堅(jiān)守初心再出發(fā)
——鎮(zhèn)江醫(yī)保改革發(fā)展進(jìn)程的回顧與思考

鎮(zhèn)江是中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的起源地，自1995年正式啟動(dòng)醫(yī)保改革試點(diǎn)以來(lái)，已歷經(jīng)24個(gè)寒暑春秋。

漫漫改革之路，鎮(zhèn)江人始終咬定目標(biāo)，勇于探索，堅(jiān)守初心，為我國(guó)醫(yī)保改革發(fā)展提供可借鑒的方法和經(jīng)驗(yàn)。

1 改革背景與目的

1.1 改革背景

上世紀(jì)九十年代，醫(yī)保制度改革前，傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度已舉步維艱。

資金保障困難。企業(yè)與財(cái)政資金保障壓力巨大，職工醫(yī)療費(fèi)用積壓嚴(yán)重、報(bào)銷困難。

醫(yī)療浪費(fèi)嚴(yán)重。以藥易物、一人公費(fèi)全家享用等現(xiàn)象泛濫成災(zāi)，醫(yī)療消費(fèi)沒有節(jié)制，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用急劇攀升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1994年以前，鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)34%。

大病患者負(fù)擔(dān)重。雖然1995年之前，鎮(zhèn)江已經(jīng)開始探索建立大病保險(xiǎn)制度，但是并沒有有效緩解大病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

面對(duì)這些問(wèn)題和困難，1994年，國(guó)務(wù)院決定在江蘇鎮(zhèn)江和江西九江開展職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)。自此，鎮(zhèn)江開啟了破解“世界難題”的艱難歷程。

1.2 目的與初心

堅(jiān)守“?；尽钡幕驹瓌t，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的籌資與保障機(jī)制，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療需求。

堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)“重共濟(jì)”的本質(zhì)屬性，強(qiáng)化“大數(shù)法則”，充分發(fā)揮醫(yī)保統(tǒng)籌互濟(jì)功能，努力“用比較低廉的費(fèi)用，為人民群眾提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”。

遵循醫(yī)療保險(xiǎn)“促公平”的內(nèi)在要求，在兼顧效率的同時(shí)，更加注重社會(huì)的公平正義，增強(qiáng)制度可及性，著力防止“因病致貧、因病返貧”，讓人人都能平等享有醫(yī)療保障。

明確醫(yī)療保險(xiǎn)“共分擔(dān)”的機(jī)制，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用多方共同合理分擔(dān)，通過(guò)強(qiáng)化參保人員自我管理、自我控制、自我節(jié)約的意識(shí)，提高醫(yī)保基金運(yùn)行效率。

確立醫(yī)保“第三方”的定位，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買與第三方付費(fèi)功能，引導(dǎo)合理治療、合理檢查、合理用藥，遏制醫(yī)療浪費(fèi)。

2 改革歷程回顧

鎮(zhèn)江醫(yī)保改革發(fā)展主要經(jīng)歷了五個(gè)階段。

2.1 試點(diǎn)起步階段

（1995年-1997年）

徹底打破公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度，建立起與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，形成醫(yī)療費(fèi)用由政府、企業(yè)與個(gè)人分擔(dān)機(jī)制，統(tǒng)籌共濟(jì)機(jī)制和“第三方”付費(fèi)與約束機(jī)制，構(gòu)建由專業(yè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理運(yùn)營(yíng)的社會(huì)化經(jīng)辦體制。試點(diǎn)前兩年，參保率和基金征繳率達(dá)到95%以上，統(tǒng)籌基金收支平衡、略有結(jié)余。試點(diǎn)起步，順利平穩(wěn)。

2.2 調(diào)整完善階段

（1998年-2001年）

由于改革初期經(jīng)驗(yàn)缺乏、醫(yī)療醫(yī)藥改革配套不夠完善，1997年出現(xiàn)重重矛盾、問(wèn)題與困難。1998年起，根據(jù)國(guó)務(wù)院44號(hào)文件精神，鎮(zhèn)江確立了“走小步、不停步”的改革策略，明確“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，不斷完善政策措施，調(diào)整體制機(jī)制，實(shí)行“總額控制”，建立“三定”管理制度，推進(jìn)社會(huì)化、規(guī)范化、信息化管理，醫(yī)保改革發(fā)展逐步走上平穩(wěn)、健康、良性軌道。

