高通量透析聯(lián)合血液灌流對(duì)維持性血液透析患者骨代謝、頸動(dòng)脈粥樣硬化及生活質(zhì)量的影響

俞濟(jì)榮，高民，潘明明，許圣淳，王鳳梅，王艷麗，張曉良，劉必成

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 腎科，江蘇 南京 210009)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是慢性腎臟疾病及終末期腎臟衰竭的主要治療方法，可延長(zhǎng)腎臟衰竭患者的生存期[1]。但是長(zhǎng)期的血液透析也會(huì)給患者帶來(lái)一定的負(fù)面影響，引起較多的并發(fā)癥。臨床觀察顯示[2]，多數(shù)MHD患者在治療期間易出現(xiàn)骨代謝紊亂綜合征、骨骼畸形、骨質(zhì)鈣化等臨床癥狀。心血管疾病也是MHD患者在治療期間的一種常見(jiàn)的并發(fā)癥。有報(bào)道[3]顯示，MHD可增加頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的發(fā)生率，由此增加了患者心血管事件的發(fā)生概率。另外，長(zhǎng)期的血液透析使患者的順應(yīng)性降低，生活質(zhì)量也隨之下降。因此，改善或降低血液透析治療期間的并發(fā)癥對(duì)于MHD患者的治療有著重要意義。高通量血液透析聯(lián)合血液灌流是一種較為新型的MHD治療模式，在臨床上已逐漸展開(kāi)應(yīng)用[4]。本研究旨在探討高通量血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)MHD患者骨代謝、頸動(dòng)脈粥樣硬化及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2016年1月至2017年8月收治的MHD 120例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為慢性腎衰竭及終末期的患者，需要進(jìn)行血液透析治療；(2)接受血液透析治療時(shí)間≥3個(gè)月者；(3)血液透析治療期間未出現(xiàn)感染、心衰等現(xiàn)象的患者；(4)簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)輸血、免疫抑制劑或激素治療等影響療效評(píng)估的患者；(2)預(yù)計(jì)生存期≤6個(gè)月的患者；(3)治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而轉(zhuǎn)入其他科室治療的患者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=60)和對(duì)照組(n=60)。觀察組男39例，女21例，年齡(58.13±12.12)歲，病程(2.38±0.82)年；對(duì)照組男32例，女28例，年齡(60.68±12.34)歲，病程(2.63±0.94)年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案經(jīng)我院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組在透析前一次性經(jīng)靜脈端推注低分子肝素(達(dá)肝素鈉注射液，商品名:法安明，規(guī)格為5 000 U∶0.2 ml)5 000 U抗凝治療。然后對(duì)照組采用4008S型血液透析機(jī)(德國(guó)費(fèi)森尤斯公司)進(jìn)行普通血液透析治療，使用費(fèi)森尤斯F7透析器(超濾系數(shù)為16 ml·h-1·mmHg-1，膜面積為1.6 m2)；透析參數(shù)設(shè)置：Ca2+濃度為1.5 mmol·L-1，血流量為200～250 ml·min-1，透析液流量500 ml·min-1，透析時(shí)間為4 h·次-1，每周透析治療3次。觀察組給予高通量血液透析治療，儀器同對(duì)照組，透析器采用費(fèi)森尤斯FX80透析器(超濾系數(shù)為44 ml·h-1·mmHg-1，膜面積為1.8 m2)。在此基礎(chǔ)上每?jī)芍苈?lián)合血液灌流治療1次，采用HA130型大孔樹(shù)脂型灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司)串聯(lián)接在透析器之前。然后將預(yù)充液與動(dòng)脈管道相連，開(kāi)啟血泵并調(diào)節(jié)血流量為200 ml·min-1，進(jìn)行血液灌流+高通量透析治療,持續(xù)2 h，然后取下灌流器，繼續(xù)高通量透析2 h。兩組患者均連續(xù)治療6個(gè)月后觀察療效。兩組患者透析期間均給予紅細(xì)胞生成素、鈣劑、活性維生素D、鐵劑及降壓降脂降糖治療。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后分別采集兩組患者外周靜脈血5 ml，采用TGL- 16高速離心機(jī)(上海安亭科學(xué)儀器廠)進(jìn)行離心，以3 000 r·min-1離心10 min，分離得到血清。采用Getein 1600型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(基蛋生物科技股份有限公司)檢測(cè)患者治療前后的常規(guī)指標(biāo)及骨代謝指標(biāo)，包括白蛋白、血紅蛋白、甘油三脂、β2微球蛋白、血清骨鈣素(bone gla protein，BGP)、甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、β- Ⅰ型膠原C- 末端肽(β- Ⅰ collagen C- terminal peptide，β- CTX)、Ⅰ型前膠原氨基端前肽(type Ⅰ procollagen amino end propeptide，PINP)水平，相關(guān)診斷試劑盒購(gòu)置于賽默飛世爾科技有限公司。治療后采用ACUSON X600型彩色多普勒超聲診斷儀(德國(guó)西門子公司)檢查兩組患者頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(carotid intima- media thickness，CIMT)，根據(jù)檢查結(jié)果計(jì)算患者的CIMT增厚發(fā)生率、頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率以及粥樣斑塊形成發(fā)生率。根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[5]，CIMT增厚定義為頸總動(dòng)脈處CIMT≥1.0 mm；粥樣斑塊形成定義為局限性回聲結(jié)構(gòu)突出官腔(回聲可不均勻或伴聲影)，厚度≥1.3 mm；CIMT 增厚及(或)粥樣斑塊形成為頸動(dòng)脈粥樣硬化。采用SF- 36簡(jiǎn)易健康狀況調(diào)查表對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)對(duì)比，該量表包括生理職能、生理功能、總體健康、軀體疼痛、活力、情感職能、精神健康、社會(huì)功能，總分100分，得分越高，患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組常規(guī)指標(biāo)比較

