法醫(yī)學(xué)司法鑒定文書的解讀及存在問題和編寫技巧

陳新山

（北京明正司法鑒定中心，北京100070；華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院 法醫(yī)病理學(xué)教研室，湖北 武漢430030）

法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見書既是法醫(yī)學(xué)檢驗、鑒定過程的客觀記錄，反映鑒定人的分析意見與結(jié)論，更是鑒定損傷、傷殘、死因及有關(guān)問題、調(diào)處和/或?qū)徟懈黝惏讣目茖W(xué)證據(jù)，其重要性不言而喻，在依法治國大背景下更顯重要。但筆者通過對我國近年來11省市26份法醫(yī)病理解剖司法鑒定意見書的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)這些法醫(yī)學(xué)司法鑒定文書質(zhì)量存在一些問題，與司法部頒布的《司法鑒定意見書》規(guī)范要求不完全符合。分析其原因，有理解上的偏差，也有編寫和制作中的失誤，更多的則是專業(yè)基本功和技術(shù)水平存在不足的問題。為此，筆者根據(jù)司法部的文件要求[1-2]，針對本組26例司法鑒定意見書存在的問題并結(jié)合自己的工作經(jīng)驗和體會，對司法部的《司法鑒定意見書》規(guī)范中列舉的標題、基本情況、基本案情、資料摘要、鑒定過程、分析說明、鑒定意見和附件等欄目分別做進一步的解讀，并以法醫(yī)解剖鑒定意見書為主提出一些編寫技巧，供大家參考。

1 標題及文書基本格式

1.1 標題

標題是文書的題目。司法部2007年頒發(fā)的“關(guān)于印發(fā)《司法鑒定文書規(guī)范》和《司法鑒定協(xié)議書（示范文本）》的通知”中的示范文本之一已經(jīng)明確統(tǒng)一規(guī)定了標題為:“某某司法鑒定中心司法鑒定意見書”[1]，其中“某某司法鑒定中心”為鑒定單位，是可變的；后面的“司法鑒定意見書”則是固定的，不能、也沒必要變動。但是26例法醫(yī)解剖的司法鑒定意見書的標題和格式仍各有不同，共11種，即:司法鑒定意見書、法醫(yī)學(xué)鑒定意見書、法醫(yī)病理鑒定意見書、法醫(yī)病理學(xué)鑒定書、法醫(yī)病理檢驗報告書、法醫(yī)司法鑒定意見書、法醫(yī)病理學(xué)司法鑒定意見書、法醫(yī)病理司法鑒定意見書、鑒定意見書、關(guān)于（某被鑒定人）死亡原因的鑒定意見書、關(guān)于對（某被鑒定人）死亡原因法醫(yī)學(xué)鑒定意見書。這些不同的標題均違反了司法部關(guān)于《司法鑒定意見書》的文件規(guī)定。解決這個問題其實并不難，只要嚴格按照文件規(guī)定，統(tǒng)一寫成某單位/機構(gòu)“司法鑒定意見書”即可，沒有必要標新立異。建議司法鑒定行政管理部門今后對沒有按照2017年3月1日起實行的新文件規(guī)定書寫 “司法鑒定意見書”標題的鑒定文書[2]，一律按有關(guān)規(guī)定查處。

1.2 基本格式

基本格式是鑒定文書的主要框架結(jié)構(gòu)，即文書的一級欄目?！端痉ㄨb定文書規(guī)范》雖然規(guī)定了《司法鑒定意見書》的基本格式，但對其中占最大份量的鑒定過程中的具體格式并未做進一步的具體規(guī)定。筆者發(fā)現(xiàn)即使這個大框架的基本格式也是各不相同。本組26份鑒定文書中，基本案情（檢案摘要）共有6種:其中檢案摘要15份，簡要案情5份，案情摘要和基本案情各2份，案情簡介和病例摘要各1份，特別是有3份雖然列有“檢案摘要”一欄，但其下無具體內(nèi)容，只寫一個“略”字。將檢驗過程（鑒定過程）寫成:檢驗過程18份、尸體檢驗5份，鑒定過程2份，檢驗過程及所見1份。改進的方法就是嚴格遵照文件規(guī)定，統(tǒng)一要求寫為“基本案情”和“鑒定過程”。

