Mehran評(píng)分在中國(guó)人群造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的有效性分析

尹文俊，周凌云，李岱陽(yáng)，劉昆，胡燦，左笑叢，2

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 1.藥學(xué)部；2.臨床藥理中心，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，造影劑越來(lái)越多地用于臨床診療，由造影劑引起的急性腎損傷即造影劑腎病(contrast- induced nephropathy,CIN)也逐漸得到重視。CIN是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起醫(yī)院獲得性急性腎損傷的第3大病因[1]。已有研究[2]表明，CIN可以增加死亡率和住院費(fèi)用，并延長(zhǎng)住院時(shí)間，但是目前尚無(wú)有效的治療方案。因此評(píng)估CIN風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)現(xiàn)高危人群并給予預(yù)防措施尤為關(guān)鍵。Mehran評(píng)分是2004年基于美國(guó)行冠脈支架手術(shù)患者開(kāi)發(fā)的CIN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分，該評(píng)分已廣泛應(yīng)用于臨床，但是尚缺乏中國(guó)人群驗(yàn)證資料[3]。本研究回顧性收集中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院住院的行冠脈造影及介入治療患者的臨床資料，驗(yàn)證Mehran評(píng)分在中國(guó)人群CIN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的有效性，為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院2007年12月至2017年3月行冠脈造影以及介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)患者共7 380例，排除無(wú)基礎(chǔ)肌酐值及術(shù)后3 d最大肌酐值數(shù)據(jù)的患者(分別為1 606例和2 160 例)，最后3 614例患者納入本研究。收集患者年齡、性別、基礎(chǔ)肌酐值、術(shù)后3 d最大肌酐值、紅細(xì)胞壓積、血壓、是否行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、是否心衰等臨床資料。本研究獲得中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 定義

根據(jù)2010年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)造影劑安全委員會(huì)發(fā)布的造影劑腎病指南，使用造影劑后72 h內(nèi)出現(xiàn)的血清肌酐較基礎(chǔ)值升高≥44.2 μmol·L-1或較基礎(chǔ)值升高≥25%，且排除其他原因?qū)е碌募毙阅I損傷診斷為CIN[4]。貧血指紅細(xì)胞壓積男性<39%、女性<36%,慢性腎功能不全指肌酐>132 μmol·L-1或者腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)<60 ml·min-1·1.73m-2。腎小球?yàn)V過(guò)率使用MDRD公式計(jì)算。低血壓指收縮壓<80 mmHg至少1 h，并且需要藥物治療或者需要使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊?；A(chǔ)肌酐值指術(shù)前14 d內(nèi)最后1次肌酐值。

1.3 Mehran評(píng)分計(jì)算

Mehran評(píng)分計(jì)分方法為低血壓、行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)、心衰各計(jì)5分，年齡>75歲計(jì)4分，貧血、糖尿病各計(jì)3分，每用100 ml造影劑記1分；GFR 40～60 ml·min-1·1.73 m-2計(jì)2分，20～39 ml·min-1·1.73 m-2計(jì)4分；<20 ml·min-1·1.73 m-2計(jì)6分。計(jì)算8個(gè)變量的總分，根據(jù)總分分為4個(gè)CIN風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：低危(<5分)、中等(6～10分)、高危(11～15分)和極高危(總分≥16分)。

1.4 擬合優(yōu)度和CIN預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)

使用擬合優(yōu)度檢驗(yàn)(Hosmer- Lemeshow，H- L)測(cè)試Mehran評(píng)分的校正能力。使用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)評(píng)價(jià)Mehran評(píng)分對(duì)CIN的識(shí)別能力[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 人群基本信息

3 614例患者中男2 452例，女1 162例，平均年齡為(63.92±11.30)歲；其中203例(5.62%)發(fā)生CIN；23例(0.64%)血清肌酐較基礎(chǔ)值升高≥44.2 μmol·L-1，201例(5.56%)血清肌酐較基礎(chǔ)值升高≥25%。本研究隊(duì)列人群與Mehran隊(duì)列人群基本臨床特征見(jiàn)表1。

表1驗(yàn)證隊(duì)列與Mehran評(píng)分隊(duì)列臨床資料比較

項(xiàng) 目驗(yàn)證隊(duì)列(n=3 614)Mehran評(píng)分隊(duì)列(n=5 571)年齡/歲63.92±11.363.8±11.2高齡/例502(13.9)953(17.1)基礎(chǔ)肌酐/μmol·L-187.08±45.0899.02±45.97腎小球?yàn)V過(guò)率/ml·min-1·1.73 m-283.92±26.172.7±21.1男性/例2 452(67.9)3 967(71.2)心衰/例30(0.84)334(6.0)貧血/例1 120(31.3)1 437(25.8)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)/例16(0.4)396(7.1)糖尿病/例1 028(28.4)1 710(30.7)低血壓/例194(5.4)462(8.3)

