與時(shí)偕行的中國(guó)醫(yī)療保障制度（上）

文/ 王東進(jìn)

（一）

今年是共和國(guó)誕生70周年。與共和國(guó)偕行共進(jìn)，一同成長(zhǎng)、發(fā)展、壯大的中國(guó)醫(yī)療保障制度（以下簡(jiǎn)稱中國(guó)醫(yī)保制度），也走過(guò)了近70年的風(fēng)雨歷程。

中國(guó)醫(yī)保制度從共和國(guó)成立之初和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的勞保、公費(fèi)醫(yī)療以及農(nóng)村合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生制度，演進(jìn)發(fā)展成為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)期的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，正在向新時(shí)代全面建成中國(guó)特色的醫(yī)療保障體系邁進(jìn)。

中國(guó)醫(yī)保制度70年演進(jìn)發(fā)展的實(shí)踐充分說(shuō)明，它是一個(gè)在黨和政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，由幾代人終日乾乾、不懈求索、不斷革新、不斷完善的醫(yī)保制度；它是一個(gè)與我國(guó)基本國(guó)情和經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段相適應(yīng)的醫(yī)保制度；它是一個(gè)與時(shí)偕行、與時(shí)代共進(jìn)、與共和國(guó)“同舟共濟(jì)、相依為命”，一同發(fā)展的醫(yī)保制度。

中國(guó)醫(yī)保制度70年演進(jìn)發(fā)展的每一個(gè)階段，每一項(xiàng)制度安排和政策舉措，都體現(xiàn)了特定歷史時(shí)期，黨和政府對(duì)民生保障的高度關(guān)切，都凝聚著廣大醫(yī)保人的智慧與心血，都有著不可或缺、不可忘卻的保障功能、歷史成就、寶貴經(jīng)驗(yàn)和深刻啟示。

中國(guó)醫(yī)保制度70年演進(jìn)發(fā)展的歷史，是一面“可以知興替”的寶鑒，也是一部能夠讓我們懂得中國(guó)醫(yī)保制度的“前世今生”“來(lái)龍去脈”的教科書(shū)?；仡欀袊?guó)醫(yī)保制度70年演進(jìn)發(fā)展的路徑邏輯、價(jià)值取向，汲取寶貴的歷史經(jīng)驗(yàn)，可以讓我們深諳“因時(shí)而變，隨事而制”的中國(guó)智慧；能讓我們更加自覺(jué)地尊重歷史、把握現(xiàn)在、開(kāi)創(chuàng)未來(lái)；能讓我們更加自覺(jué)地樹(shù)立“四個(gè)自信”，在習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想的指引下，一以貫之地推進(jìn)中國(guó)醫(yī)保制度向更高層次、更高質(zhì)量的方向發(fā)展，藉以不斷增強(qiáng)人民的獲得感、幸福感和安全感，滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活和健康福祉需要。

（二）

醫(yī)療保障制度是國(guó)家的一項(xiàng)基本經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度。在相當(dāng)意義上說(shuō)，它是政府運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段調(diào)節(jié)社會(huì)收入分配，即“再分配”的形式，解決社會(huì)普遍關(guān)切的民生問(wèn)題的一種制度安排和政策工具。故此，醫(yī)療保障制度的產(chǎn)生、形式、內(nèi)涵和變遷，自然會(huì)受到一個(gè)國(guó)家基本國(guó)情、特別是所在的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段、經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境的影響和制約?！斑m者生存”的自然法則，在學(xué)理和法理上，也適用于包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的各項(xiàng)社會(huì)保障制度。這也是醫(yī)療保障制度必須立足國(guó)情、從實(shí)際出發(fā)，與社會(huì)主義初級(jí)階段的生產(chǎn)力水平和經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度相適應(yīng)這一基本原則的學(xué)理和法理依據(jù)。歷史的和現(xiàn)實(shí)的，中國(guó)的和外國(guó)的，成功的和失敗的經(jīng)驗(yàn)反復(fù)證明，只有適應(yīng)基本國(guó)情、適應(yīng)生產(chǎn)力水平、適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度、適應(yīng)改革、發(fā)展、穩(wěn)定大局的需要，又能適應(yīng)國(guó)家、企業(yè)（單位）、個(gè)人的承受能力，能獲得成本與效益相當(dāng)?shù)谋Ｕ峡?jī)效的醫(yī)療保障制度，才會(huì)是一個(gè)被認(rèn)可、可選擇的好的醫(yī)保制度。只有這樣的醫(yī)保制度才會(huì)有生存發(fā)展的機(jī)會(huì)和空間。

