寧波智慧醫(yī)保監(jiān)管之道和成效分析

文/ 黃卓毅

寧波市基本醫(yī)療保險制度自2001年運行以來，已全面覆蓋723萬城鄉(xiāng)各類人群和外來務工人員，并實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌。與此同時，發(fā)揮信息化在醫(yī)保治理中的作用，著力構建具有寧波特色的智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺，在規(guī)范醫(yī)療行為、控費控藥、提升審核稽查效率等方面取得了明顯成效。

1 改革背景

隨著全民醫(yī)保目標的實現(xiàn)和醫(yī)保待遇的穩(wěn)步提升，醫(yī)療消費需求也逐步釋放，醫(yī)療費用快速增長。與此同時，醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象日趨突出，欺詐騙保和過度醫(yī)療行為多發(fā)頻發(fā)，醫(yī)保基金面臨較大監(jiān)管壓力，傳統(tǒng)的以人工、事后為主的醫(yī)保監(jiān)管方式已難以適應新情況的要求。

2013年底，寧波市成為浙江省醫(yī)保智能監(jiān)管改革的唯一試點城市。在醫(yī)保智能監(jiān)管推進過程中，寧波市順應“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！卑l(fā)展趨勢，對醫(yī)保制度運行15年來積累的醫(yī)保實時交易結算大數(shù)據(jù)進行挖掘分析和應用，發(fā)揮信息化在醫(yī)保服務和治理中的作用，構建具有寧波特色的智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺，形成覆蓋就醫(yī)購藥全過程，實時、智能、精確的醫(yī)保服務和監(jiān)管體系。實現(xiàn)線上線下多渠道、全方位的醫(yī)療保險服務。將醫(yī)保對醫(yī)療服務的監(jiān)管從醫(yī)療機構延伸到醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為，從“是否付費、如何付費”的角度對醫(yī)生的服務行為和質量進行監(jiān)管，實現(xiàn)監(jiān)管對象精確化、監(jiān)管手段智能化、監(jiān)管效果社會化。在規(guī)范醫(yī)療服務行為、控費控藥、提升審核稽查效率等方面取得了明顯成效，為醫(yī)保監(jiān)管和破解監(jiān)管難題創(chuàng)出“寧波做法”。

2 主要做法

在智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺建設中，寧波醫(yī)保以“寓管理于服務，以服務促管理”為理念，為患者和醫(yī)療機構提供服務，在服務中促進監(jiān)管；以“寧波醫(yī)保通”移動APP為載體，融合線上線下多服務渠道，實現(xiàn)醫(yī)保服務隨時辦、自助辦和線上辦；以“智能提醒、智能判斷、智能審核、智能稽查”為抓手，事前利用“智能提醒”向醫(yī)療機構醫(yī)生工作站推送患者個人健康特征、就醫(yī)配藥情況等信息；事中聯(lián)動實時交易系統(tǒng)，對不符合醫(yī)保支付規(guī)定的診療費用進行“智能判斷”并予以拒付；事后通過醫(yī)保規(guī)則庫和知識點，對醫(yī)療費進行“智能審核”，并根據(jù)不同場景，建立不同分析模型，篩選違規(guī)就醫(yī)、違規(guī)醫(yī)療服務的疑點，精準定位，對定點醫(yī)藥機構及參保人實行“智能稽查”。打造了覆蓋醫(yī)療服務事前、事中和事后全過程的智慧醫(yī)保服務和監(jiān)管體系。

智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺總體架構是“1、3、1、1”。即1個基礎信息庫、3個應用系統(tǒng)、1個綜合分析平臺、1個“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈掌脚_，共同構成平臺的架構，貫穿于醫(yī)療服務事前、事中和事后的全過程，實施360度實時精準監(jiān)管。監(jiān)管的關口，一方面，前移至醫(yī)療服務的事前和事中，通過對診療行為和就醫(yī)信息的智能提醒，把可能產(chǎn)生的違規(guī)費用控制在未發(fā)生之時；另一方面，后延至各類醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的綜合分析，精準查找違規(guī)線索，提高對違規(guī)行為的稽查效率。