2.3 全民保障階段

（2002年-2007年）

在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得階段性成果基礎(chǔ)上，2002年鎮(zhèn)江開啟了探索建立多層次全民社會(huì)醫(yī)療保障體系和“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的新航程。調(diào)整完善了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬運(yùn)行方式，實(shí)行門診與住院統(tǒng)籌“分道”運(yùn)行；率先在全國(guó)建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；建立社會(huì)醫(yī)療救助制度，將醫(yī)療救助納入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理運(yùn)行；不斷完善醫(yī)保付費(fèi)方式，建立“總額預(yù)算、彈性決算”機(jī)制，穩(wěn)步推進(jìn)“按病種付費(fèi)”“人頭付費(fèi)”等多元化付費(fèi)制度，基本形成以職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)、以醫(yī)療救助為兜底、以各項(xiàng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為延伸的“兩基本、一救助、多補(bǔ)充”的多層次全民社會(huì)醫(yī)療保障制度體系。

2.4 鞏固發(fā)展階段

（2008年-2015年）

2008年修訂《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，豐富醫(yī)療保障體系，健全大病和自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，優(yōu)化完善醫(yī)保運(yùn)行制度；實(shí)施醫(yī)保全民登記，推進(jìn)“人人享有醫(yī)?！?；持續(xù)完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，基本建立以“總額預(yù)算”為基礎(chǔ)，以“就診人頭”為核心，融合病種、人頭、床日等復(fù)合式付費(fèi)方式；建立差別化的醫(yī)保支付政策，推動(dòng)與促進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革不斷深化，鞏固和提升醫(yī)保改革發(fā)展成果。

2.5 深化改革階段

（2016年至今）

針對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展新形勢(shì)和城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快帶來(lái)的一些歷史性、體制性、機(jī)制性等新矛盾、新問(wèn)題，鎮(zhèn)江醫(yī)?！笆掌鹦心以俪霭l(fā)”，踏上深化改革的新征程。

3 近兩年深化改革的舉措

3.1 理順體制，統(tǒng)籌發(fā)展

理順長(zhǎng)期以來(lái)分散的醫(yī)保管理運(yùn)行體制，實(shí)現(xiàn)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理的“六統(tǒng)一”。

3.2 優(yōu)化機(jī)制，改善結(jié)構(gòu)

穩(wěn)步調(diào)整、優(yōu)化醫(yī)保政策機(jī)制和統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)統(tǒng)籌能力，改善補(bǔ)充醫(yī)保待遇，健全個(gè)賬管理，著力解決“一卡在手，全家享用”問(wèn)題。建立“特藥”保障制度，擴(kuò)大“特藥”保障范圍，切實(shí)保障癌癥、罕見病等用藥需求。通過(guò)系列改革，醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化，市區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)比，由原來(lái)的42∶58，優(yōu)化為2017年的50∶50。

3.3 醫(yī)療救助，精準(zhǔn)扶貧

聚焦醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧，制定實(shí)施《關(guān)于完善社會(huì)醫(yī)療救助制度的意見》，完善“醫(yī)療保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”與慈善助醫(yī)相銜接的保障機(jī)制。建立以財(cái)政補(bǔ)助資金為主，社會(huì)福利彩票公益金、優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)等多渠道的醫(yī)療救助基金籌集機(jī)制。將城鄉(xiāng)低保家庭及成員、特困供養(yǎng)人員、困境兒童、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等六類困難人員和因病支出性急難型“特殊困難對(duì)象”納入醫(yī)療救助范圍；農(nóng)村“建檔立卡”對(duì)象，參照享受醫(yī)療救助待遇。實(shí)行參保繳費(fèi)補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)用減免、個(gè)人自付補(bǔ)助、老年救助對(duì)象“基本醫(yī)療服務(wù)包”和急難型特殊醫(yī)療救助五大救助措施，市區(qū)共有23476名困難群眾享受醫(yī)療救助。

