從“長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系”的視角紀(jì)念長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)三周年

中國(guó)社科院社會(huì)保障實(shí)驗(yàn)室首席專家 鄭秉文

今年3月總理的《政府工作報(bào)告》正式提出，2019年擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。今年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕5號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“5號(hào)文”）。5號(hào)文提出了一個(gè)新的重要概念：“建立健全長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系”?！敖⒔∪L(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系”既是一個(gè)理論問題，也是一個(gè)實(shí)踐問題，同時(shí)，也是構(gòu)建我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的一個(gè)新突破，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的定位指明了方向。

很顯然，就兩個(gè)概念的關(guān)系而言，“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”應(yīng)包含在“長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系”之內(nèi)，而“長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系”應(yīng)囊括“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”，這是題中應(yīng)有之意；就擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)而言，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)應(yīng)服從于“建立健全長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系”的總體要求，即在設(shè)計(jì)“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”時(shí)應(yīng)充分考慮到我國(guó)建立“長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系”的基本要求和基本取向。

5號(hào)文在闡釋“建立健全長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系”時(shí)界定了該體系的一些基本要件，比如，它包括應(yīng)研究建立長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評(píng)價(jià)等行業(yè)規(guī)范，完善居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)相銜接的專業(yè)化長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系。再比如，要完善全國(guó)統(tǒng)一的老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，通過政府購(gòu)買服務(wù)等方式，統(tǒng)一開展老年人能力綜合評(píng)估，考慮失能、失智、殘疾等狀況，評(píng)估結(jié)果作為領(lǐng)取老年人補(bǔ)貼、接受基本養(yǎng)老服務(wù)的依據(jù)。其次，要全面建立經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼制度，加強(qiáng)與殘疾人兩項(xiàng)補(bǔ)貼政策銜接。最后，5號(hào)文提出要加快實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，推動(dòng)形成符合國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架，并包括鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，為參保人提供個(gè)性化長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，等等。

5號(hào)文還首次提出了三種養(yǎng)老方式“融合發(fā)展”的問題，那就是支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，上門為居家老年人提供服務(wù)，將照料失能老年人納入進(jìn)來(lái)。并提出了探索“物業(yè)服務(wù)+養(yǎng)老服務(wù)”“三社聯(lián)動(dòng)”“時(shí)間銀行”等模式和做法，這就把“三位一體”給做實(shí)了，澄清了多年來(lái)“社區(qū)養(yǎng)老”概念及其內(nèi)涵的模糊性及其在實(shí)踐中可操作性不強(qiáng)的問題?！皺C(jī)構(gòu)養(yǎng)老”如何與“居家養(yǎng)老”相銜接，如何與“社區(qū)養(yǎng)老”相銜接，即如何鼓勵(lì)社區(qū)提供居家養(yǎng)老服務(wù)，將“居家養(yǎng)老”與“社區(qū)養(yǎng)老”融合起來(lái)，這是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在下一步擴(kuò)大試點(diǎn)中需要考慮的幾個(gè)重要問題。

5號(hào)文提出的“融合發(fā)展”概念和要求是建立健全有中國(guó)特色“長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系”的基本內(nèi)涵，在完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和擴(kuò)大試點(diǎn)時(shí)應(yīng)成為我們的基本遵循和基本原則，應(yīng)將“三位一體”的養(yǎng)老方式“融合”在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)之中，應(yīng)認(rèn)真總結(jié)三年來(lái)試點(diǎn)城市經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一項(xiàng)基本公共服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上予以重新定位，并放在“建立健全長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系”的大格局中予以考量。

一、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的意義

2018年我國(guó)60歲及以上人口達(dá)2.49億人，占總?cè)丝?7.9%；到2050年將達(dá)4.79億，占35.1%。據(jù)全國(guó)老齡辦的調(diào)研評(píng)估結(jié)果，我國(guó)老年人的失能率高達(dá)18.3%，因此，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的戰(zhàn)略性舉措，是健全社會(huì)保障體系的制度性安排，是促進(jìn)公平正義和維護(hù)穩(wěn)定的社會(huì)性需求，它有利于保障失能人員基本生活權(quán)益和有尊嚴(yán)的生活質(zhì)量，有助于失能人員陪護(hù)親屬重返勞動(dòng)力市場(chǎng)和提高勞動(dòng)供給水平，有利于促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展和拓展一個(gè)新業(yè)態(tài)。