2.1 一個基礎信息庫

基礎信息庫，是一個包括參保人員和醫(yī)師（藥師）信息庫、醫(yī)保目錄庫、醫(yī)保規(guī)則庫、醫(yī)療專業(yè)知識庫、就醫(yī)檔案庫和參保人員健康特征庫等在內(nèi)的各類醫(yī)?；A信息庫。

2.2 三個應用系統(tǒng)

一是智能提醒系統(tǒng)。在診療時主動為醫(yī)生實時推送“提示、提醒、警告”三種形式的提示，同時提供患者健康信息、就醫(yī)配藥歷史信息，協(xié)助醫(yī)生規(guī)范醫(yī)療服務行為，起到事前提醒、規(guī)范診療的作用。

二是實時交易系統(tǒng)。參保人員結算醫(yī)療費用時，系統(tǒng)對不符合醫(yī)保支付規(guī)定的診療費用進行判斷并予以拒付，達到事中控制目的。

三是智能審核系統(tǒng)。對上傳的醫(yī)療費用結算數(shù)據(jù)，系統(tǒng)根據(jù)審核規(guī)則自動篩查出嫌疑費用并分類處理，統(tǒng)一審核標準，提高審核效率。

2.3 一個綜合監(jiān)控分析平臺

對參保人就醫(yī)行為、醫(yī)療機構和零售藥店的醫(yī)保服務行為進行全方位的實時監(jiān)控，采用多種分析工具對違規(guī)行為實施智能稽查。對參保人員違規(guī)行為有氣泡分析法、聚集分析法、群組分析法和頻率分析法；對醫(yī)療違規(guī)行為有間隔分析法、閑時分析法、人頭分析法、收費分析法、同質分析法和綜合分析法；對零售藥店違規(guī)行為有排名分析法、增幅分析法、終端分析法。

2.4 一個“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務平臺

以“寧波醫(yī)保通”移動APP為主要載體，實現(xiàn)手機移動端醫(yī)保政策、參保就醫(yī)信息線上查詢、結算費用線上支付、醫(yī)療服務行為線上評價、外配處方線上購藥等服務。

3 主要特點

寧波市智慧醫(yī)保監(jiān)管改革的特點是實時性、全方位、精確性。

3.1 實時性

一是對參保人員的診療信息進行實時采集、實時上傳。二是對診療行為和就醫(yī)行為實時監(jiān)控，就診時系統(tǒng)自動向醫(yī)生推送參保人員健康特征信息、近期就診記錄、余藥量等信息；醫(yī)生開展診療時，系統(tǒng)自動推送藥品限用規(guī)定等信息，實時對醫(yī)生診療用藥行為進行提醒。三是對醫(yī)療費用數(shù)據(jù)進行實時審核，系統(tǒng)根據(jù)審核規(guī)則和知識點，自動對監(jiān)控時段內(nèi)的醫(yī)保費用數(shù)據(jù)進行篩查，對疑似違規(guī)信息自動分為違規(guī)、發(fā)醫(yī)院核查和待核查三類，對違規(guī)類信息直接作出拒付處理；對發(fā)給醫(yī)院核查的數(shù)據(jù)，醫(yī)療機構可以補充情況說明；對待核查數(shù)據(jù)，則由醫(yī)保審核人員進行人工核查，智能審核與智能提醒實現(xiàn)聯(lián)動。四是對購藥和售藥行為實時監(jiān)控，實時監(jiān)控外配處方的全程流轉，實現(xiàn)對定點藥店進、銷、存信息實時監(jiān)管，并應用社?？ㄖ悄苌矸葑R別技術對購藥售藥行為實時監(jiān)控。

3.2 全方位

一是監(jiān)控對象全覆蓋。監(jiān)控對象不僅覆蓋所有定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，而且還延伸到醫(yī)生、藥師和各類參保人員的相關行為。二是監(jiān)控貫穿醫(yī)療服務全過程。就診時，系統(tǒng)自動推送信息事前提醒，對違規(guī)費用自動甄別；就診后，對醫(yī)療費用智能審核，通過大數(shù)據(jù)分析，及時查找違規(guī)線索，進行精準稽查。三是監(jiān)控觸角拓展到線上。根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展趨勢，將監(jiān)控觸角拓展到了線上，通過建設以社?？ㄉ矸葑R別認證系統(tǒng)、社?？ㄔ诰€支付系統(tǒng)、處方外配管理平臺為主要功能的醫(yī)保移動APP，實現(xiàn)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療全過程的實時監(jiān)控。