2 基本情況和基本案情

2.1 基本情況

基本情況是鑒定意見書中必須說明的基本信息。包括委托單位/人、委托事項、受理日期、鑒定材料、鑒定時間和地點，以及被鑒定人等。其中，因目前跨省鑒定增多，委托單位前面的省市自治區(qū)全稱不能省略。最主要的是送檢鑒定材料要完整、具體；一是可按照時間順序或按照類別書寫；二是要列舉清楚，如病歷資料和其他書證的數(shù)量、是原件還是復(fù)印件，影像片的類型、拍攝的單位和時間等；數(shù)碼圖照的數(shù)量、是電子版還是紙質(zhì)版。被鑒定人除了出生年月日或身份證號碼外，作者認為，以在括號內(nèi)注明實際歲數(shù)更佳，可免去計算年齡之憂。

2.2 基本案情

基本案情說來簡單，實則大有講究。基本案情是指一個案件（或事件）發(fā)生的大致經(jīng)過，或者說是宏觀概貌。它包括案發(fā)的時間、地點，所涉及的人、事和物；雖然可長可短，但絕不是可有可無，也不應(yīng)由原始的臨床病歷資料代替；有的案情要給后面的分析和意見提供必要的鋪墊，有的則要起到前后呼應(yīng)的作用。并應(yīng)當(dāng)說明其資料的來源，如被鑒定人（死者）家屬陳述，證人證言反映，公安檢察機關(guān)調(diào)查顯示，法庭查明等?；景盖檫€應(yīng)包括本案既往的鑒定過程，實際上還應(yīng)明確提出本次鑒定的內(nèi)容和必要性。本組26份鑒定意見書中，半數(shù)以上存在各種不盡相同的問題:（1）案情簡單不全甚或缺少案情介紹。有的案情只有姓名和死亡時間共14個字，有的甚至沒有基本案情這一欄目，另有3例雖有此小標題但無任何內(nèi)容而用“略”字代替，應(yīng)當(dāng)說明的內(nèi)容沒有交代，如醫(yī)療糾紛中病人開始發(fā)病的時間，室外發(fā)現(xiàn)的死者案情中沒有最后一次是何人何時何地見到過他的信息等。（2）用原始病歷資料代替案情。臨床病歷資料不是案情，它只是診治記錄、不能反映一個案件的基本事實，更不可能反映全部經(jīng)過。因此，基本案情既要高度概括，又要簡潔明了，給人以全貌。如常見的傷害案件，應(yīng)說明何時、何地受傷、是誰用什么工具致傷、為何發(fā)生，損傷的部位和特征是什么，傷者有何重要的癥狀體征、是否經(jīng)過救治及死亡時間等。例如:某年3月14日上午8時10分，王某騎自行車在某省道由南向北行駛到S35km+60m時，被一輛同向行駛的小汽車撞倒致傷頭部等處，送醫(yī)院搶救無效，于同日10時40分死亡。再如，某日下午10時30分，李某（男，36歲）在建筑工地上因經(jīng)濟糾紛與劉某（男，40歲）發(fā)生爭吵，并被其用一長約20cm的水果刀刺傷左上腹部，即被汽車送附近診所進行簡單包扎處理后轉(zhuǎn)某市醫(yī)院診治，并于11時10分急診行剖腹探查術(shù)和脾切除術(shù)，住院9天后病情好轉(zhuǎn)出院。這兩例案情雖然共約二百字，但已比較清楚，閱后即可形成對案情的大致印象。如果是患者死亡的醫(yī)療糾紛案例，應(yīng)概括地簡要交代患者從發(fā)病到死亡之間的重要信息，包括開始發(fā)病的時間和地點、主要的癥狀與體征、診治經(jīng)過及手術(shù)名稱，如多次住院則應(yīng)寫明其次數(shù)、死亡的時間和地點，以及主要的死亡診斷；不能僅摘要或照抄部分原始臨床病歷資料作為案情，后者應(yīng)放在資料摘要之中。這些都應(yīng)引起鑒定人的注意。

