醫(yī)保經(jīng)辦信息化建設(shè)經(jīng)驗(yàn)探索及思考
——基于曲靖市的實(shí)踐

（曲靖市人力資源和社會(huì)保障局 曲靖 655000）

1 基本情況

1.1 曲靖市醫(yī)保基本情況

1996年，曲靖市被列為全國(guó)58個(gè)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)城市之一，2008年，曲靖市啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。2017年1月1日，曲靖市按照國(guó)家、云南省、市政府對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作要求，完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，逐步建立和完善多層次醫(yī)療保障體系。

目前，全市醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)588.4萬(wàn)人，其中：城鎮(zhèn)職工參保43.2萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民參保545.2萬(wàn)人，參保覆蓋率96.11%。2018年，全市有3660家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，其中，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)1993家，協(xié)議零售藥店1667家。

1.2 曲靖市醫(yī)保信息化建設(shè)基本情況

根據(jù)金保工程建設(shè)要求，曲靖市于2011年完成金保工程一期建設(shè)驗(yàn)收。目前，曲靖市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)由全市城鎮(zhèn)職工和全市城鄉(xiāng)居民兩部分醫(yī)保信息系統(tǒng)構(gòu)成。前者包括參保管理、基金征繳、醫(yī)療待遇、公共業(yè)務(wù)等幾個(gè)業(yè)務(wù)模塊；后者包括參保管理、基金征繳、醫(yī)療待遇等業(yè)務(wù)模塊。

曲靖市醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)分三個(gè)階段：

第一階段（2003年-2008年）為籌建曲靖市市本級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保信息系統(tǒng)。曲靖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)自2003年開始建設(shè)，采用原勞動(dòng)部核心平臺(tái)一版技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。因云南省醫(yī)保信息系統(tǒng)由省醫(yī)保統(tǒng)一招標(biāo)，經(jīng)商談，曲靖市市本級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保信息系統(tǒng)由四川銀海軟件公司研發(fā)，于2004年部署實(shí)施，市財(cái)政投入340萬(wàn)元。

第二階段（2008年-2015年）新建曲靖市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)及全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保整合系統(tǒng)，于2008年部署實(shí)施，采用原勞動(dòng)部核心平臺(tái)二版技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，2009年中旬完成，市財(cái)政投入1200萬(wàn)元。

第三階段（2015年至今）為整合曲靖市城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。曲靖市醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程全程數(shù)字化管理，提高了工作效率，為廣大參保人員提供了方便、快捷的信息化服務(wù)。但隨著醫(yī)療保險(xiǎn)改革的逐步深入，以及系統(tǒng)運(yùn)行年限的增加，各項(xiàng)醫(yī)保政策的逐步推出，原有的系統(tǒng)架構(gòu)越來(lái)越難以滿足政策調(diào)整的要求。

根據(jù)曲靖市醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展需要，以及審計(jì)系統(tǒng)提出的醫(yī)保信息系統(tǒng)缺陷整改要求，需要從根本上考慮醫(yī)保信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)可回溯性問題、兩定機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)安全性問題，以及系統(tǒng)操作的可審計(jì)等功能要求；還要滿足曲靖市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出臺(tái)的各項(xiàng)便民利民醫(yī)保結(jié)算政策在系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)的需要，這些因素都要求對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造。

2015年起曲靖市開展醫(yī)保信息系統(tǒng)升級(jí)改造工作，通過軟、硬件招標(biāo)，投入升級(jí)費(fèi)用816.8萬(wàn)元。按照曲靖市衛(wèi)計(jì)委、市人社局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作的通知》要求，實(shí)現(xiàn)從2017年1月1日起城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一信息管理，停止新農(nóng)合信息系統(tǒng)的住院門診結(jié)報(bào)業(yè)務(wù)，開通醫(yī)保信息系統(tǒng)。未接通醫(yī)保系統(tǒng)的原新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2016年12月25日前完成信息系統(tǒng)聯(lián)通。