3.4 嚴(yán)格監(jiān)管，保障安全

建立醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，開展醫(yī)保反欺詐“亮劍”行動(dòng)，嚴(yán)肅查處醫(yī)保違規(guī)違法行為。2017年市區(qū)共查處重大醫(yī)保欺詐案件13起，追究刑事責(zé)任20人，紀(jì)委問(wèn)責(zé)40人，追繳醫(yī)?；?091.67萬(wàn)元，有效凈化了醫(yī)保運(yùn)行環(huán)境。全面實(shí)施醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)師“兩個(gè)協(xié)議”管理制度，實(shí)行醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師“積分制”管理。統(tǒng)一全市醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施“三個(gè)目錄”及其編碼管理，明確醫(yī)保支付類別和標(biāo)準(zhǔn)。

3.5 智能提升，服務(wù)便民

建立全國(guó)第二家醫(yī)保移動(dòng)支付和醫(yī)療診間結(jié)算平臺(tái)，開通個(gè)人實(shí)名制綁定“電子社?？ā保瑢?shí)現(xiàn)就醫(yī)預(yù)約掛號(hào)和“邊診療、邊結(jié)算”一鍵支付新模式。建成全市、省內(nèi)和跨省三大異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。全市共開通跨省異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)32家，異地就醫(yī)備案人員持卡率98.19%。打造醫(yī)?！耙徽臼健本C合柜員制服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保各項(xiàng)業(yè)務(wù)“一窗受理、一網(wǎng)通辦、一次辦結(jié)”。將居民醫(yī)保服務(wù)觸角延伸到社區(qū)、村人社基層服務(wù)平臺(tái)，打通便民服務(wù)“最后一公里”。

4 改革成效與啟示

4.1 成效

應(yīng)當(dāng)說(shuō)鎮(zhèn)江醫(yī)保改革24年來(lái)，實(shí)現(xiàn)了改革目標(biāo)，取得顯著成效，主要表現(xiàn)為：

全民醫(yī)保體系基本形成。全市醫(yī)保覆蓋達(dá)270.84萬(wàn)人，各類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)98%以上。

基金運(yùn)行平穩(wěn)有序，截至2018年6月底，全市職工和居民各類醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余 62.35億元，其中職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余14.06億元。

醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)漸趨合理，24年來(lái)，全市醫(yī)療費(fèi)用年平均增長(zhǎng)17.8%，與醫(yī)改前相比，下降了16.2個(gè)百分點(diǎn)，極大節(jié)約了社會(huì)醫(yī)療資金，特別是2016年和2017年市區(qū)醫(yī)療費(fèi)用分別增長(zhǎng)4.68%和9.03%。

群眾待遇穩(wěn)步改善，全市醫(yī)保制度內(nèi)人均個(gè)人自付率約14%，2017年為12.16%，低于全省平均水平。

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”同向發(fā)力，公立醫(yī)院改革、分級(jí)診療、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)等改革不斷深化。

4.2 啟示

必須堅(jiān)持“以人民為中心”的思想，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療需求，醫(yī)保改革發(fā)展才能擁有堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；必須堅(jiān)持與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的要求，一切從實(shí)際出發(fā)，醫(yī)保改革才能獲得強(qiáng)大生命力；必須始終堅(jiān)持正確的目標(biāo)方向不動(dòng)搖，醫(yī)保改革發(fā)展才能不折騰、不偏斜；必須堅(jiān)持“走穩(wěn)步、不停步、不走回頭路”的完善策略，醫(yī)保改革發(fā)展才能在曲折中不斷前進(jìn)；必須堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革同步推進(jìn)，醫(yī)保改革發(fā)展才能贏得良好環(huán)境。

5 改革發(fā)展新思路

2018年，鎮(zhèn)江市委“深改組”專題研究通過(guò)《關(guān)于深入推進(jìn)鎮(zhèn)江市健康服務(wù)保障體系建設(shè)的意見》，提出優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系、公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)體系和綜合監(jiān)管體系“五大體系”“四大保障”、 28項(xiàng)措施的改革升級(jí)版。與2016年《深化醫(yī)改的若干意見》相比，體現(xiàn)了“三個(gè)轉(zhuǎn)變”：即問(wèn)題導(dǎo)向向目標(biāo)導(dǎo)向轉(zhuǎn)變、單項(xiàng)推動(dòng)向整體聯(lián)動(dòng)的轉(zhuǎn)變、制度建設(shè)向體系建設(shè)的轉(zhuǎn)變，為今后一段時(shí)期“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革明確了目標(biāo)任務(wù)。鎮(zhèn)江市重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)保五個(gè)方面改革：