3 資料摘要

資料摘要是摘錄與本案鑒定事項有關(guān)的鑒定資料，如發(fā)案有關(guān)的詢問筆錄、證人證言和臨床病例資料等文證（或書證）資料，重新鑒定或復(fù)核鑒定的案例還應(yīng)摘要以前所做檢驗鑒定的單位、時間和地點，主要檢驗結(jié)果和鑒定意見等，以作比較和參考。雖然2007年文件規(guī)定的欄目名稱是檢案摘要，包括基本案情和資料摘要；但作者發(fā)現(xiàn)本組中仍存在下述問題:（1）無資料摘要。有3份既無基本案情，亦無資料摘要，均以“略”字代之。（2）摘要的內(nèi)容太少。有3份只寫就診時間和死亡時間共十幾個字。（3）摘要的內(nèi)容過多。有的摘錄了住院病歷中的大部分內(nèi)容，如過多與死因關(guān)系不大的化驗結(jié)果等。（4）沒有抓住重點。有的在摘錄臨床病歷資料時，沒有抓住重點，涉及死亡的醫(yī)療糾紛案例不是有重點地摘錄與死因有關(guān)的內(nèi)容。有份復(fù)核案例的鑒定意見書摘錄首次尸體解剖報告的資料中甚至無原尸解的時間。

因此，資料摘要應(yīng)全面亦有重點，應(yīng)條理清晰、針對性強。特別是多次住院的資料摘要，摘錄的資料既要在總體上反映住院的時間、次數(shù)和醫(yī)院的名稱，又要重點摘錄其主要診治經(jīng)過，包括重要的檢查結(jié)果。無論是什么類型的案例，急診就診的時間和主要的癥狀體征都非常重要，必須摘錄，而不是僅摘錄住院病歷。對于傷害案例中有關(guān)打架、斗毆的證人證言只能客觀摘錄其有關(guān)事實，比如張某在爭吵后發(fā)生顱內(nèi)出血死亡的死因鑒定，有的證人證明王某用拳打過受傷者，但也有人證明沒有見過王某打人，此時張某是否受傷對鑒定為外傷性還是病理性顱內(nèi)出血非常重要，應(yīng)要求送檢單位補充張某是否被打受傷的證明材料；而不能自己片面地取舍某一方的證人證言，否則難以保證摘錄資料的客觀公正性。

隨著醫(yī)療損害過錯鑒定的逐步增多，臨床病歷資料摘要尤為重要。既不能摘錄太少、缺少相關(guān)信息，也不能抄寫過多、雜亂冗長，或無選擇性地照抄。要按照時間順序摘錄與患者死亡有關(guān)的，或者是判斷其是否存在診療過錯的內(nèi)容。如患者首次在門診就診的時間、主要癥狀體征和檢查結(jié)果；入院時的一般情況、主要的癥狀體征、重要檢查項目及結(jié)果、主要診斷和治療情況，特別是手術(shù)所見；以及階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院記錄、出院小結(jié)和死亡病例討論等內(nèi)容。

4 鑒定過程

鑒定過程是指鑒定活動發(fā)生的經(jīng)過，包括參與人員、時間、地點、內(nèi)容、方法、檢材情況、使用的技術(shù)方法、儀器設(shè)備和主要結(jié)果等。鑒定過程是司法鑒定意見書中最重要的部分，它反映的是基本事實、記載的是重要證據(jù)，必須科學(xué)、客觀、詳實、公正。如對被鑒定人進行損傷程度鑒定，除了認真履行委托與受理的職責(zé)外，要仔細詢問其受傷經(jīng)過和診治情況，審閱有關(guān)臨床病歷資料和檢查結(jié)果，重點檢查損傷的部位、類型、大小、范圍和數(shù)量，愈合情況，機體組織結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)改變與功能變化之間的關(guān)系，按照該損傷發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律推測預(yù)后，最后比對《人體損傷程度鑒定標準》[3]，全面分析，綜合判定，作出相應(yīng)的鑒定意見。對死者進行死因鑒定的尸體解剖案例，除說明所采用的技術(shù)標準和規(guī)范外，主要包括尸表檢驗、尸體解剖、各器官組織的病理檢查和病理切片觀察、法醫(yī)病理診斷，有的還有現(xiàn)場尸體檢驗、毒物化驗、硅藻檢驗和其他輔助檢查等。其中記錄和描述檢查所見非常重要，應(yīng)定位準確、具體，記錄清晰無誤，度量要數(shù)字化，描述用專業(yè)術(shù)語。例如:右額部發(fā)際下2 cm見一條斜行裂創(chuàng)，大小為2.0 cm×0.2 cm；冠狀動脈左前降支距分支1 cm（距左冠狀動脈開口2cm）處起見一段長2.5cm的3級粥樣硬化斑塊狹窄病變，鏡檢見其內(nèi)膜呈環(huán)形+偏心性增厚，管腔狹窄約70%，斑塊內(nèi)可見較多脂質(zhì)和膽固醇結(jié)晶及少量鈣鹽沉積，斑塊底部及外膜見少量淋巴細胞浸潤。

