煙臺(tái)市醫(yī)保協(xié)議管理評(píng)估的實(shí)踐與體會(huì)

王軍仁

（煙臺(tái)市醫(yī)療保障服務(wù)中心 煙臺(tái) 264003）

對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，是醫(yī)保協(xié)議管理體系中的重要組成部分。通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行組織評(píng)估，能直接聽到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的呼聲，能目睹醫(yī)保制度運(yùn)行和政策實(shí)施的真實(shí)狀況，能獲得第一手資料。筆者作為煙臺(tái)市醫(yī)保評(píng)估的見證者和參與者，現(xiàn)將所見所思整理出來(lái)，意在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理。

1 從醫(yī)保管理整體高度認(rèn)識(shí)協(xié)議管理評(píng)估的重要性

對(duì)于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，通過協(xié)議管理可以有效利用醫(yī)?；?，合理選擇和購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，為參保人員爭(zhēng)取最大化的健康效用產(chǎn)出，是醫(yī)保管理工作的核心要義。而協(xié)議管理評(píng)估又是協(xié)議管理的重要組成部分，是完善和發(fā)展協(xié)議管理的重要方法和手段。因此，從醫(yī)保管理工作角度理解，協(xié)議管理評(píng)估是醫(yī)保管理工作的一項(xiàng)基本而必要的工作，是推進(jìn)協(xié)議管理科學(xué)化、醫(yī)保治理現(xiàn)代化的重要途徑。

1.1 評(píng)估是協(xié)議管理的首要環(huán)節(jié)

取消行政部門實(shí)施的兩定資格審查后，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)憑什么條件進(jìn)入醫(yī)保協(xié)議管理行列？從協(xié)議管理的整個(gè)流程來(lái)看，評(píng)估工作是協(xié)議管理的首要環(huán)節(jié)。從對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)資料、應(yīng)具備條件等的核查，到對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、量化評(píng)分、征詢意見，從對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的人員情況、財(cái)務(wù)管理情況、信息系統(tǒng)建設(shè)情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理情況等的評(píng)價(jià)到最終形成評(píng)估報(bào)告。這一系列工作，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)能否納入?yún)f(xié)議管理，都會(huì)產(chǎn)生重要的考量作用。

1.2 評(píng)估工作需由多個(gè)專業(yè)的專家同心協(xié)力完成

協(xié)議管理的評(píng)估工作因涉及人員管理、信息系統(tǒng)管理、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面，因此需要從各相關(guān)科室抽調(diào)骨干人員組成專家評(píng)估小組，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的精細(xì)化、精確化評(píng)估，有利于評(píng)估的準(zhǔn)確、客觀、公正。煙臺(tái)市的專家評(píng)估小組共由8人組成，除醫(yī)療專家外，還包括從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理科、住院管理科、門診管理科、內(nèi)控審計(jì)科、統(tǒng)計(jì)信息化科等涉及醫(yī)保的6個(gè)科室及縣市區(qū)相關(guān)科室抽調(diào)的業(yè)務(wù)骨干。

2 評(píng)估是醫(yī)保管理的重心前移

評(píng)估工作是協(xié)議管理的第一步，通過評(píng)估，事前予以規(guī)范，進(jìn)而提升事中、事后的醫(yī)保管理水平。

2.1 將醫(yī)保管理制度融入評(píng)估中，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作要求

將醫(yī)保管理的制度要求融入評(píng)估中，能促進(jìn)醫(yī)保制度落地，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的要求，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在納入醫(yī)保協(xié)議管理前，不受醫(yī)保規(guī)章制度的約束，甚至了解很少。而要納入?yún)f(xié)議管理，必須通過評(píng)估環(huán)節(jié)，使醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保的要求規(guī)范管理，將醫(yī)保制度中需要落實(shí)的內(nèi)容在評(píng)估項(xiàng)目中明確體現(xiàn)出來(lái)，將醫(yī)保制度融入評(píng)估工作中。這是管理重心前移的體現(xiàn)，將制度執(zhí)行的責(zé)任壓在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)肩上，將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從制度的執(zhí)行者變?yōu)橹贫葓?zhí)行的監(jiān)督者，更利于醫(yī)保制度的落地。

2.2 通過評(píng)估，可進(jìn)一步完善協(xié)議，促進(jìn)醫(yī)保管理

在評(píng)估工作中，會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保協(xié)議管理制度不健全或存在缺陷的地方，這種發(fā)現(xiàn)會(huì)倒逼醫(yī)保管理部門修訂、完善服務(wù)協(xié)議，使評(píng)估工作與醫(yī)保管理工作共同提升。比如，在評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格較高，納入?yún)f(xié)議管理后，會(huì)對(duì)醫(yī)?；鹬С霎a(chǎn)生影響。由此，在雙方的服務(wù)協(xié)議中，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的相關(guān)事項(xiàng)予以補(bǔ)充、完善，確保醫(yī)保基金支出安全和提升基金績(jī)效。