5.1 健全保障體系

按照新時(shí)代中國(guó)特色全民醫(yī)療保障體系建設(shè)目標(biāo)與方向，健全鎮(zhèn)江多層次全民醫(yī)療保障制度。逐步整合城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，探索建立覆蓋全民、待遇多元、制度銜接的統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度；健全社會(huì)醫(yī)療救助制度，優(yōu)化“醫(yī)療保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”與慈善助醫(yī)的銜接機(jī)制，加大因病支出性急難型救助力度，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等“一站式”結(jié)算；積極探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，解決失能人員生活照顧與護(hù)理保障問(wèn)題。

5.2 優(yōu)化運(yùn)行機(jī)制

優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)合運(yùn)行方式，完善門診與住院分別統(tǒng)籌機(jī)制；穩(wěn)步調(diào)整個(gè)人賬戶構(gòu)成，完善個(gè)人賬戶管理與使用，體現(xiàn)個(gè)人賬戶作為個(gè)人繳費(fèi)和自我管理責(zé)任，進(jìn)一步優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)；重點(diǎn)強(qiáng)化慢性病、重大疾病，以及高額醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌保障；統(tǒng)一全市醫(yī)保制度，穩(wěn)步推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌，推動(dòng)全市醫(yī)療服務(wù)資源共享共用和醫(yī)保管理經(jīng)辦服務(wù)的一體化與標(biāo)準(zhǔn)化。

5.3 改革支付方式

在總額預(yù)算基礎(chǔ)上，完善醫(yī)?；鸱旨?jí)分類預(yù)算管理，提升醫(yī)?；痤A(yù)算的精準(zhǔn)度。建立以“總額預(yù)算”為基礎(chǔ)，點(diǎn)數(shù)（或“分值”）為路徑，按人頭、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)為重點(diǎn)的差別化、復(fù)合式醫(yī)保支付方式，積極建立基于價(jià)值的醫(yī)?！鞍纯?jī)效付費(fèi)”新機(jī)制。探索慢病分級(jí)管理和打包支付，推行社區(qū)慢病管理與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)打包付費(fèi)相結(jié)合的付費(fèi)方式。

5.4 優(yōu)化藥品耗材供應(yīng)

健全醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)談判機(jī)制，探索醫(yī)保對(duì)藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)商直接支付，推動(dòng)藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈再造。穩(wěn)步推進(jìn)電子處方外配，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方與醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店信息共享，逐步實(shí)現(xiàn)慢病遠(yuǎn)程管理、醫(yī)保移動(dòng)支付、藥品社會(huì)配送。健全“特藥”和高值耗材管理制度，建立短缺藥、新型藥、特效藥備案采購(gòu)制度，穩(wěn)步擴(kuò)大醫(yī)保自購(gòu)藥品目錄種類。強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本用藥供應(yīng)保障。

5.5 強(qiáng)化綜合監(jiān)管

健全醫(yī)保、衛(wèi)生健康、發(fā)展改革、財(cái)政、食藥監(jiān)等部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，建立職責(zé)明確、分工協(xié)作、科學(xué)有效的綜合監(jiān)管制度。豐富醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)功能。加強(qiáng)屬地化、全行業(yè)、全過(guò)程監(jiān)管，健全綜合監(jiān)管結(jié)果與醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理、財(cái)政投入、績(jī)效考核的掛鉤機(jī)制。

5.6 打造智能醫(yī)保

推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)體系建設(shè)，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式；穩(wěn)步推動(dòng)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)系統(tǒng)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)、藥品進(jìn)銷存系統(tǒng)上線，提升醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥綜合管理水平。建立集中統(tǒng)一的全市醫(yī)保信息系統(tǒng)，擴(kuò)大醫(yī)保移動(dòng)支付覆蓋面，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)系統(tǒng)互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享共用、應(yīng)用深度融合，提高醫(yī)療保障服務(wù)智能化水平。