先哲有言“凡益之道，與時(shí)偕行?！薄?明者因時(shí)而變，知者隨事而制?！币赞q證唯物主義和歷史唯物主義的立場(chǎng)、觀點(diǎn)和方法來(lái)看待，任何事物都是不斷發(fā)展變化的。同理，任何一種制度安排（哪怕是最好的制度），都不可能一成不變、一勞永逸。那樣，這個(gè)制度就僵化了，也就沒(méi)有生機(jī)與活力了。只有“因時(shí)而變”“隨事而制”，不斷革故鼎新、祛弊興利、完善制度、發(fā)展制度、提升制度，這個(gè)制度才能行穩(wěn)致遠(yuǎn)，充滿勃勃生機(jī)和旺盛活力。這就是中國(guó)醫(yī)保制度70年演進(jìn)變遷的理論依據(jù)和實(shí)踐依據(jù)，也是中國(guó)醫(yī)保制度70年演進(jìn)變遷的客觀規(guī)律性和內(nèi)在邏輯性。明乎此，在認(rèn)知和把握中國(guó)醫(yī)保制度的“前世今生”“來(lái)龍去脈”上，就會(huì)減少或避免許多盲目性、隨意性，增強(qiáng)奮力推進(jìn)中國(guó)醫(yī)保制度不斷完善、發(fā)展、提升，使之成為更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的中國(guó)特色的醫(yī)保制度體系的自覺(jué)性、堅(jiān)定性和積極性。

（三）

中國(guó)醫(yī)保制度演進(jìn)發(fā)展的70年，是在黨和政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，幾代人終日乾乾、孜孜以求、與時(shí)偕行，與共和國(guó)同舟共進(jìn)，一同成長(zhǎng)發(fā)展壯大的70年。

70年來(lái)，中國(guó)醫(yī)保制度從產(chǎn)生、轉(zhuǎn)型、發(fā)展、壯大到完善、成熟、定型，大體可劃分為4個(gè)時(shí)期：

1.公費(fèi)、勞保醫(yī)療保障制度時(shí)期

以1951年《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》為依據(jù)，由企業(yè)從職工福利費(fèi)中列支，建立起勞保醫(yī)療制度。1952年，政務(wù)院關(guān)于各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示及《國(guó)家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施辦法》為依據(jù)，由國(guó)家財(cái)政統(tǒng)一撥付給各級(jí)衛(wèi)生主管部門統(tǒng)籌統(tǒng)支，建立起與國(guó)民經(jīng)濟(jì)恢復(fù)時(shí)期和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期相適應(yīng)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療保障制度。公費(fèi)、勞保醫(yī)保制度為城市企業(yè)職工（主要是國(guó)有企業(yè)職工）和國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位的工作人員，提供了當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)條件所能承擔(dān)的醫(yī)療保障。

1955年，在農(nóng)村實(shí)行合作化的背景下，一些地方（諸如山西省高平縣米山鄉(xiāng)）便開(kāi)始探索實(shí)行“醫(yī)社結(jié)合”，由社員出資（“保健費(fèi)”）建立聯(lián)合保健站（即“集體保健醫(yī)療制度”）。在國(guó)家相關(guān)部門的重視支持下，20世紀(jì)60年代，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國(guó)農(nóng)村普遍建立。這種在農(nóng)民自愿互助的基礎(chǔ)上，依靠集體經(jīng)濟(jì)，建立起來(lái)的互助合作醫(yī)療保障制度和赤腳醫(yī)生制度，成為農(nóng)民（社員）群眾的集體福利事業(yè)，為緩解農(nóng)村缺醫(yī)少藥的矛盾和廣大農(nóng)民看不起病或看病難的問(wèn)題，發(fā)揮歷史性的重要作用。