3 評(píng)估工作的統(tǒng)籌安排

評(píng)估的內(nèi)容和形式多種多樣，有的是住院協(xié)議管理評(píng)估，有的是門診統(tǒng)籌協(xié)議管理評(píng)估，有的是因信息變更需要進(jìn)行的評(píng)估。理順評(píng)估工作，應(yīng)統(tǒng)籌安排。

3.1 評(píng)估時(shí)間應(yīng)互相銜接

由于申請(qǐng)協(xié)議管理的各家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所處位置不同，需要對(duì)開展的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)籌安排。煙臺(tái)市根據(jù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所處的位置采取先遠(yuǎn)后近的原則逐步開展，保證各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估工作互相銜接，提高評(píng)估效率。

3.2 評(píng)估人員與評(píng)估內(nèi)容應(yīng)一致

開展評(píng)估前，需根據(jù)評(píng)估的內(nèi)容分別從各相關(guān)科室（或縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）抽調(diào)相應(yīng)人員組成評(píng)估專家小組，需要住院評(píng)估的，從住院管理科室抽調(diào)人員，需要門診統(tǒng)籌評(píng)估的，從門診管理科室抽調(diào)人員等，從而保證評(píng)估工作的專業(yè)性、公正性。

3.3 評(píng)定項(xiàng)目應(yīng)明確、一致

根據(jù)住院、門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店的不同特點(diǎn)，分別制定住院、門診和零售藥店三大類別量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。每類別有四大項(xiàng)、14至20個(gè)小項(xiàng)，每項(xiàng)根據(jù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的具體情況，有不同分值的加分項(xiàng)。所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的量化評(píng)分均采取相同的標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 評(píng)估小組之間密切配合

評(píng)估期間，對(duì)所有的評(píng)估人員根據(jù)評(píng)估項(xiàng)目進(jìn)行分組，根據(jù)量化評(píng)定項(xiàng)目，分別進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，每組成員之間獨(dú)立工作，又互相配合?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作結(jié)束，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在的問題當(dāng)場(chǎng)予以指出，以利于醫(yī)藥機(jī)構(gòu)整改。

3.5 評(píng)估工作與醫(yī)保支付等級(jí)相銜接

醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理后，需按相應(yīng)的醫(yī)保支付級(jí)別撥付相關(guān)待遇。因此，在開展評(píng)估工作的同時(shí)，一并擬定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付級(jí)別，優(yōu)化工作流程。煙臺(tái)市的醫(yī)保支付級(jí)別是依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和服務(wù)量確定的，分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)，分別對(duì)應(yīng)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.6 醫(yī)保評(píng)估與其他險(xiǎn)種評(píng)估的協(xié)調(diào)

協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不但涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)，同時(shí)涉及生育保險(xiǎn)或工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)。在建立協(xié)議管理領(lǐng)導(dǎo)小組之初，同時(shí)將生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)的科室負(fù)責(zé)人納入領(lǐng)導(dǎo)小組成員，方便評(píng)估時(shí)的協(xié)調(diào)配合。在進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理評(píng)估時(shí)，涉及生育保險(xiǎn)或工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)的，同時(shí)抽調(diào)相關(guān)科室人員參與，避免重復(fù)評(píng)估，浪費(fèi)資源。

4 堅(jiān)守公開公平公正的評(píng)估原則

評(píng)估工作的公開、公平、公正是協(xié)議管理的基本原則，只有公開、公平、公正地開展評(píng)估，才能保證協(xié)議管理的可持續(xù)性。

4.1 保證評(píng)估工作的公開性

開展評(píng)估時(shí)，在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)顯著位置張貼評(píng)估通知，并向群眾發(fā)放評(píng)估調(diào)查問卷，接受社會(huì)各界的監(jiān)督及對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)，確保評(píng)估過程的公開。

4.2 保證評(píng)估工作的公平性

一是開展評(píng)估工作前，評(píng)估小組成員要簽訂《煙臺(tái)市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理評(píng)估工作承諾書》，與被評(píng)估單位存在特定利益關(guān)系的，要申請(qǐng)回避。二是評(píng)估過程中，嚴(yán)格落實(shí)雙簽字制度，所有評(píng)定項(xiàng)目的檔案均有2名及以上人員簽字，對(duì)涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)材料全部拍照留存電子檔案，確保評(píng)估檔案的完整性。三是評(píng)估過程中，充分發(fā)揮醫(yī)療專家作用，通過評(píng)估醫(yī)療專家對(duì)醫(yī)務(wù)人員的談話，從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)能力及申請(qǐng)開展協(xié)議管理的診療科目有了深入的了解，對(duì)能否滿足參保人員的基本臨床醫(yī)療需求有了客觀的評(píng)價(jià)，確保評(píng)估工作的公平。