2 曲靖市醫(yī)保信息化建設(shè)成效探索

2.1 升級(jí)改造醫(yī)保信息系統(tǒng)，建立完善覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息系統(tǒng)

2.1.1 升級(jí)改造醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保整合后信息系統(tǒng)安全快捷平穩(wěn)運(yùn)行

按照曲靖市人民政府《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》的要求，從2017年1月1日起，整合曲靖市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)和新農(nóng)合信息系統(tǒng)，建立完善覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息系統(tǒng)。整合后，把500多萬(wàn)名原新農(nóng)合參保人員信息遷移至曲靖醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，對(duì)原參合人員基礎(chǔ)信息缺失或錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)進(jìn)行了比對(duì)、修改補(bǔ)充完善，確保參保人員參保信息的準(zhǔn)確。全市123家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道衛(wèi)生服務(wù)中心）、1603家村衛(wèi)生所（衛(wèi)生服務(wù)站）與醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)的費(fèi)用可直接結(jié)算。

2018年伊始，按照云南省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心《關(guān)于全省部署醫(yī)療保險(xiǎn)事前提醒和事中控制信息系統(tǒng)的通知》的要求，曲靖市醫(yī)保信息系統(tǒng)事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核全程監(jiān)控工作有條不紊地開展。目前，全市一級(jí)協(xié)議住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成事前、事中部署調(diào)試138家，達(dá)77.9%；二級(jí)及以上協(xié)議住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成事前、事中部署調(diào)試35家，達(dá)75%，事后審核系統(tǒng)100%覆蓋全市所有協(xié)議住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.1.2 探索鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)新路徑，確保城鄉(xiāng)居民享有優(yōu)質(zhì)服務(wù)

曲靖市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）和醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)軟件的數(shù)據(jù)對(duì)接，提高村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的診療效率，珠街街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首家試點(diǎn)單位，率先上線試運(yùn)行了曲靖市鄉(xiāng)村一體化居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）不需要在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和醫(yī)保管理信息系統(tǒng)內(nèi)重復(fù)手工錄入處方、診斷記錄、用藥和治療明細(xì)等操作，只需要在鄉(xiāng)村一體化信息系統(tǒng)里直接錄入相關(guān)診療服務(wù)項(xiàng)目，就可以即時(shí)結(jié)算，簡(jiǎn)化了操作流程，提高了辦事效率，方便了參保居民，有利于醫(yī)保經(jīng)辦部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)監(jiān)管，動(dòng)態(tài)掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。

在2017年麒麟?yún)^(qū)珠街街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)成功的基礎(chǔ)上，2018年試點(diǎn)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到其他縣（市、區(qū)）。目前，全市有510家村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）開展鄉(xiāng)村一體化信息系統(tǒng)管理，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）和醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)軟件的數(shù)據(jù)對(duì)接。

2.1.3 有效加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員的培訓(xùn)，確保權(quán)益告知便民利民

每年分批組織舉辦全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暨大病保險(xiǎn)鄉(xiāng)級(jí)業(yè)務(wù)經(jīng)辦培訓(xùn)，全市各級(jí)醫(yī)保管理局、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）社會(huì)保障服務(wù)中心相關(guān)負(fù)責(zé)人及工作人員參加培訓(xùn)。組織醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員和銀海軟件公司的工作人員深入鄉(xiāng)、村，加強(qiáng)培訓(xùn)和指導(dǎo)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)操作人員能夠進(jìn)行熟練的業(yè)務(wù)操作，保證參保人員能及時(shí)享受醫(yī)保待遇。

另外，自2016年5月開始，曲靖市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局每月定時(shí)對(duì)城鎮(zhèn)職工參保人員免費(fèi)發(fā)送一條個(gè)人權(quán)益記錄短信。短信內(nèi)容主要告知城鎮(zhèn)職工參保人員個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶當(dāng)月劃賬金額及賬戶余額情況。目前，此項(xiàng)工作在市本級(jí)和馬龍縣試點(diǎn)開展。