公費(fèi)、勞保醫(yī)療保障制度（包括合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生制度），在我國(guó)實(shí)施了40多年。在當(dāng)時(shí)的歷史條件下，這個(gè)制度對(duì)保障企業(yè)工人和機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員、革命殘廢軍人的身體健康，促進(jìn)社會(huì)主義建設(shè)，所發(fā)揮的重要作用，應(yīng)當(dāng)成為全國(guó)人民的歷史記憶并載入史冊(cè)。但是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，這個(gè)制度固有的缺陷和弊端日漸凸顯：保障范圍過(guò)窄，獲得保障的人數(shù)太少；保障待遇參差不齊，缺乏共濟(jì)性與公平性；企業(yè)負(fù)擔(dān)畸輕畸重，不少企業(yè)拖欠職工醫(yī)療費(fèi)；社會(huì)資源浪費(fèi)嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用不合理過(guò)快增長(zhǎng)，等等。這個(gè)制度已經(jīng)到了捉襟見(jiàn)肘、朝不慮夕、難以為繼的地步。特別是隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深化（由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制），所有制結(jié)構(gòu)的調(diào)整變化（由單一公有制度轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N所有制共同發(fā)展），農(nóng)村人民公社解體，實(shí)行包產(chǎn)到戶、土地承包等改革后，合作醫(yī)療制度只剩下5%左右。這個(gè)制度賴以生存的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和體制基礎(chǔ)已不復(fù)存在?！捌ぶ淮?，毛將焉附？”問(wèn)題倒逼改革，出路也在改革。通過(guò)改革，另解蹊路，探索一條與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和所有制結(jié)構(gòu)相適應(yīng)的、繳費(fèi)型、共濟(jì)性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，已成必然趨勢(shì)。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索試驗(yàn)時(shí)期

“知屋漏者在宇下，知政失者在草野?！钡胤交鶎拥耐緦?duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的缺陷和弊端看得最真切，體會(huì)最深刻，所以祛弊興利、革故鼎新、探索創(chuàng)新的主動(dòng)性和積極性也最高。從20世紀(jì)80年代初開(kāi)始，一些地方和企業(yè)就自發(fā)地進(jìn)行改革探索（例如河北省的石家莊地區(qū)、北京、四川等地）。當(dāng)時(shí)主要是探索醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人利益適當(dāng)掛鉤、職工大病醫(yī)療費(fèi)用和退休人員醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，等等。

1989年，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)的《國(guó)家體改委1989年經(jīng)濟(jì)體制改革要點(diǎn)》中提出在遼寧省的丹東市、吉林省的四平市、湖北省的黃石市、湖南省的株洲市進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)。同時(shí)，在深圳市、海南省進(jìn)行社會(huì)保障制度綜合改革試點(diǎn)。

1993年，黨的十四屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》中明確提出建立社會(huì)保障制度。將這項(xiàng)制度作為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的重要組成部分，俗稱“四梁八柱”。明確要求職工養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)全由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

1994年，國(guó)家體改委等四部委，制定了《關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》。從1995年開(kāi)始在江蘇省的鎮(zhèn)江市、江西省的九江市，進(jìn)行職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)（史稱“兩江試點(diǎn)”）。1996年，在總結(jié)“兩江試點(diǎn)”的做法和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，為了進(jìn)一步檢驗(yàn)政策、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、探索規(guī)律、完善政策體系和體制機(jī)制，國(guó)務(wù)院決定擴(kuò)大試點(diǎn)范圍（每省可選擇1-2個(gè)城市試點(diǎn)，實(shí)際啟動(dòng)試點(diǎn)的城市有40多個(gè)），擴(kuò)大試點(diǎn)進(jìn)行了兩年多時(shí)間。

