系，強(qiáng)調(diào)對(duì)適應(yīng)崗位能力和業(yè)績(jī)的考核；探索收入分配機(jī)制改革，引導(dǎo)形成自發(fā)完善服務(wù)質(zhì)量和效率、提高參保者滿意度的激勵(lì)；為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員提供適宜的上升渠道和路徑。對(duì)外而言，要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的外部監(jiān)督和考核，促使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提升管理服務(wù)質(zhì)量和效率。

5.3.2 醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法：專設(shè)機(jī)構(gòu)，形成合力

適應(yīng)醫(yī)保監(jiān)管新需要、借各地新建醫(yī)保局契機(jī)同步建立專設(shè)的醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)并立的格局，形成協(xié)議管理和行政執(zhí)法的合力。

一是建立健全醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法法律體系，強(qiáng)化懲罰力度，將違規(guī)行為提升為違法行為，明晰違規(guī)違法情景，在完善醫(yī)保反欺詐專項(xiàng)立法的同時(shí)，同步推動(dòng)民法和刑法中對(duì)于醫(yī)保欺詐的民事處罰和刑事處罰的建設(shè)，形成體系化的法律支撐。二是完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和稽核業(yè)務(wù)與專職監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)執(zhí)法監(jiān)督業(yè)務(wù)之間的銜接機(jī)制，實(shí)現(xiàn)有序配合。三是強(qiáng)調(diào)隊(duì)伍的專業(yè)化能力建設(shè)，建立一支專業(yè)化程度高、適應(yīng)醫(yī)療保障監(jiān)管特點(diǎn)的監(jiān)管隊(duì)伍。四是注重依托其他部門已有執(zhí)法資源，通過法律授權(quán)方式、以專案小組形式實(shí)現(xiàn)時(shí)效內(nèi)跨執(zhí)法機(jī)構(gòu)的協(xié)作。

5.3.3 公私合作：多元競(jìng)爭(zhēng)，提高質(zhì)量

目前亟待構(gòu)建出行政部門制定政策、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)服務(wù)購(gòu)買和協(xié)議管理、專業(yè)執(zhí)法機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)法、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或社會(huì)組織等第三方社會(huì)力量負(fù)責(zé)事務(wù)性經(jīng)辦業(yè)務(wù)的管辦分開的管理服務(wù)新范式，形成相互補(bǔ)充、多元競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的大格局。

不斷完善醫(yī)保合作機(jī)制，幫助經(jīng)辦系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)依據(jù)市場(chǎng)需求變化進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。一是政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更多定位為委托經(jīng)辦服務(wù)購(gòu)買者、監(jiān)管者及醫(yī)保核心業(yè)務(wù)掌控者角色，核心掌握基礎(chǔ)經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)、信息系統(tǒng)、費(fèi)用終審、協(xié)議購(gòu)買等核心業(yè)務(wù)。二是厘清政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)等第三方機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)邊界和責(zé)任范圍，制定準(zhǔn)入規(guī)則，推動(dòng)和促進(jìn)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷提高專業(yè)化水平，更多致力于專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)的提供商，委托經(jīng)辦服務(wù)從現(xiàn)有簡(jiǎn)單替代政府業(yè)務(wù)方式向補(bǔ)充政府業(yè)務(wù)能力不足的廣度和深度服務(wù)方向拓展。三是政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與商業(yè)保險(xiǎn)等第三方合作過程中，以合同、協(xié)議等形式，明確可委托的業(yè)務(wù)項(xiàng)目，明確權(quán)利義務(wù)、職責(zé)范圍，建立對(duì)第三方經(jīng)辦科學(xué)規(guī)范的績(jī)效考核機(jī)制和評(píng)價(jià)體系，持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估經(jīng)辦效果與服務(wù)質(zhì)量，確保有效監(jiān)管、信息和基金的安全。四是探討從醫(yī)?；鹬刑崛」芾碣M(fèi)的可能，嘗試形成依據(jù)醫(yī)?；鹨?guī)模和管理績(jī)效確定管理經(jīng)費(fèi)的動(dòng)態(tài)機(jī)制，為經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)和完善、委托經(jīng)辦服務(wù)提供財(cái)務(wù)基礎(chǔ)。五是對(duì)不同類型的委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置不同的績(jī)效管理模式和內(nèi)在運(yùn)行機(jī)制。服務(wù)參保人的服務(wù)類機(jī)構(gòu)主要依托參保人“以腳投票”的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，明確授予“參保人”對(duì)于部分服務(wù)類委托機(jī)構(gòu)“以腳投票”的權(quán)力，鼓勵(lì)提高效率、改善服務(wù)質(zhì)量，可建立或委托專門網(wǎng)站或APP收集、公開參保人對(duì)醫(yī)療服務(wù)和各類經(jīng)辦服務(wù)的主觀感受；受委托提供管理和監(jiān)管類服務(wù)的機(jī)構(gòu)則主要通過績(jī)效考核和支付方式引導(dǎo)形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。