治療期間兩組患者的常規(guī)指標(biāo)白蛋白、血紅蛋白、甘油三脂比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，β2微球蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

組 別n白蛋白/g·L-1血紅蛋白/g·L-1甘油三脂/mmol·L-1β2微球蛋白/mg·L-1觀察組6037.23±5.0989.38±7.371.99±0.4133.68±3.96對(duì)照組6038.12±5.1490.39±8.131.91±0.4444.29±4.55t值0.9530.7131.0300.783P值0.3430.4770.3050.045

2.2 兩組骨代謝指標(biāo)比較

治療后兩組的BGP、PTH、β- CTX、PINP水平均顯著下降(P<0.05)，見(jiàn)表2。與對(duì)照組比較，觀察組下降更明顯(P<0.01)。

組 別nBGP/ng·ml-1PTH/pmol·L-1β-CTX/ng·ml-1PINP/ng·ml-1治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組60157.23±31.0989.38±7.37a305.49±156.31213.28±173.96a3.18±0.471.70±0.24a141.27±28.5395.29±11.36a對(duì)照組60151.12±29.14112.39±8.93a386.97±146.54309.29±104.55a3.39±0.562.41±0.40a138.81±30.36109.22±15.58at值1.11115.3941.2617.7181.16511.7900.4575.596P值0.2690.0000.2100.0000.2460.0000.6480.000

與治療前比較，aP<0.05

2.3 兩組治療后頸動(dòng)脈超聲結(jié)果比較

觀察組CIMT、CIMT增厚發(fā)生率、頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率以及粥樣斑塊形成發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療后觀察組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3兩組患者治療后頸動(dòng)脈超聲結(jié)果比較

組 別nCIMT/mmCIMT增厚/例頸動(dòng)脈粥樣硬化/例粥樣斑塊形成/例觀察組600.82±0.144(6.67%)2(3.33%)6(10.00%)對(duì)照組600.95±0.1713(21.67%)9(15.00%)22(36.67%)t值或χ2值4.5725.5514.90411.925P值0.0000.0180.0270.001

表4 兩組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較分

3 討 論

MHD在治療過(guò)程中會(huì)有一些并發(fā)癥的發(fā)生，主要是對(duì)患者骨骼功能的影響，骨代謝紊亂引起的骨骼畸形、骨質(zhì)鈣化等[6- 7]；還易造成患者血液中各類脂質(zhì)指標(biāo)如甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等異常波動(dòng)，導(dǎo)致患者脂質(zhì)代謝功能紊亂，由此導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，增加了MHD患者在治療過(guò)程中并發(fā)心血管事件的概率[8]。另外，由于MHD患者腎功能減退，β2微球蛋白等尿毒癥毒素在體內(nèi)大量的蓄積，而β2微球蛋白是MHD患者出現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。普通的血液透析治療對(duì)骨代謝指標(biāo)、脂質(zhì)指標(biāo)、尿毒素等清除能力有限，易引起各類并發(fā)癥的發(fā)生，使患者生活質(zhì)量降低[9]。通過(guò)改善患者的血液透析方式可以降低MHD患者并發(fā)癥發(fā)生幾率，提高患者生活質(zhì)量。高通量血液透析聯(lián)合血液灌流是在常規(guī)血液透析治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善和優(yōu)化的新型血液透析療法，采用具有高溶質(zhì)擴(kuò)散性能和通透性的合成膜高通量濾器，可將分子量較大的溶質(zhì)運(yùn)至透析液中，對(duì)1 000～15 000 Da的大、中型分子物質(zhì)具有很好的清除作用[10]。其灌流器裝有固態(tài)吸附劑，具有很強(qiáng)的非特異性吸附作用，對(duì)內(nèi)、外源性毒素均有很好的清除效果，因而可以獲得更好的血液透析效果，并降低治療過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生率。

在本研究中，觀察組患者的骨代謝指標(biāo)BGP、PTH、β- CTX、PINP均低于對(duì)照組，以上指標(biāo)水平的下降充分表明高通量血液透析聯(lián)合血液灌流治療能夠更為有效地清除血液中的大中型分子物質(zhì)，抑制MHD患者腎性骨病進(jìn)展，改善患者的骨代謝紊亂癥狀[11]。在頸動(dòng)脈粥樣硬化的檢查中，觀察組患者CIMT較低，且CIMT增厚、頸動(dòng)脈粥樣硬化以及粥樣斑塊形成的發(fā)生率均低于對(duì)照組。這是因?yàn)楦咄垦和肝雎?lián)合血液灌流治療是一種具有高溶質(zhì)擴(kuò)散性能的血透方式，通過(guò)高通透性的合成膜及高通量濾器可將患者血液中較大分子的蛋白轉(zhuǎn)至透析液中，對(duì)骨代謝、脂質(zhì)代謝及尿毒素等分子指標(biāo)有很好的清除作用，保證和維持患者體內(nèi)的骨代謝平衡，并減少頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[12]。此外，治療后觀察組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，患者的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率也有所下降，減小了心血管事件的發(fā)生率概率，因此，患者在治療過(guò)程中生活質(zhì)量可以得到顯著提高。但是高通量透析聯(lián)合血流灌注也存在一些不足之處，例如治療費(fèi)用較高、普通患者難以承受，并且對(duì)儀器設(shè)備要求較高，一般的基層醫(yī)院難以滿足，所以在臨床應(yīng)用中應(yīng)結(jié)合實(shí)際選擇治療方案。

綜上所述，高通量透析聯(lián)合血液灌流治療MHD患者能夠改善患者的骨代謝過(guò)程，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。