歷時(shí)10多年的醫(yī)保改革試點(diǎn)探索（其中國(guó)務(wù)院直接組織指導(dǎo)的試點(diǎn)就有4年多時(shí)間），為探索中國(guó)醫(yī)保制度改革的實(shí)施路徑和實(shí)現(xiàn)形式奠定了思想基礎(chǔ)、群眾基礎(chǔ)、制度基礎(chǔ)和實(shí)踐基礎(chǔ)；也為制定出臺(tái)國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（即著名的44號(hào)文件），正式開(kāi)啟中國(guó)醫(yī)保制度全面改革的征程，提供了理論依據(jù)和實(shí)踐依據(jù)。

3.全面進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革，建立全民醫(yī)保制度時(shí)期

以1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）為標(biāo)志，我國(guó)進(jìn)入全面進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革（即建立全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度）時(shí)期。這個(gè)時(shí)期，根據(jù)不同的改革重點(diǎn)又可大體分為6個(gè)階段：

1999年至2003年，為全面建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度階段（這是最重要，也是最艱難的階段）。

從2003年起，一是在原有農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”），這是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度（2010年頒布的社會(huì)保險(xiǎn)法則將其定義為農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度）。二是建立社會(huì)醫(yī)療救助制度，重點(diǎn)是解決重度殘疾人、農(nóng)村“五保戶”和城鎮(zhèn)“低保戶”等困難群體的基本醫(yī)療保障。這是體現(xiàn)社會(huì)政策托底功能的制度安排。

2007年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）。經(jīng)過(guò)一年左右的試點(diǎn)，本著由財(cái)政給予一定補(bǔ)助，居民自愿參加的原則，在全國(guó)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。重點(diǎn)解決城鎮(zhèn)居民中非就業(yè)人群（俗稱“一老一小”）的基本醫(yī)療保障。

2009年3月，以《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）為標(biāo)志，開(kāi)啟了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（俗稱“新醫(yī)改”）。這個(gè)階段改革的短期目標(biāo)是重點(diǎn)解決群眾“看病貴，看病難”問(wèn)題，長(zhǎng)期目標(biāo)是要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“四個(gè)分開(kāi)”（政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利與非營(yíng)利分開(kāi)），建成“四個(gè)體系”（即覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品流通供應(yīng)保障體系）。

2012年，根據(jù)國(guó)家發(fā)改委等9部門的文件，在基本醫(yī)保制度的基礎(chǔ)上，我國(guó)又建立“大病保險(xiǎn)制度”（這一制度在學(xué)理和法理上一直存在爭(zhēng)議，在實(shí)施中也暴露出不少矛盾和弊端，主要是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障功能、與黨的十八大提出的建立重特大疾病保障救助機(jī)制、與社會(huì)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定相違逆）。

2012年3月，在國(guó)務(wù)院的《政府工作報(bào)告》中正式宣告，中國(guó)已基本建立全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這一制度覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)居民，參保人數(shù)超過(guò)13億，參保率占全國(guó)總?cè)丝诘?5%以上。是全世界保障人數(shù)最多的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

從2013年開(kāi)始，進(jìn)入健全完善全民醫(yī)保制度階段。一是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這項(xiàng)改革直到2016年3月國(guó)務(wù)院3號(hào)文件下達(dá)后才進(jìn)入“快車道”。截止2017年，全國(guó)除少數(shù)幾個(gè)?。▍^(qū)）外，基本完成了整合任務(wù)，實(shí)現(xiàn)了“六統(tǒng)一”（即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理）。二是根據(jù)黨的十八屆五中全會(huì)關(guān)于加快探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的要求，人社部出臺(tái)關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)并組織指導(dǎo)15個(gè)城市開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。這是社會(huì)保障體系中一項(xiàng)“壓陣殿后”的制度（俗稱“第六險(xiǎn)”），對(duì)化解老齡化社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，解決數(shù)以千萬(wàn)計(jì)的失能人群的生活照料和醫(yī)療護(hù)理需求，確?；踞t(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展和健全完善社會(huì)保障體系等都有著不可或缺、不可替代的重要作用。