并且，建設(shè)完善網(wǎng)上信息平臺(tái)，2016年7月1日起，城鎮(zhèn)職工參保人員登陸曲靖醫(yī)保之窗，可以辦理醫(yī)保卡掛失，查詢參保信息及費(fèi)用繳納明細(xì)、個(gè)人賬戶收入、支出明細(xì)和余額情況；查詢可支持刷卡網(wǎng)點(diǎn)的信息和最新醫(yī)療保險(xiǎn)政策信息。目前，正在麒麟?yún)^(qū)、馬龍縣試點(diǎn)推行醫(yī)保網(wǎng)上繳費(fèi)工作。

2.2 有效推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，深入開展異地就醫(yī)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)

2.2.1 按時(shí)按要求接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)

2017年6月8日完成曲靖市醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)。為加快推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)工作，曲靖市將市本級(jí)三級(jí)公立醫(yī)院、各縣（市、區(qū)）人民醫(yī)院和部分中醫(yī)院等二級(jí)公立醫(yī)院等跨省異地就醫(yī)任務(wù)較重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先納入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。

2017年7月7日，完成了市第一人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院、市中醫(yī)院等15家二級(jí)以上公立醫(yī)院接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的工作。曲靖市第一批承擔(dān)異地就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋曲靖所轄兩區(qū)一市六縣和一個(gè)國(guó)家級(jí)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)，省外參保人員在曲靖就醫(yī)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

曲靖市嚴(yán)格按照《跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)接口規(guī)范（住院類）》、人力資源社會(huì)保障部辦公廳《關(guān)于開展社會(huì)保障卡跨省應(yīng)用工作的通知》等規(guī)范要求，開展本地系統(tǒng)改造工作。加快推進(jìn)《社會(huì)保險(xiǎn)藥品分類與代碼》《社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼》等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用。已經(jīng)接入國(guó)家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照云南省人社廳確定的技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)完成機(jī)構(gòu)內(nèi)HIS系統(tǒng)接口改造。

為確保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)正常開展，市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局采取借用外省參保人員金融社?？ǖ榷喾N方式，順利完成各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行跨省異地就醫(yī)測(cè)試。一是進(jìn)一步擴(kuò)大接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍。目前，全市提供省內(nèi)異地就醫(yī)持卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由2017年的723 家（其中零售藥店620家）增加到1009家（其中零售藥店863家）。全市接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)26家（包括曲靖市第一人民醫(yī)院、麒麟?yún)^(qū)人民醫(yī)院等17家二級(jí)以上公立醫(yī)院，曲靖市麒麟?yún)^(qū)南寧街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道醫(yī)療機(jī)構(gòu)），每個(gè)縣（市、區(qū)）至少有1家二級(jí)以上公立醫(yī)院和1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，省外參保人員在曲靖任何縣（市、區(qū)）就醫(yī)均可實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

2.2.2 切實(shí)做好跨省異地就醫(yī)人員備案工作

簡(jiǎn)化備案程序，取消需就醫(yī)地提供的所有審批、蓋章程序，簡(jiǎn)化對(duì)轉(zhuǎn)診備案人員的簽字蓋章限制。跨省異地就醫(yī)人員在備案時(shí)直接備案到就醫(yī)地市，參保人員可以根據(jù)病情、居住、交通等情況，按規(guī)定選擇就醫(yī)地市開通的跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。建立異地就醫(yī)臨時(shí)備案機(jī)制，加強(qiáng)應(yīng)急處理。采取多種形式異地備案，擴(kuò)充備案渠道，確保備案人員信息及時(shí)上傳國(guó)家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)。

截至2018年10月31日，上傳國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)備案人員3103人，其中：職工2791人，城鄉(xiāng)居民312人。