3.3 精準性

一是精準監(jiān)控違規(guī)醫(yī)療服務行為和就醫(yī)購藥行為。醫(yī)生在門診診療時，如有違規(guī)診療行為和用藥行為，可實現(xiàn)精準提示；藥店在違規(guī)售藥或參保人員違規(guī)購藥時，通過視頻抓拍、人臉識別、身份認證技術，進行精確定位。二是精準審核疑似違規(guī)醫(yī)療費用。對疑似違規(guī)數(shù)據(jù)實現(xiàn)精準篩選，審核過程可追溯，保、醫(yī)雙方可在審核平臺上實現(xiàn)互動，大大提高了審核效率，減少了人工審核時標準不一致產(chǎn)生的矛盾；通過積分制管理，對醫(yī)生違規(guī)開大處方、超量配藥、跨科室跨病種配藥等違規(guī)行為“記錄在案”，并精確扣分。三是精準查找違規(guī)線索。運用各類醫(yī)保大數(shù)據(jù)，按醫(yī)院、科室、醫(yī)師、病種、費用、時間、人群等類別進行統(tǒng)計分析，及時從差異中發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索，提高醫(yī)保稽核的精準性。

4 主要成效

寧波智慧醫(yī)保監(jiān)管改革歷經(jīng)5年，實施范圍不斷擴大，監(jiān)管平臺功能不斷提升，在控費控藥、精準監(jiān)管、支持決策、提高效能等方面取得明顯成效，醫(yī)療費過快增長勢頭得到有效遏制。這種寓管理于服務、以服務促管理的改革做法，實現(xiàn)了醫(yī)、患、保共贏目標。

4.1 控費控藥效果明顯

智慧醫(yī)保監(jiān)管全面實施后，寧波市區(qū)職工醫(yī)保人均醫(yī)療費增長率從2012年度的15.3%回落到2016年度的12.1%、2017年度的11.7%和2018年度的6.8%。智能提醒系統(tǒng)在醫(yī)生工作站的應用，有效規(guī)范了醫(yī)生診療行為，超量配藥、大處方等現(xiàn)象明顯減少；智能審核系統(tǒng)的全面應用，使審核效率明顯提高，審核指向更加精準。自2014年以來，智能提醒系統(tǒng)已向2000多家定點醫(yī)藥機構的45135個醫(yī)生工作站發(fā)送各類事前提醒信息2.3億條（其中與處方相關的6246萬條），經(jīng)提示后醫(yī)生接受并調整處方1352.8萬次，減少醫(yī)?；鹬С?0.73億元；對全市定點醫(yī)藥機構2.87億條醫(yī)保醫(yī)療費票據(jù)（醫(yī)療費共810億元）進行智能審核，通過機審和人工復審，對5316萬元不合理費用作出了不予支付的處理。

4.2 醫(yī)、保良好溝通互動

“寓管理于服務，以服務促管理”，使得寧波市智慧醫(yī)保監(jiān)管改革得到了衛(wèi)健部門和定點醫(yī)療機構的大力支持，智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺成為醫(yī)保部門和醫(yī)療機構之間的良好溝通、互動平臺。通過智能提醒把違規(guī)費用控制在尚未發(fā)生前，幫助醫(yī)生規(guī)范診療行為，避免了超量開藥、超范圍用藥、患者重復開藥等常見問題，達到合理檢查、合理用藥效果，減少了醫(yī)療機構和醫(yī)生被扣款的風險，配合衛(wèi)健部門達到醫(yī)改控費的目標。醫(yī)生普遍反映“智能提醒”能幫醫(yī)生把關，提供相關知識和醫(yī)保信息，起到了預防違規(guī)作用。通過智能審核系統(tǒng)對醫(yī)療機構上傳的醫(yī)療費海量數(shù)據(jù)進行智能審核與篩查，篩選嫌疑數(shù)據(jù)快速發(fā)送醫(yī)療機構核對，并建立申訴復核機制，在提高審核效率的同時，減少了保、醫(yī)雙方的矛盾，促使醫(yī)院改進管理，主動控費，保障了醫(yī)療機構和醫(yī)生的利益。