4.3 保證評(píng)估工作的公正性

量化評(píng)分是評(píng)估結(jié)果的重要依據(jù)，同時(shí)綜合考慮醫(yī)療專家對(duì)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平的評(píng)價(jià)、患者及社會(huì)各界的意見等情況出具評(píng)估意見，報(bào)協(xié)議管理領(lǐng)導(dǎo)小組決定，確保評(píng)估工作的公正。

5 評(píng)估對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的影響作用

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為協(xié)議管理的實(shí)施者，需要通過對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的評(píng)估，指導(dǎo)和督查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全一個(gè)“組織完善、制度齊全、服務(wù)到位、保障有力”的管理體系，提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的自控能力，評(píng)估的重點(diǎn)不是幫助其解決具體的問題，而是指出其存在的問題，并督促其整改，規(guī)范其管理。

5.1 促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完善制度、健全組織體系

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要想納入醫(yī)保協(xié)議管理，必須組織健全，人員配備到位，有自己完整的管理制度并執(zhí)行到位。如科室規(guī)章制度、醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度、人員管理制度等。自2016年取消行政部門實(shí)施的兩定機(jī)構(gòu)資格審查起，到2018年底，煙臺(tái)市通過評(píng)估，共有59家由市中心組織評(píng)估的住院、統(tǒng)籌病種門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1000余家由縣市區(qū)組織評(píng)估的門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店納入醫(yī)保協(xié)議管理。這些醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均按規(guī)定建立起醫(yī)保管理制度，設(shè)立了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)或?qū)ｉT人員，共配備醫(yī)保管理人員1300余人。由于管理人員到位和管理力量的加強(qiáng)，新納入的協(xié)議機(jī)構(gòu)不僅沒有加重醫(yī)保管理的負(fù)擔(dān)，還成為促進(jìn)醫(yī)保管理的動(dòng)力。

5.2 促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)人員管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與工作人員為責(zé)任共同體，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量通過工作人員的服務(wù)行為體現(xiàn)，因此要想納入醫(yī)保協(xié)議管理，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)對(duì)工作人員的管理，規(guī)范其醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。自2016年以來(lái)，已納入醫(yī)保協(xié)議管理的59家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均制定了醫(yī)務(wù)人員管理制度。主要內(nèi)容包括：崗位責(zé)任制度、考核與獎(jiǎng)懲制度、技術(shù)規(guī)范與工作制度、醫(yī)療事故防范與上報(bào)制度、醫(yī)療質(zhì)量管理制度等。這些制度既為醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為提供了規(guī)范，也為醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為提供了制度保障和依據(jù)。

5.3 促使醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)評(píng)估工作的重視

通過評(píng)估，促使醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)從戰(zhàn)略高度、單位層面進(jìn)行人力資源、資金等的調(diào)配，有利于醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的規(guī)范管理，有利于協(xié)議管理的順利實(shí)現(xiàn)。兩年多來(lái)，在新納入的59家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有41家醫(yī)療機(jī)構(gòu)選配了懂醫(yī)懂藥又熱心醫(yī)保的專業(yè)人才為醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人，并為醫(yī)保辦開展工作建立了經(jīng)費(fèi)保障制度。同時(shí)，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)十分重視對(duì)醫(yī)保辦的工作考核，獎(jiǎng)優(yōu)罰差，使醫(yī)保工作成為醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的增長(zhǎng)點(diǎn)。如煙臺(tái)開發(fā)區(qū)某醫(yī)院，2016年4月份正式創(chuàng)辦，截至當(dāng)年年底住院病人僅為312人次，2017年1月納入?yún)f(xié)議管理后，通過規(guī)范服務(wù)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)，吸引了大量患者，2018年的住院病人達(dá)1752人次。

6 評(píng)估工作需完善的方面

評(píng)估工作有利于對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源進(jìn)行優(yōu)化配置，是醫(yī)保協(xié)議管理的必要前提，也是檢驗(yàn)協(xié)議管理成果的基本手段，因此進(jìn)一步完善評(píng)估工作，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理，甚至整個(gè)醫(yī)保管理起著關(guān)鍵作用。

6.1 進(jìn)一步優(yōu)化評(píng)估流程

現(xiàn)有的評(píng)估工作從申請(qǐng)受理、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、協(xié)商談判到最終協(xié)議簽訂，雖然流程較規(guī)范，但通過前期的評(píng)估工作實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，完成整個(gè)流程的時(shí)間較長(zhǎng)，程序上還有待進(jìn)一步優(yōu)化。

6.2 進(jìn)一步完善評(píng)估項(xiàng)目

通過前期的評(píng)估工作，根據(jù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，還需進(jìn)一步完善相關(guān)評(píng)估項(xiàng)目，將制度健全、管理到位、服務(wù)質(zhì)量好的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理，為醫(yī)保協(xié)議管理的事中、事后管理打下良好的基礎(chǔ)?！?/p>