2.3 強(qiáng)化智能監(jiān)控，全力打造“智慧醫(yī)?！表?xiàng)目

2.3.1 個(gè)性化定制曲靖市醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)

曲靖市于2016年7月1日起啟用醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)，要求全市所有協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（包括城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）在規(guī)定時(shí)間刷卡入院，并上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，中心系統(tǒng)將啟動(dòng)控制。智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)項(xiàng)目于2016年1月開始建設(shè)，審核系統(tǒng)包括自動(dòng)審核模塊、單據(jù)管理模塊、規(guī)則管理模塊。

曲靖市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)規(guī)則收集分析，經(jīng)分析討論啟用27條規(guī)則，其中醫(yī)保規(guī)則23條（涉及藥品規(guī)則10條），其他醫(yī)學(xué)規(guī)則4條。歷時(shí) 6個(gè)多月，進(jìn)行多次數(shù)據(jù)分析、測(cè)試，最后成功上線運(yùn)行。該系統(tǒng)獨(dú)立于業(yè)務(wù)系統(tǒng)運(yùn)行，對(duì)醫(yī)院上傳的明細(xì)數(shù)據(jù)通過中間數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行交換，自動(dòng)化審核，不影響常規(guī)業(yè)務(wù)系統(tǒng)性能，具有安全、高效、實(shí)時(shí)、智能化的特點(diǎn)。同時(shí)可根據(jù)醫(yī)保政策，制定相應(yīng)的審核規(guī)則，大大提高了審核工作效率。啟用醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)，醫(yī)保審核方式發(fā)生重大變化，將實(shí)現(xiàn)快速、全面審核，解決人工抽查審核的不足、審核標(biāo)準(zhǔn)和扣款尺度的不一致、信息不對(duì)稱等問題。有效監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為，更好地維護(hù)參保人權(quán)益，保證醫(yī)保基金的合理支出。

2.3.2 醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)發(fā)揮有效功能作用

在堅(jiān)決執(zhí)行現(xiàn)有醫(yī)保政策，參保人利益不受影響的前提下，充分利用現(xiàn)有軟件和硬件，逐步引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)保費(fèi)用審核技術(shù)和管理方法，提高醫(yī)保智能審核服務(wù)水平和醫(yī)?；鸬氖褂眯?。系統(tǒng)部署、運(yùn)行于醫(yī)保內(nèi)網(wǎng)，與外網(wǎng)物理隔離，保證網(wǎng)絡(luò)安全。系統(tǒng)定量、定性、定責(zé)任主體，逐單、全療程、全歷史綜合性審核?；谡叻ㄒ?guī)、臨床規(guī)范、臨床常規(guī)、診療行為合理性全方位審核；按照合規(guī)、規(guī)范、安全、合理、適度達(dá)到多層次。審核結(jié)果，每一項(xiàng)執(zhí)行明細(xì)，結(jié)論明確。

在標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上推進(jìn)本地化，服務(wù)于曲靖支付制度，促進(jìn)基金管理水平、使用效率的提高，保障基金安全，建立評(píng)價(jià)體系，支撐談判機(jī)制。智能審核系統(tǒng)包括報(bào)銷規(guī)則審核、合理治療審核、安全用藥審核、統(tǒng)計(jì)分析。