對(duì)老年人來(lái)說，養(yǎng)老離不開疾病治療、生活照料和康復(fù)護(hù)理這三項(xiàng)基本服務(wù)。在這三項(xiàng)基本服務(wù)中，相對(duì)來(lái)說，疾病治療的制度建設(shè)和覆蓋范圍有了很好的基礎(chǔ)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度已建立20多年了，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，個(gè)人自費(fèi)比例逐年降低，老百姓的負(fù)擔(dān)逐年下降，建立大病保險(xiǎn)之后，效果就更明顯了，尤其是對(duì)貧困地區(qū)來(lái)說，近年來(lái)，精準(zhǔn)扶貧的力度很大。例如，去年我作為全國(guó)政協(xié)委員跟隨全國(guó)政協(xié)調(diào)研小組去過百色地區(qū)的三個(gè)深度貧困縣，他們醫(yī)療救助的力度非常大，基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等這三道防線做得很到位，財(cái)政兜底的力度是空前的。但是，生活照料和康復(fù)護(hù)理這兩項(xiàng)相對(duì)來(lái)說是短板，急需補(bǔ)足。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)始于2016年6月人社部發(fā)布的《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)，下簡(jiǎn)稱“80號(hào)文”）。三年來(lái)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作取得良好的進(jìn)展，受到了地方政府和老百姓的贊許，幾十個(gè)城市“自愿”進(jìn)入試點(diǎn)的行列。截止到2018年6月底，已覆蓋5700萬(wàn)人，18.45萬(wàn)人享受待遇。這項(xiàng)制度受到社會(huì)廣泛贊譽(yù)，地方政府積極性很高，除了15個(gè)試點(diǎn)城市，“自愿”試點(diǎn)的城市已有四五十個(gè)，并且還有擴(kuò)大的趨勢(shì)。

據(jù)我所知，地方政府參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)范圍的積極性很高，僅河南省就有四、五個(gè)城市表示積極參加到今年的擴(kuò)大試點(diǎn)中來(lái)。目前的情況是，在國(guó)家層面應(yīng)盡快對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的幾個(gè)基本原則作出框架性規(guī)定，免得參加的城市越多，時(shí)間越長(zhǎng)，以后統(tǒng)一制度時(shí)就越困難，碎片化程度就越難遏制，為擴(kuò)大試點(diǎn)積極作出安排。20多年前養(yǎng)老保險(xiǎn)制度在統(tǒng)一制度時(shí)就曾出現(xiàn)過類似情況，致使直到今天，舊有的試點(diǎn)痕跡依然存在，路徑依賴的慣性很大，比如統(tǒng)籌層次難以提高就是一個(gè)，這個(gè)教訓(xùn)應(yīng)該吸取。

二、主要試點(diǎn)城市的政策亮點(diǎn)

80號(hào)文頒發(fā)以來(lái)，各試點(diǎn)城市均根據(jù)自身特點(diǎn)陸續(xù)制定了相應(yīng)的試點(diǎn)方案，其中，南通市、上海市、青島市和北京市海淀區(qū)四個(gè)試點(diǎn)地區(qū)較為典型。

南通市試點(diǎn)的亮點(diǎn)是覆蓋范圍廣，籌資模式多元化，待遇給付標(biāo)準(zhǔn)較低，經(jīng)辦管理實(shí)行公私合作和服務(wù)市場(chǎng)化，鼓勵(lì)接受居家上門服務(wù)，結(jié)算定額化。南通市實(shí)行城鄉(xiāng)一體化全民覆蓋，將基本照護(hù)保險(xiǎn)設(shè)計(jì)為社保第六項(xiàng)內(nèi)容，防止了制度碎片化風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)的最大化分散，從而保證了制度的可持續(xù)性。南通市采用政府補(bǔ)貼、個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)保統(tǒng)籌劃撥三方籌資的模式，另每年從福利彩票公益金中劃撥部分資金用于充實(shí)基金。明確了財(cái)政投入的責(zé)任，對(duì)于特殊困難群體、未成年、在校生實(shí)行全額補(bǔ)貼，同時(shí)強(qiáng)調(diào)個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，充分體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的特征。南通市在長(zhǎng)期護(hù)理需求認(rèn)定和失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)起步階段設(shè)置的給付標(biāo)準(zhǔn)較低，使較多人員符合條件并享受基本照護(hù)保險(xiǎn)待遇。政府通過采購(gòu)招標(biāo)將除去基金籌集和監(jiān)督外的經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托給平安養(yǎng)老、太平養(yǎng)老、太平洋壽險(xiǎn)、中國(guó)人壽組成的共保體。在提供服務(wù)上，制定照護(hù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和退出機(jī)制并進(jìn)行協(xié)議管理，建立服務(wù)質(zhì)量考評(píng)體系，系統(tǒng)培訓(xùn)護(hù)理人員，提高護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力。為鼓勵(lì)接受居家上門服務(wù)，對(duì)居家服務(wù)給予現(xiàn)金補(bǔ)貼，積極開發(fā)上門服務(wù)內(nèi)容，制定了針對(duì)重度失能人員的2個(gè)“安康”、4個(gè)“護(hù)康”上門套餐，四次為一個(gè)周期，每周期價(jià)格為300到500元不等，報(bào)銷比例為個(gè)人承擔(dān)10%，基金承擔(dān)90%。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)采取床日定額包干制，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)分別為護(hù)理機(jī)構(gòu)每天60元，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每天50元，制度原則為“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”，有效控制照護(hù)機(jī)構(gòu)提供過度服務(wù)。