然而，通過對本組26份法醫(yī)解剖的司法鑒定意見書分析，發(fā)現(xiàn)其記錄、描述和病理診斷均存在不少問題:（1）基本格式差別較大。雖然司法部文件對鑒定過程中的內(nèi)容未做進一步的具體規(guī)定，但作為法醫(yī)解剖的鑒定文書之間不應(yīng)有太大差別，應(yīng)包含尸表檢驗、尸體解剖、病理檢驗，病理切片（或組織病理學(xué)）檢查和法醫(yī)病理診斷等幾項，有的還有毒物分析或其他輔助檢查；其差別就在病理檢驗和病理切片檢查這兩項，有的是將大體標本肉眼觀察與顯微鏡檢查分開記錄和描述，有的是合二為一同時記錄和描述，各地可根據(jù)本單位的傳統(tǒng)習(xí)慣而定。（2）尸體解剖和病理檢驗的記錄與描述及病理診斷不夠完整、準確、規(guī)范。例如只有腦、心、肺、肝、脾、腎等幾個主要器官的大體標本和切片檢查記錄，大部分無腦垂體、扁桃體、甲狀腺、胸腺、腎上腺、主動脈、胃腸組織和泌尿生殖系統(tǒng)等的記錄，有的心臟不僅沒有心腔、心瓣膜和冠狀動脈的檢查記錄，甚至未記錄心腦重量和心室壁厚度，有1例腦的鏡檢只有“全腦灰質(zhì)及白質(zhì)未見顯著異常”13個字，以及“支氣管炎細胞增多”“部分心肌細胞形態(tài)不良”和“鏡檢肝可見急慢性炎細胞浸潤灶”等描述和“喉黏膜慢性炎癥改變”“多器官淤血、自溶改變”“腦未見病理學(xué)改變”“兩肺大部分呈貧血狀”“高血壓病3級”“心衰”和“休克肺”等不準確規(guī)范的“病理診斷”。改進的辦法就是要加強理論知識的學(xué)習(xí)和基本功訓(xùn)練，避免出現(xiàn)上述錯誤和不足。

5 分析說明

分析說明是運用法醫(yī)學(xué)及其他學(xué)科的理論知識和相關(guān)鑒定標準，對送檢的病理檢材或尸檢的結(jié)果和客觀事實、結(jié)合有關(guān)資料和文獻，進行綜合分析、邏輯推理，并得出鑒定意見的過程；對損傷程度和傷殘等級的鑒定也是一樣；必須證據(jù)詳實、理由充分。分析說明是鑒定意見書的理論部分，最能體現(xiàn)鑒定人的專業(yè)技術(shù)水平。如根據(jù)哪些病變證明其是死于擴張型心肌病而不是其他心臟病，依據(jù)什么說明其是死于病理性腦出血而排除其外傷性腦出血的可能等。存在的主要問題是:（1）分析說明太簡單。有1例的分析說明僅有80個字，其內(nèi)容不全面、理由不充分。（2）摘抄內(nèi)容過多，分析論證太少。如摘錄臨床病歷資料多，引用大段檢驗中的原話而無真正的分析。（3）鑒定猝死時沒有先排除暴力死。如鑒定冠心病猝死之前未排除機械性損傷、機械性窒息和中毒等暴力死。（4）條理不清晰，邏輯性不強。如損傷與疾病關(guān)系案例的先后主次關(guān)系等。因此，分析說明要用自己的話，根據(jù)有關(guān)理論和標準，對檢驗結(jié)果進行綜合分析、縝密推理，做到有理有據(jù)、條理清晰、邏輯性強。