審核內(nèi)容，一是本地化醫(yī)保政策審核，包括藥品、診療項(xiàng)目等。例如基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法。二是醫(yī)療行為審核，包括住院、門診、門診特定治療等。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)參考指標(biāo)以及臨床知識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)資料和本地實(shí)際數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，通過數(shù)據(jù)挖掘，篩查有違規(guī)嫌疑的異常單據(jù)。參考其它地區(qū)的醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)和曲靖的管理要求，設(shè)定不同就醫(yī)方式下，醫(yī)保支付費(fèi)用異常單據(jù)的篩查規(guī)則，如超低標(biāo)準(zhǔn)入院、可疑違規(guī)轉(zhuǎn)院等。三是臨床規(guī)范性審核，包括安全性、合理性和適度性。醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)將獲取的醫(yī)院上傳數(shù)據(jù)，根據(jù)預(yù)先設(shè)定好的規(guī)則參數(shù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行逐一檢查，篩選出違反規(guī)則的數(shù)據(jù)，打上相應(yīng)的標(biāo)記。審核人員進(jìn)行人工審核時(shí)，可參考系統(tǒng)自動(dòng)審核結(jié)果，重點(diǎn)審查系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的問題單據(jù)，根據(jù)人工判斷，對(duì)單據(jù)審核結(jié)果做出調(diào)整。系統(tǒng)可以多種方式向醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示審核結(jié)果。

通過醫(yī)保智能審核以及實(shí)地稽核，截至2018年10月31日，共稽核住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)1457家，其中，市本級(jí)56家，縣級(jí)1401家，市本級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核率達(dá)100%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核率達(dá)65%，共收回違規(guī)金額2949萬(wàn)元。市本級(jí)共審核結(jié)算協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院100249人次，醫(yī)療費(fèi)用90582萬(wàn)元，核對(duì)智能審核疑點(diǎn)明細(xì)數(shù)據(jù)15萬(wàn)條，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核扣款265萬(wàn)元。

曲靖市通過建設(shè)醫(yī)療費(fèi)用智能審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控和事后責(zé)任追溯；通過建設(shè)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，提供完善的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)監(jiān)管與績(jī)效并行；通過大病經(jīng)辦系統(tǒng)，人社通APP等建設(shè)，提升服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)移動(dòng)化辦理，參保人便捷就醫(yī)等。隨著醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)的啟用，進(jìn)一步完善監(jiān)控規(guī)則、擴(kuò)大監(jiān)控范圍、提高監(jiān)控質(zhì)量與效率，完善相關(guān)知識(shí)庫(kù)建設(shè)，打造“智慧醫(yī)?！?。

3 醫(yī)保信息化建設(shè)難點(diǎn)

曲靖市覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系基本建立，已經(jīng)解決了從無(wú)到有的問題，現(xiàn)在面對(duì)的是人民群眾更高水平、更高質(zhì)量、更加便捷的需求，但制度公平性依然不足，總體待遇水平不高，部分險(xiǎn)種、部分區(qū)域參保率處于較低水平。盡管曲靖市積極推進(jìn)人力資源和社會(huì)保障領(lǐng)域的公共服務(wù)體系建設(shè)，但在醫(yī)保信息化建設(shè)中仍存在許多短板，尤其是在信息化建設(shè)方面還存在發(fā)展不均衡、信息共享難、深度應(yīng)用少等突出問題，還不能很好滿足群眾需求和決策需要。

3.1 醫(yī)保信息化建設(shè)發(fā)展總體水平還不高

信息化建設(shè)發(fā)展的頂層設(shè)計(jì)和統(tǒng)籌規(guī)劃力度不夠，各類信息系統(tǒng)不能有效聯(lián)通，信息孤島大量存在，網(wǎng)絡(luò)和信息安全形勢(shì)嚴(yán)峻。從云南各州市實(shí)際發(fā)展來(lái)看，由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和地方財(cái)力保障差別，信息化建設(shè)投入差距較大。近年來(lái)，大部分州市系統(tǒng)建設(shè)投入不足，數(shù)據(jù)中心核心設(shè)備運(yùn)行時(shí)間較長(zhǎng)，帶病運(yùn)行，抵御風(fēng)險(xiǎn)能力較弱。