4.3 為科學決策提供支持

智慧醫(yī)保平臺應用以來，通過對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析，為醫(yī)保制度設計、政策制定、基金運行分析等方面提供了可靠和精準的數(shù)據(jù)支持，為提升醫(yī)?？茖W決策發(fā)揮了重要作用。例如：2014年醫(yī)?？傤~控制措施實施之初，通過篩選前3年定點醫(yī)療機構的歷史費用數(shù)據(jù)，開展歸類分析測算，合理確定了全市三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的“總額費用”“門診服務單元費用”等指標。通過對同類型醫(yī)療機構的醫(yī)療費用進行比較分析，對口腔類、眼科類等近20個類型的定額及人次人頭比指標進行了統(tǒng)一調整。2015年啟動按病種付費改革時，通過對試點病種費用數(shù)據(jù)構成的分析比較，合理確定了按病種付費標準，使這一改革有效實施。在醫(yī)保運行分析中，通過大數(shù)據(jù)建立相關分析模型，比較準確地預測了醫(yī)療費用增長原因、醫(yī)保基金收支趨勢及抗風險能力，為決策提供了可靠的支撐依據(jù)。

4.4 服務更加高效便捷

通過建設“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈掌脚_，可為服務對象提供更加高效便捷和個性化的服務。針對參?；颊?，通過醫(yī)保移動APP可實時查詢醫(yī)保政策、辦事指南，隨時了解本人的參保繳費、醫(yī)保賬戶、就醫(yī)記錄、用藥明細等動態(tài)信息；通過APP完成城鄉(xiāng)居民參保繳費、醫(yī)保結算支付、醫(yī)療費用零報、就醫(yī)備案登記、歷年賬戶家庭共濟、就醫(yī)評價等服務；在購藥方面，通過外配處方平臺可實現(xiàn)處方藥線上比價購藥和網(wǎng)上結算，參保人員購藥情況可通過手機短信、APP提醒等形式及時推送給參保人員。針對醫(yī)保醫(yī)師，在醫(yī)生工作站可通過智能提醒系統(tǒng)的信息推送及時了解掌握參保患者就醫(yī)記錄、用藥情況和健康特征，為科學、合理診治提供幫助；醫(yī)生如果有違規(guī)行為，醫(yī)生可通過手機短信或APP提醒等形式及時掌握本人違規(guī)扣分情況。

開展智慧醫(yī)保監(jiān)管改革以來，寧波的創(chuàng)新做法和服務理念得到了國家、省級有關部門的肯定。浙江省專題召開智慧醫(yī)?，F(xiàn)場會，將寧波經(jīng)驗向全省推廣；人社部社保中心、信息中心分別在寧波召開醫(yī)保智能監(jiān)管座談會，《中國勞動保障報》《中國醫(yī)療保險》等報刊多次宣傳報道寧波做法，央視《新聞聯(lián)播》等欄目對寧波市做法進行了專題報道，陸續(xù)有全國70多個城市到寧波學習考察智慧醫(yī)保監(jiān)管改革。國務院領導同志對寧波智慧醫(yī)保監(jiān)管改革工作給予充分肯定，在國辦專報信息上作出重要批示：“寧波經(jīng)驗值得推廣”。

寧波市通過智慧醫(yī)保監(jiān)管改革，醫(yī)?；鹗褂眯侍岣?，維護了廣大參保人員“救命錢”的安全，醫(yī)保經(jīng)辦管理服務能力全面提升。

但是，醫(yī)保監(jiān)管永遠在路上。寧波市將總結自身做法，學習兄弟城市經(jīng)驗，不斷探索和實踐，使智慧醫(yī)保監(jiān)管更好為建設高質量醫(yī)保服務，促進寧波市醫(yī)療保障事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。