青島市醫(yī)療護(hù)理起步比較早，醫(yī)療護(hù)理市場(chǎng)發(fā)育較為成熟，護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量多，服務(wù)好。青島市逐漸將民營(yíng)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，家庭病床、老年醫(yī)療護(hù)理、門診大病、門診統(tǒng)籌等制度迅速成熟，在2017年就建立了“失智專區(qū)”，專區(qū)根據(jù)被護(hù)理人的實(shí)際需求提供不同時(shí)間的照料服務(wù)，并探索了失智老人的醫(yī)療護(hù)理保障。青島市失能評(píng)定是按照《日常生活能力評(píng)定量表》并參考病史和醫(yī)療消費(fèi)史綜合評(píng)定，通過從職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃撥，或通過調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)進(jìn)行籌集，單位和個(gè)人無(wú)需繳費(fèi)。

上海市制度運(yùn)行基礎(chǔ)較好，籌資較為充分，服務(wù)形式多種多樣，利用長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)有效促進(jìn)了護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)健康發(fā)展。從2013年開始，上海市正式實(shí)施了高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，并不斷完善運(yùn)行制度，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。對(duì)于困難人群、低收入人群等，同時(shí)可享有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)和不同額度的服務(wù)補(bǔ)貼，護(hù)理服務(wù)形式包括上門護(hù)理、社區(qū)日間集中照護(hù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)、住院醫(yī)療照護(hù)。提供了從居家到社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理院等全過程的護(hù)理服務(wù)，服務(wù)機(jī)構(gòu)涵蓋了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，整合了衛(wèi)生、民政兩大類服務(wù)資源。服務(wù)內(nèi)容對(duì)于解決失能老人的護(hù)理需求具有較強(qiáng)針對(duì)性，將42項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目列入了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍，不斷通過長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)創(chuàng)新倒逼現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)升級(jí)發(fā)展。

北京市海淀區(qū)制度體系較為完善，打破了傳統(tǒng)的現(xiàn)金給付方式，改用服務(wù)給付提供，借鑒了互助保險(xiǎn)的“預(yù)交風(fēng)險(xiǎn)損失補(bǔ)償分?jǐn)偨稹钡睦砟?，將商業(yè)保險(xiǎn)引入制度機(jī)制，構(gòu)成了個(gè)人、政府、保險(xiǎn)公司三方共同參與的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。海淀區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度項(xiàng)目共制定了8份制度文件，建立了較為完善的制度體系，其中包括管理組織體系、失能評(píng)估體系、護(hù)理服務(wù)體系等。

三、試點(diǎn)城市差異性較大

上述四個(gè)試點(diǎn)地區(qū)既有政策亮點(diǎn)，同時(shí)也說明政策碎片化特征比較明顯。從下述五個(gè)主要方面可見一斑。

在參保對(duì)象方面，按照要求原則上試點(diǎn)地區(qū)的覆蓋對(duì)象主要為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群，各地區(qū)均覆蓋到位，有的城市在不同程度上拓寬了參保對(duì)象。比如，南通市包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員；上海市包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的60周歲及以上的參保人員；青島市包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員；北京市海淀區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)為具有本區(qū)城鄉(xiāng)戶籍年滿18周歲(在校學(xué)生除外)以上的居民以及在本行政區(qū)域內(nèi)各類合法社會(huì)組織工作的本市戶籍人員，參保以戶為單位，其中享受生活困難補(bǔ)助人員、具有殘疾證的殘疾人可個(gè)人參保。