3.2 數(shù)據(jù)共享和資源有效利用還不夠

2018年6月10日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《進(jìn)一步深化“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”推進(jìn)政務(wù)服務(wù)“一網(wǎng)、一門、一次”改革實(shí)施方案》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕45號(hào)）文件，國(guó)家發(fā)改委、國(guó)辦電子政務(wù)辦牽頭，聯(lián)合多部門開展了“群眾辦事百項(xiàng)堵點(diǎn)疏解行動(dòng)”，人社部、醫(yī)保局牽頭的就有31項(xiàng)，涉及社保部門的有8項(xiàng)。

造成群眾辦事堵點(diǎn)的原因多數(shù)是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有實(shí)現(xiàn)共享，造成了數(shù)據(jù)的“條塊”分割，缺乏共享。信息化應(yīng)用潛力沒有充分發(fā)揮。信息資源開發(fā)利用力度不夠，資源共享體系尚未健全，創(chuàng)新度不夠。信息化資金投入不足，政府、企業(yè)和社會(huì)資金的多元化信息化投融資機(jī)制尚未建立。同一個(gè)人的基礎(chǔ)信息在就業(yè)、社保、醫(yī)保、人事管理、勞動(dòng)關(guān)系等業(yè)務(wù)領(lǐng)域重復(fù)采集，造成了系統(tǒng)建設(shè)分散、經(jīng)費(fèi)投入浪費(fèi)、基層重復(fù)勞動(dòng)。各業(yè)務(wù)之間的數(shù)據(jù)聯(lián)通通道還沒有建立，造成各業(yè)務(wù)無(wú)法協(xié)同聯(lián)動(dòng)。數(shù)據(jù)資源還不能有效利用，數(shù)據(jù)能力沒有充分發(fā)揮，比如，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)貧困人口100%參保，數(shù)據(jù)不統(tǒng)一，導(dǎo)致參保率標(biāo)準(zhǔn)不一。既不利于開展宏觀決策分析，更不利于制定精準(zhǔn)的對(duì)策措施。

3.3 容災(zāi)機(jī)制不健全，安全風(fēng)險(xiǎn)大

大部分地區(qū)還沒有建立同城和異地容災(zāi)中心，一旦現(xiàn)有數(shù)據(jù)中心受到自然災(zāi)害、網(wǎng)絡(luò)攻擊、病毒感染，將會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)癱瘓、業(yè)務(wù)中斷、數(shù)據(jù)丟失，嚴(yán)重影響人民群眾的切身利益，進(jìn)而引發(fā)社會(huì)問題。應(yīng)用系統(tǒng)等級(jí)保護(hù)定級(jí)備案偏少。

3.4 技術(shù)力量薄弱

信息化機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍不適應(yīng)信息化發(fā)展的需要，人員配備與急速增長(zhǎng)的工作任務(wù)不相適應(yīng)，既懂政策經(jīng)辦、又懂信息化的復(fù)合型技術(shù)人才十分缺乏。信息化建設(shè)隊(duì)伍力量不足，工作人員專業(yè)素養(yǎng)有待提高。除曲靖市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局設(shè)置了信息統(tǒng)計(jì)科之外，其它各縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均沒有專門的信息化機(jī)構(gòu)，越往下人越少，而經(jīng)辦工作的重心都在基層，服務(wù)對(duì)象也都在基層，這么少的人員遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，難以應(yīng)付這么大的工作量和工作任務(wù)。

4 思考

當(dāng)前，以新一代信息通信技術(shù)為基礎(chǔ)、互聯(lián)網(wǎng)為支撐、云計(jì)算大數(shù)據(jù)為驅(qū)動(dòng)力的信息經(jīng)濟(jì)蓬勃興起，正全方位加速推動(dòng)傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)生深刻變革，新經(jīng)濟(jì)、新業(yè)態(tài)、新模式層出不窮。面對(duì)新形勢(shì)和發(fā)展需要，推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，首要的也是最根本的是要堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，把增進(jìn)人民福祉、促進(jìn)人的全面發(fā)展作為工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。