6 鑒定意見

鑒定意見是指經(jīng)過檢驗鑒定后得出的最終意見（結(jié)論），是鑒定文書中的精華，也是司法訴訟中重要的法定證據(jù)，與民事案件的調(diào)處和刑事案件的定罪量刑直接相關(guān)。因此，鑒定意見不僅應(yīng)當(dāng)明確、具體、科學(xué)和客觀，而且還應(yīng)盡量使用簡單、明了、通俗易懂的語言，盡量少用生僻、深奧的專業(yè)術(shù)語或不規(guī)范、不常用的縮略語。如經(jīng)過尸體解剖和死因分析后認為某被鑒定人系因交通事故造成重度顱腦損傷致中樞性呼吸循環(huán)衰竭而死亡，某被鑒定人符合在患重癥冠心病的基礎(chǔ)上，因爭吵和輕度外傷誘發(fā)急性冠狀動脈功能不全而發(fā)生冠心病猝死。本組資料的26例死因鑒定中，認為其鑒定意見（結(jié)論）正確和基本正確共22例，占85%，另外1例未查明死因，1例結(jié)論存疑，2例的死因鑒定錯誤，分析其原因均是對病變的觀察和描述錯誤，以致得出錯誤的結(jié)論。如其中一例是將右心房內(nèi)死后“雞脂樣凝血塊”描述成“贅生物”、診斷為“較大附壁血栓”，并分析其死因是“右心房附壁血栓阻塞右房室口……”而得出一個模糊的“心源性猝死”的鑒定意見，因為心源性猝死是一個較大的范疇，不是一個導(dǎo)致死亡的具體疾病。所以檢驗看基本功、分析說明靠水平，鑒定意見（結(jié)論）既要水平又需道德和良心，不能違法亂紀或因某種干擾因素而隨意改變鑒定意見（結(jié)論）。

7 附件

附件有三項內(nèi)容:（1）簽名和蓋章，簽名包括打印署名、專業(yè)技術(shù)職稱和執(zhí)業(yè)證號、親筆簽名和日期，有的還有授權(quán)簽字人，蓋章是指司法鑒定專用章。（2）鑒定單位（機構(gòu)）和幾位鑒定人的鑒定資質(zhì)證書復(fù)印件；（3）附圖。其中，以附圖存在問題多，也易被忽視。

圖照雖然是以附件形式存在，但圖照是司法鑒定意見書中非常重要的內(nèi)容，也是“鐵的證據(jù)”。每張圖照的組成包括圖的序號、圖題、圖照本身、圖示和附注等五個部分，其中序號可按先后次序編號；圖題反映該圖要表示的主題，應(yīng)明確精練，如右上腹部刺創(chuàng)、左顳頂部蛛網(wǎng)膜下腔出血、左心室側(cè)壁急性心肌梗死等；法醫(yī)解剖死因鑒定的圖照一般應(yīng)包括尸體解剖、大體標本和顯微照這三種照片；圖示是指有的圖照還應(yīng)增加一些說明、表示病變所在，如圖示股骨中段線性骨折，圖左側(cè)是急性心肌梗死伴中性粒細胞浸潤、右側(cè)是未發(fā)生梗死的正常心肌等；附注是指其它應(yīng)說明的內(nèi)容，如顯微照片必須增加括號，其內(nèi)標明染色技術(shù)和放大倍數(shù)，如“（HE×100）”等。

法醫(yī)學(xué)既是一門應(yīng)用學(xué)科，也是形態(tài)學(xué)科，作為科學(xué)證據(jù)的鑒定意見書沒有圖照是不完整的，也是不可信的，必須圖文并茂、相互印證。如果只有文字沒有圖照，其科學(xué)性和鑒定意見肯定值得懷疑。如鑒定其死于心肌炎或急性出血壞死性胰腺炎，如果拿不出心肌炎或急性出血壞死性胰腺炎圖照的形態(tài)學(xué)證據(jù)，說明其法醫(yī)病理診斷成立的依據(jù)不足、鑒定意見很可能有誤。本組26份鑒定意見書中8份無圖照，18份附有圖照，但其中1份僅有大體照片而無顯微照片、2份僅有顯微照片而無大體照片。圖照的取舍方面，不僅要選取與鑒定意見（如死因）有關(guān)的主要陽性結(jié)果，并充分顯示其損傷和病變；而且還應(yīng)在必要時選取否定或排除某種損傷或疾病的陰性圖照（又稱“反照”）[4]。更不用說要注意圖照的編號、圖題、說明，顯微照片的染色和放大倍數(shù)，以及照片的標尺、背景、清晰度和對比度等圖照質(zhì)量問題。

此外，值得一提的是，寫好司法鑒定意見書的基礎(chǔ)和前提是做好檢驗鑒定工作。法醫(yī)解剖的鑒定意見書，如果不做好全面系統(tǒng)的尸體解剖[4]、病理檢驗和病理切片觀察等項工作，就不能編寫出科學(xué)、客觀、公正、規(guī)范的高質(zhì)量的鑒定意見書。同時國家有關(guān)部門應(yīng)組織和加強《尸體解剖法》立法的相關(guān)工作[5]，將編寫尸體解剖報告（鑒定意見書）也納入在內(nèi)，從法律上保證司法鑒定意見書的質(zhì)量。