在給付條件方面，四個(gè)地區(qū)進(jìn)行了較為嚴(yán)格的規(guī)定。南通市根據(jù)《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》進(jìn)行打分評(píng)估，低于40分(重度失能標(biāo)準(zhǔn))且治療不少于6個(gè)月的人員可申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付待遇；青島市失能評(píng)定是按照《日常生活能力評(píng)定量表》并參考病史和醫(yī)療消費(fèi)史綜合評(píng)定；上海市制定了《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，以此作為失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，分別從自理能力和疾病狀況綜合評(píng)估打分，評(píng)估結(jié)果為失能的人員可申請(qǐng)待遇給付；北京市海淀區(qū)的評(píng)定條件更為嚴(yán)格，年滿65周歲且連續(xù)繳費(fèi)15年、經(jīng)過不少于6個(gè)月的治療后醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具失能證明的參保人員，才能享受待遇。

在籌資渠道方面，根據(jù)80號(hào)文的要求，各地區(qū)進(jìn)行了籌資渠道多樣化探索。如南通市及上海市規(guī)定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金主要通過三種方式進(jìn)行綜合籌資，分別為個(gè)人繳費(fèi)、從職工或居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金或個(gè)人賬戶結(jié)余中劃轉(zhuǎn)、財(cái)政補(bǔ)助；青島市則通過從職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃撥，或通過調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)進(jìn)行籌集，單位和個(gè)人無(wú)須繳費(fèi)；北京市海淀區(qū)的保險(xiǎn)資金由個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼和照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)繳納互助基金三部分構(gòu)成。

在籌資標(biāo)準(zhǔn)方面，各地區(qū)堅(jiān)持適度原則，既不過高，以免增加負(fù)擔(dān)、激化社會(huì)矛盾，也不至于過低，以免入不敷出、難以為繼。南通市采用定額籌資方式，即不區(qū)分參保人群類別，規(guī)定每人每年確切的籌資數(shù)額；青島市采用比例籌資方式，參保人員根據(jù)繳費(fèi)基數(shù)和規(guī)定的繳費(fèi)費(fèi)率進(jìn)行繳費(fèi)，繳費(fèi)基數(shù)是個(gè)人工資總額或者居民人均可支配收入或居民社?；I資總額；上海市和北京市海淀區(qū)均采用混合籌資方式，將參保人員分為不同的群體，分別規(guī)定相應(yīng)的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例進(jìn)行繳費(fèi)，繳費(fèi)基數(shù)是以社保繳費(fèi)基數(shù)或居民可支配收入為標(biāo)準(zhǔn)。

總體看，由于沒有制定統(tǒng)一的制度框架，各地試點(diǎn)存在較大差異性，這里將其主要?dú)w納為如下八點(diǎn)：一是保障范圍不同，有的只保障城鎮(zhèn)職工，有的是職工和居民全覆蓋，還有的是保障職工和老年居民。二是受益規(guī)模不確定，調(diào)查失能率是15%-20%，而試點(diǎn)城市受益的失能人數(shù)占比最高2.52%，最低只有0.16%，失能率地區(qū)之間差異大、實(shí)際與理論差異大。三是保障水平不同，例如住院醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，有的按醫(yī)保政策報(bào)銷，有的按定額支付，定額支付的最高是每天300元，最低每天只有30元。四是失能失智的“評(píng)估量表”不同，有的自行研發(fā)，有的照搬國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)，還有的直接采用商業(yè)健康保險(xiǎn)的ADL量表。五是籌資渠道不同，有的全部從醫(yī)保基金中劃轉(zhuǎn)，有的是政府、基金和個(gè)人三方按不同比例分擔(dān)，有的規(guī)定個(gè)人不繳費(fèi)，有的規(guī)定退休人員不繳費(fèi)，還有的規(guī)定所有參保人都繳費(fèi)。六是籌資標(biāo)準(zhǔn)不同，有的按比例籌資，籌資比例從0.4%到1.5%不等，有的按定額籌資，每人每年30元到150元不等，籌資基數(shù)也五花八門，有按人均收入的，有按社保繳費(fèi)基數(shù)的，還有按職工平均工資作為籌資基數(shù)的。七是提供的“生活照料”和“醫(yī)療護(hù)理”項(xiàng)目不同，有的城市提供的是“27+15”，有的是“31+19”，還有的是提供若干個(gè)可選擇的服務(wù)包。八是居家護(hù)理的待遇形式不同，有的按上門服務(wù)小時(shí)數(shù)，有的按上門服務(wù)次數(shù)，還有的個(gè)別試點(diǎn)城市直接發(fā)放現(xiàn)金。