機(jī)構(gòu)改革后，新組建的醫(yī)療保障組織體系被賦予新的使命，以前醫(yī)療救助領(lǐng)域多個(gè)部門都有所涉及，呈現(xiàn)碎片化特征，與基本醫(yī)保銜接存在漏洞，政府部門間存在信息孤島。統(tǒng)一到一個(gè)部門來(lái)管理后，信息的完整性、政策的統(tǒng)一性將會(huì)加強(qiáng)，制度之間的銜接等方面都會(huì)更加順暢，將有利于三醫(yī)聯(lián)動(dòng)推動(dòng)，能夠提升醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障能力，建立更加平衡的供需機(jī)制。

2019年1月在北京召開的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議，強(qiáng)調(diào)2019年醫(yī)療保障部門將重點(diǎn)做好的工作之一是：夯實(shí)醫(yī)?；A(chǔ)工作，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，做好異地就醫(yī)直接結(jié)算，提升醫(yī)保法制化水平。

隨著改革的不斷深入，醫(yī)保領(lǐng)域惠民政策的實(shí)施也將更加“精準(zhǔn)有力”，要求充分運(yùn)用信息化手段，通過加強(qiáng)信息化建設(shè)，促進(jìn)公共服務(wù)能力提升，把黨的惠民政策落到實(shí)處，全面打通醫(yī)保服務(wù)群眾“最后一公里”。全面加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，就必須加快轉(zhuǎn)變服務(wù)理念和思維方式，主動(dòng)適應(yīng)群眾需求，堅(jiān)持以信息化為引領(lǐng)，提升服務(wù)能力，優(yōu)化服務(wù)供給，推進(jìn)決策科學(xué)化、管理精準(zhǔn)化、服務(wù)人本化。

4.1 大力推進(jìn)信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

加快推進(jìn)城域間骨干網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和城域網(wǎng)扁平化改造，擴(kuò)大網(wǎng)絡(luò)出口帶寬。加快新型智慧城市建設(shè)步伐，運(yùn)用云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、空間地理信息集成等新一代信息技術(shù)，構(gòu)建新型智慧城市IT支撐體系。

只有建成互聯(lián)互通的信息網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)，才能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、交換，支撐跨行業(yè)的業(yè)務(wù)協(xié)同與整合。通過加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)，推動(dòng)信息技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的廣泛覆蓋和深度應(yīng)用。加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃，準(zhǔn)確把握醫(yī)保新時(shí)期的各項(xiàng)重點(diǎn)工作，推進(jìn)信息技術(shù)和醫(yī)保各業(yè)務(wù)的融合，加快創(chuàng)新成果的推廣應(yīng)用。

4.2 強(qiáng)化信息網(wǎng)絡(luò)安全責(zé)任落實(shí)

對(duì)本地的系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，特別是關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施定期進(jìn)行地毯式排查，不留死角，不走過場(chǎng)。對(duì)發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)隱患和安全漏洞，及時(shí)整改、修復(fù)，并形成常態(tài)化機(jī)制。建立和完善覆蓋醫(yī)保信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)運(yùn)維體系和信息安全預(yù)警監(jiān)測(cè)體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)全網(wǎng)運(yùn)行狀態(tài)、安全態(tài)勢(shì)，特別是異地就醫(yī)等跨地區(qū)系統(tǒng)的及時(shí)監(jiān)控。確保在突發(fā)信息安全事件時(shí)能夠及時(shí)響應(yīng)、上下聯(lián)動(dòng)、妥善應(yīng)對(duì)，進(jìn)一步完善本地區(qū)的應(yīng)急預(yù)案。

4.3 切實(shí)保障數(shù)據(jù)安全

要加強(qiáng)容災(zāi)系統(tǒng)建設(shè)，積極創(chuàng)造條件，優(yōu)化配置資源，開展同城災(zāi)備和異地災(zāi)備建設(shè)，進(jìn)一步完善重要系統(tǒng)的安全防護(hù)措施。