4.全面建成中國(guó)特色醫(yī)療保障體系，推進(jìn)中國(guó)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展時(shí)期

2017年，黨的十九大報(bào)告明確指出，要按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系。這就標(biāo)志著中國(guó)醫(yī)保改革發(fā)展進(jìn)入了新的改革發(fā)展時(shí)期，即全面建成中國(guó)特色醫(yī)療保障體系，推進(jìn)中國(guó)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的新時(shí)期。這是中國(guó)醫(yī)保制度演進(jìn)發(fā)展的更高層級(jí)，也是中國(guó)醫(yī)保制度走向更加公平、更加可靠、更加完善、更加成熟的時(shí)期，也是任務(wù)更艱巨復(fù)雜的時(shí)期。

（四）

中國(guó)醫(yī)保制度70年的演進(jìn)發(fā)展歷程，是遵循社會(huì)保障制度，必須適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展進(jìn)步要求的客觀規(guī)律，體現(xiàn)為漸進(jìn)式前行，螺旋式上升的邏輯關(guān)聯(lián)性，呈現(xiàn)出8個(gè)顯著特征：

1.保障范圍由窄到寬，直到覆蓋全民。由部分人群（國(guó)有企業(yè)職工、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員，大約1億多人），逐步到城鎮(zhèn)企業(yè)職工、城鄉(xiāng)全體居民（2017年參保人數(shù)超過(guò)13.5億人，占全國(guó)總?cè)丝诘?5%以上。值得注意的是，農(nóng)村隨著人民公社的解體，集體經(jīng)濟(jì)的瓦解，使得原先的合作醫(yī)療制度失去了賴以生存的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，出現(xiàn)了近30年的農(nóng)民醫(yī)?？諜n期。到2003年，由于國(guó)家財(cái)政加持，為農(nóng)民建立起新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度俗稱“新農(nóng)合”）。

2.保障責(zé)任由政府、企業(yè)承擔(dān)到國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人合理分擔(dān)。即由福利型集體（單位）保障到繳費(fèi)型社會(huì)保險(xiǎn)，體現(xiàn)互助共濟(jì)、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則。

3.保障方式由單一制度保障到多層次保障。即以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等為補(bǔ)充，社會(huì)醫(yī)療救助為托底的多層次保障。

4.統(tǒng)籌層次由單位自籌、行業(yè)統(tǒng)籌到社會(huì)統(tǒng)籌。由縣級(jí)統(tǒng)籌到市級(jí)、省級(jí)統(tǒng)籌（直至全國(guó)統(tǒng)籌，這是發(fā)展方向，必然趨勢(shì)）。

5.國(guó)家對(duì)醫(yī)保的投入由少到多，逐年增加，保障能力由弱到強(qiáng)（以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為例，開(kāi)始時(shí)每人每年補(bǔ)助40元，之后逐年增加，2019年達(dá)到520元。醫(yī)保制度改革初期全國(guó)醫(yī)?；鹬挥?0億元，2018年已達(dá)到1.6萬(wàn)億元）。

6.保障水平由低到高（政策內(nèi)的報(bào)銷費(fèi)用由初始時(shí)的30-40%，到2018年的70-80%左右，個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)降至30%以下，為20年來(lái)最低）。初步實(shí)現(xiàn)了“?；尽钡恼吣繕?biāo)。

7.醫(yī)保制度、管理由“三分格局”到“六統(tǒng)一”。醫(yī)保制度城鄉(xiāng)分設(shè)，管理部門分割，資源分散（“三分格局”），逐步走向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”（即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理）。