與其他社會(huì)保險(xiǎn)相比，盡管長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的地方性特征可以稍微多一些，但其基本規(guī)范、使用參數(shù)、制度設(shè)計(jì)和制度模式等主要方面還是應(yīng)該盡快做出原則規(guī)定的。否則，參與試點(diǎn)的城市越多，拖的時(shí)間越長(zhǎng)，路徑依賴就越明顯，將來(lái)全國(guó)統(tǒng)一制度時(shí)就越難，公平性和可持續(xù)性存在的隱患就越多。

四、擴(kuò)大試點(diǎn)時(shí)應(yīng)注意三個(gè)基本問題

為防止制度碎片化現(xiàn)象進(jìn)一步擴(kuò)大，防止全國(guó)統(tǒng)一制度時(shí)很多城市“積重難返”，防止個(gè)別城市出現(xiàn)潛在的財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)，提高制度的公平性，在下一步擴(kuò)大試點(diǎn)中，應(yīng)至少在如下幾個(gè)方面予以統(tǒng)一。

第一，建立一個(gè)什么樣的制度模式。國(guó)外的長(zhǎng)期護(hù)理保障方式可分為社會(huì)救助型（如美國(guó)）、國(guó)家保障型（如瑞典）、政府津貼型（如法國(guó)）、商業(yè)保險(xiǎn)型（如新加坡）、社會(huì)保險(xiǎn)型（如德國(guó)）等。80號(hào)文規(guī)定試點(diǎn)期限為1-2年，雖然各地制度設(shè)計(jì)存在很大差異，但總體看，所有試點(diǎn)地區(qū)選擇的均為社會(huì)保險(xiǎn)型?？紤]到未來(lái)中國(guó)人口老齡化趨勢(shì)嚴(yán)峻和國(guó)家財(cái)務(wù)的可負(fù)擔(dān)性與可持續(xù)性，并考慮到權(quán)益與義務(wù)的緊密聯(lián)系，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，中國(guó)應(yīng)建立一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)型的長(zhǎng)期護(hù)理制度模式。

第二，建立一個(gè)獨(dú)立的保險(xiǎn)制度，還是與醫(yī)保合二為一。根據(jù)80號(hào)文，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)依托的是醫(yī)療保險(xiǎn)基金，所有試點(diǎn)地區(qū)建立的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)融資體制均“依附于”醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但毫無(wú)疑問，就我們團(tuán)隊(duì)的調(diào)研結(jié)果來(lái)看，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)建立一個(gè)獨(dú)立于醫(yī)保制度的社會(huì)保險(xiǎn)制度，即建立一個(gè)單獨(dú)的社會(huì)保險(xiǎn)制度。誠(chéng)然，大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家都沒有建立一個(gè)獨(dú)立的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，但是，他們的長(zhǎng)期護(hù)理問題被如下幾個(gè)其他因素予以稀釋：一是社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度中有殘障保險(xiǎn)和遺屬保險(xiǎn)，而我國(guó)則沒有。例如，2014年美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理的費(fèi)用支出是2390億美元，而美國(guó)的兩個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“醫(yī)療照護(hù)”和“醫(yī)療救助”（簡(jiǎn)稱MM）支出占比達(dá)63%；二是發(fā)達(dá)國(guó)家的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度自費(fèi)比例很低，如果加上企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康險(xiǎn)的補(bǔ)償?shù)?，?bào)銷比例很高，自費(fèi)很少。例如，法國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)比例僅占2%左右，美國(guó)是11%，而中國(guó)目前平均為29%；三是發(fā)達(dá)國(guó)家多層次長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)比較發(fā)達(dá)，例如，美國(guó)2017年商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)銷售額達(dá)2.61億美元，2016年支付的索賠額是87億美元，索賠人數(shù)是28萬(wàn)人，其中，老年癡呆癥支出金額占比52%，索賠人數(shù)占比35%；四是商業(yè)化的登門照料服務(wù)業(yè)非常發(fā)達(dá)，跨國(guó)連鎖公司也較多，美國(guó)2015年的數(shù)據(jù)顯示，在家中接受登門護(hù)理服務(wù)的人數(shù)有836萬(wàn)人是來(lái)自五個(gè)大型長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)提供商。五是美國(guó)建立養(yǎng)老院的門檻很低，有一個(gè)華人做養(yǎng)老院，租了很多獨(dú)棟樓，每位癱瘓的老人每月支付不到2000美元。發(fā)達(dá)國(guó)家的上述制度特征顯示，雖然大部分發(fā)達(dá)國(guó)家沒有專門的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，但長(zhǎng)期護(hù)理的壓力被這些制度特征在相當(dāng)程度上給稀釋掉了。