推進(jìn)重要信息系統(tǒng)等級(jí)保護(hù)工作，逐步完成所有信息系統(tǒng)的定級(jí)備案和整改測(cè)評(píng)，建立健全信息安全管理制度，強(qiáng)化管理制度的執(zhí)行力和安全策略的有效性。

落實(shí)安全審查制度，審視個(gè)體數(shù)據(jù)采集、傳輸、保管、使用的每個(gè)環(huán)節(jié)，排查信息泄露隱患；審視網(wǎng)絡(luò)的每個(gè)連接邊界，堵塞系統(tǒng)安全漏洞；把安全要求貫穿到系統(tǒng)研發(fā)、部署、運(yùn)維的全鏈條，把“信息系統(tǒng)不經(jīng)安全測(cè)試不得上線運(yùn)行”作為基本的安全準(zhǔn)則。

4.4 完善協(xié)作管理機(jī)制

當(dāng)前，按照國(guó)務(wù)院和云南省政府要求，政府組成部門間的信息系統(tǒng)整合共享的力度和深度不斷加大。不僅要支撐內(nèi)部業(yè)務(wù)和線上公共服務(wù)，還要跨界融合、協(xié)同共享。在確保安全、規(guī)范和可控的前提下，從機(jī)制管理和技術(shù)保障兩方面入手，實(shí)現(xiàn)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)跨地區(qū)遠(yuǎn)程辦理、跨層級(jí)聯(lián)動(dòng)辦理、跨部門協(xié)同辦理，實(shí)實(shí)在在推進(jìn)“放管服”改革。

4.5 加快對(duì)醫(yī)保信息化管理人員的培養(yǎng)

建立完善的信息化管理機(jī)構(gòu)人才體系，建立一支高素質(zhì)的計(jì)算機(jī)軟、硬件管理隊(duì)伍。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)進(jìn)行有效組織及管理，嚴(yán)格抓好信息化建設(shè)質(zhì)量，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及決策的科學(xué)性。進(jìn)一步發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，將信息管理全面應(yīng)用于對(duì)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)事前、事中、事后管理的全過程，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理的效率，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。

4.6 充分釋放醫(yī)保信息化建設(shè)“紅利”

真正把信息化變成便捷工作的工具，提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)的載體，通過對(duì)服務(wù)訴求的實(shí)時(shí)感知與動(dòng)態(tài)分析，變“服務(wù)對(duì)象找我”為“我找服務(wù)對(duì)象”，提高服務(wù)的針對(duì)性，充分釋放服務(wù)資源的“紅利”。按照深化“放管服”改革要求，進(jìn)一步精簡(jiǎn)各類證明手續(xù)，按照信息化的要求簡(jiǎn)化和改造業(yè)務(wù)流程，推動(dòng)辦事事項(xiàng)名稱、適用依據(jù)、申請(qǐng)材料、辦理流程標(biāo)準(zhǔn)化，從信息化應(yīng)用和優(yōu)化服務(wù)的角度，對(duì)現(xiàn)有的業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程進(jìn)行重塑和再造。打通部門、地域之間的信息壁壘，健全業(yè)務(wù)之間的協(xié)同協(xié)作機(jī)制，打通線上線下，實(shí)現(xiàn)窗口服務(wù)、網(wǎng)上服務(wù)和社會(huì)化服務(wù)的協(xié)同，變“群眾來(lái)回跑”為“部門協(xié)同辦”，讓“群眾少跑腿，信息多跑路”，使群眾只進(jìn)一次門、只填一次表。金融社?？ㄊ沁B接每個(gè)參保人最直接的媒介，也是醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)群眾的有力抓手。通過金融社?？ǖ耐卣箲?yīng)用，有利于參保人員便捷地享受社會(huì)保障和金融服務(wù)，有利于人民群眾更好地享受政府提供的各項(xiàng)公共服務(wù)。