8.由全面改革到全面建設(shè)與改革的有機(jī)結(jié)合。即在完成與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)醫(yī)保制度“夯基壘臺(tái)、立柱架梁”式的改革，基本建成全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，轉(zhuǎn)向全面建成中國(guó)特色的更加公平更可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。這將是中國(guó)醫(yī)保制度演進(jìn)發(fā)展的最高階段、更高層級(jí)，也將是更加完善、更加成熟、更加定型的中國(guó)醫(yī)保制度。

（五）

歷史是一個(gè)不斷疊加的過(guò)程。每一個(gè)歷史時(shí)期有每一個(gè)時(shí)期的主題，每一代人有每一代人的使命。只要用辯證唯物主義和歷史唯物主義的立場(chǎng)、觀點(diǎn)和方法，看待和分析中國(guó)醫(yī)保制度70年演進(jìn)發(fā)展歷程，就會(huì)發(fā)現(xiàn)每個(gè)時(shí)期、每個(gè)階段的醫(yī)保制度模式的選擇，保障范圍、保障方式的確定，保障水平的高低等等。無(wú)一不是和當(dāng)時(shí)的基本國(guó)情，尤其是經(jīng)濟(jì)體制和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平息息相關(guān)的。換句話說(shuō)，醫(yī)療保障制度必須與經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段和生產(chǎn)力水平相適應(yīng)，必然受經(jīng)濟(jì)體制的影響和制約，既不能超前，也不能滯后。同時(shí)也會(huì)發(fā)現(xiàn)，任何時(shí)期、階段的醫(yī)保制度在當(dāng)時(shí)的歷史條件下是“應(yīng)運(yùn)而生”的，都曾發(fā)揮過(guò)特定的制度優(yōu)勢(shì)和作用，取得了階段性、歷史性的成就。今日之輝煌，固然是改革開(kāi)放的時(shí)代大背景使然，但也是70年來(lái)前輩們終日乾乾、孜孜以求、奮力拼搏、積攢起來(lái)的“家底”。今天才可能有繼續(xù)前進(jìn)的基礎(chǔ)和陣地。如果無(wú)視或輕視這樣的歷史事實(shí)，就是自覺(jué)不自覺(jué)地割斷歷史，辱沒(méi)前人，陷入歷史唯心主義和歷史虛無(wú)主義的泥潭。

中國(guó)醫(yī)保制度70年演進(jìn)發(fā)展，取得的成就是巨大而輝煌的。限于篇幅，本文僅從三個(gè)維度作一簡(jiǎn)要概述：

1.共和國(guó)成立之初（1951-1952年）建立的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療為主要制度，加上后來(lái)的（1955-1976年）農(nóng)村合作醫(yī)療與“赤腳醫(yī)生”制度，構(gòu)成了國(guó)民經(jīng)濟(jì)恢復(fù)時(shí)期和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的中國(guó)醫(yī)療保障制度（包括公共衛(wèi)生、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系）。盡管當(dāng)時(shí)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低（1952年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值為679億元，人均只有119元），國(guó)家財(cái)力相當(dāng)有限，而威脅國(guó)人健康的主要疾病譜又是傳染病（當(dāng)時(shí)傳染病發(fā)病率為163.37/10萬(wàn)），但由于采取了以預(yù)防為主，公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療保健相結(jié)合，中西醫(yī)相結(jié)合、衛(wèi)生工作與群眾愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的方針政策，在30多年的時(shí)間里，中國(guó)醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療保健等方面都取得了顯著成績(jī)。許多傳染病、地方病都被遏制、消滅，送走了“瘟神”。國(guó)民健康水平大大提高，人均期望壽命從新中國(guó)成立前的35歲，提高到1981年的67.8歲，嬰兒死亡率由200‰降至1981年的37.6‰（而當(dāng)時(shí)年衛(wèi)生費(fèi)用僅占GDP的3%）。在促進(jìn)社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)、維護(hù)社會(huì)大局穩(wěn)定等方面，發(fā)揮了中國(guó)醫(yī)保制度不可或缺、不可替代的歷史性重要作用。值得特別提及的是，20世紀(jì)的60,70年代的農(nóng)村合作醫(yī)療（到1975年已覆蓋90%左右的農(nóng)村人口）、村社保健站和赤腳醫(yī)生，被譽(yù)為農(nóng)村的“三大法寶”，對(duì)于緩解農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”的突出矛盾，構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健，保障廣大農(nóng)民的衛(wèi)生環(huán)境，提高健康水平發(fā)揮了重大作用，深受廣大農(nóng)民群眾的歡迎，同時(shí)也受到國(guó)際社會(huì)的廣泛贊譽(yù)。