第三，應(yīng)在制度基本框架、基本籌資原則、基本待遇水平、加強(qiáng)部門協(xié)同等四個(gè)方面予以統(tǒng)一：一是盡快對(duì)籌資基本原則做出規(guī)定，使財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)可控。應(yīng)對(duì)籌資的基數(shù)、費(fèi)率、待遇水平做出原則規(guī)定，堅(jiān)持“?；尽焙拓?zé)任分?jǐn)偟脑瓌t，按不高于居民人均可支配收入的0.4%設(shè)定籌資標(biāo)準(zhǔn)。二是對(duì)是否單獨(dú)籌資做出決定。如果繼續(xù)沿用目前在醫(yī)?；鹄锶谫Y的做法，應(yīng)做好長(zhǎng)期財(cái)務(wù)測(cè)算，在困難地區(qū)不要影響醫(yī)保制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)性。三是盡快對(duì)覆蓋范圍做出原則規(guī)定。建議堅(jiān)持“全覆蓋”原則，職工和居民統(tǒng)一政策，保障對(duì)象以重度失能為主，逐步擴(kuò)大到中度失能和失智群體。四是加強(qiáng)部門協(xié)同，結(jié)合民政系統(tǒng)的老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)健系統(tǒng)的老年照護(hù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，研究建立全國(guó)統(tǒng)一的失能鑒定和等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)體系、照護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和評(píng)價(jià)體系。五是推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生和家政服務(wù)向長(zhǎng)期護(hù)理延伸，壯大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作隊(duì)伍，培育更多懂醫(yī)又懂養(yǎng)的跨界服務(wù)人員，保證長(zhǎng)期護(hù)理的市場(chǎng)供給。

五、“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”改為“長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)”的趨勢(shì)

如果將5號(hào)文作為建立我國(guó)“建立健全長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系”的指針，“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”應(yīng)改為“長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)”，這可一舉解決多年來(lái)在制度設(shè)計(jì)中關(guān)于“養(yǎng)”與“醫(yī)”二者關(guān)系中孰重孰輕、孰主孰次、孰先孰后的基本制度設(shè)計(jì)問題。就是說，改為“照護(hù)”，強(qiáng)調(diào)的是“看護(hù)”和“照顧”，這不僅是個(gè)“改名”的問題，也是一個(gè)制度設(shè)計(jì)的基本要求和導(dǎo)向問題。同時(shí)，也與世界衛(wèi)生組織十幾年來(lái)在其所有重要文獻(xiàn)中將“l(fā)ong-term care”均譯為“照護(hù)”一致，也與海外華人世界長(zhǎng)期將其使用為“照護(hù)”一致，重要的是，使用“照護(hù)”一詞體現(xiàn)了最初發(fā)達(dá)國(guó)家建立這個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)的初衷。從這些角度出發(fā)，建議應(yīng)從5號(hào)文開始，將“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”改為“長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)”。

去年國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革以后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的行政主管部門已改為國(guó)家醫(yī)療保障局。毫無(wú)疑問，剛建立的國(guó)家醫(yī)保局面臨的任務(wù)十分繁重，千頭萬(wàn)緒，但茲事體大，國(guó)家醫(yī)保局應(yīng)盡快制訂擴(kuò)大長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的相關(guān)政策，完善相關(guān)制度設(shè)計(jì)，總結(jié)試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出下一步擴(kuò)大試點(diǎn)的具體方案，在國(guó)務(wù)院最新提出的“建立健全長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系”宏大視野下，將其納入到“長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系”總體設(shè)計(jì)之中，以便盡快啟動(dòng)第二批試點(diǎn)。2019年時(shí)間過半，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為萬(wàn)眾企盼的一項(xiàng)德政，擴(kuò)大試點(diǎn)時(shí)不我待。