2.伴隨著經(jīng)濟(jì)體制改革而逐步建立起來(lái)的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由于堅(jiān)持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的指導(dǎo)方針，只用了十幾年的時(shí)間，就基本上覆蓋了城鄉(xiāng)全體居民（參保人數(shù)超過(guò)13.5億，占全國(guó)總?cè)藬?shù)的95%以上），是全世界覆蓋人數(shù)最多的醫(yī)保制度。全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，使全國(guó)城鄉(xiāng)居民有了基本醫(yī)療保障，使“病有所醫(yī)”的千年夢(mèng)想變成現(xiàn)實(shí)。全民醫(yī)保制度建立后，徹底扭轉(zhuǎn)了人民群眾醫(yī)療需求長(zhǎng)期被壓抑、“小病拖大病扛”的不堪局面。全國(guó)就醫(yī)人次呈“井噴式”增長(zhǎng)，每年增長(zhǎng)在1億人次以上。到2018年底，全國(guó)已超過(guò)83.1億人次，較1998年人次數(shù)增長(zhǎng)290.1%，達(dá)到人均6次/年。全國(guó)人民的健康水平在原有醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上又有了顯著的提升。人均期望壽命由1981年的67.8歲，提高到2018年77歲，嬰兒死亡率則由1998年的33.2‰降低到2018年6.1‰。孕產(chǎn)婦死亡率由1998年的56.2/10萬(wàn)下降到18.3/10萬(wàn)。反映一個(gè)國(guó)家居民健康狀況的主要指標(biāo)（人均期望壽命、嬰兒、產(chǎn)婦死亡率等）均優(yōu)于中高收入國(guó)家平均水平。國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)（ISSA）高度評(píng)價(jià)中國(guó)醫(yī)保改革取得的成就，其獨(dú)立評(píng)審團(tuán)的評(píng)語(yǔ)稱中國(guó)“取得了舉世無(wú)雙的杰出成就”，并給中國(guó)政府頒發(fā)杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。

3.進(jìn)入中國(guó)特色社會(huì)主義新時(shí)代，中國(guó)醫(yī)保正在由全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度向全面建成中國(guó)特色的醫(yī)療保障體系邁進(jìn)。這個(gè)體系是堅(jiān)持以人民健康為中心的發(fā)展思想，堅(jiān)持從“三最”問(wèn)題（人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題）入手，著力解決發(fā)展不平衡、不充分這個(gè)主要矛盾。通過(guò)完善制度要素，健全運(yùn)行機(jī)制，融合創(chuàng)新、協(xié)同發(fā)展、提質(zhì)增效，由經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償型保障邁向經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償與服務(wù)保障相結(jié)合，更加注重提升公共服務(wù)質(zhì)量和水平，不斷增強(qiáng)人民群眾的“三感”（獲得感、幸福感、安全感），滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的美好生活和健康福祉需要。這是中國(guó)醫(yī)保70年演進(jìn)發(fā)展的“升級(jí)版”，是更加公平、更加可靠、更可持續(xù)的多層次多元化醫(yī)療保障制度體系。可以預(yù)期，中國(guó)特色醫(yī)療保障體系全面建成以后，人民群眾將獲得比以往任何時(shí)期都更加公平、更加可及、更加精細(xì)的醫(yī)療保障服務(wù)。