注：括號(hào)內(nèi)為百分比

本研究隊(duì)列人群的平均年齡與Mehran隊(duì)列人群相似，但Mehran隊(duì)列人群中高齡的比例高于本研究隊(duì)列人群;Mehran隊(duì)列人群的基礎(chǔ)肌酐更高，腎小球?yàn)V過(guò)率更低；心衰患病率更高；貧血和糖尿病患病率相似?？傮w而言Mehran隊(duì)列人群的CIN高危因素比例要高于本隊(duì)列研究人群。

2.2 Mehran評(píng)分分層及其與CIN發(fā)病率的關(guān)系

根據(jù)Mehran評(píng)分，3 614例患者中CIN低危、中危、高危和極高危分別為2 459、887、229和39例。按照使用造影劑后72 h內(nèi)出現(xiàn)血清肌酐較基礎(chǔ)值升高≥44.2 μmol·L-1的CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，在低危、中危、高危和極高危組中CIN發(fā)病率分別為0.33%、0.68%、2.18%和10.26%，隨著危險(xiǎn)程度升高，CIN發(fā)病率也隨之升高；按照使用造影劑后血清肌酐較基礎(chǔ)值升高≥25%的CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，在低危、中危、高危和極高危組中CIN的發(fā)病率分別為5.66%、4.62%、7.86%和12.82%，低危組CIN的發(fā)病率高于中危組，但從中危到極高危組，發(fā)病率逐漸增加。

2.3 Mehran評(píng)分的校正能力和預(yù)測(cè)CIN的準(zhǔn)確性

按照使用造影劑后72 h內(nèi)出現(xiàn)血清肌酐較基礎(chǔ)值升高≥44.2 μmol·L-1的CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行H- L檢驗(yàn)分析，發(fā)現(xiàn)Mehran評(píng)分具有良好的擬合優(yōu)度(χ2=7.46，df=5，P=0.189)。C檢驗(yàn)提示Mehran評(píng)分預(yù)測(cè)CIN的ROC曲線下面積為0.726(95%CI0.604～0.849,P<0.05)，見(jiàn)圖1。按照使用造影劑后血清肌酐較基礎(chǔ)值升高≥25%的CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行H- L檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)Mehran評(píng)分具有良好的擬合優(yōu)度(χ2=4.38，df=5，P=0.496)。C檢驗(yàn)提示,Mehran評(píng)分預(yù)測(cè)CIN的ROC曲線下面積為0.497(95%CI0.456～0.537,P=0.868)，見(jiàn)圖2。

圖1Mehran評(píng)分的ROC曲線(按照使用造影劑后72 h內(nèi)出現(xiàn)血清肌酐較基礎(chǔ)值升高≥44.2 μmol·L-1的CIN診斷標(biāo)準(zhǔn))

圖2Mehran評(píng)分的ROC曲線(按照診斷標(biāo)準(zhǔn)血清肌酐較基礎(chǔ)值升高≥25%)

3 討 論

Mehran評(píng)分是2004年基于美國(guó)5 571例PCI患者的數(shù)據(jù)建立的CIN風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分，雖然后來(lái)陸續(xù)有新的評(píng)分模型開(kāi)發(fā)，但它仍是臨床上使用最廣泛的評(píng)分模型。然而Mehran等所研究的人群是美國(guó)人，一直以來(lái)Mehran評(píng)分沒(méi)有在中國(guó)大型隊(duì)列人群中進(jìn)行過(guò)較好的外部驗(yàn)證，因此在中國(guó)人群中驗(yàn)證Mehran評(píng)分顯得尤為必要。

本研究收集了我院3 614例行PCI術(shù)的患者資料，并對(duì)Mehran評(píng)分的擬合優(yōu)度和預(yù)測(cè)能力進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果顯示：共有203例患者發(fā)生CIN，發(fā)病率為5.62%；Mehran隊(duì)列的CIN發(fā)病率為13.1%，高于本隊(duì)列的發(fā)病率，并且其4個(gè)危險(xiǎn)分層組的發(fā)病率均高于本隊(duì)列。這可能是因?yàn)槟壳癈IN受到的重視程度更高，患者在醫(yī)院接受的預(yù)防措施更加全面、完善，所以CIN發(fā)生率有所下降。通過(guò)比較本研究隊(duì)列和Mehran隊(duì)列的GFR數(shù)據(jù)[(83.92±26.06)vs.(72.7±21.1)]可以發(fā)現(xiàn)：本隊(duì)列的平均腎功能優(yōu)于Mehran隊(duì)列，這也與本隊(duì)列CIN低發(fā)生率相關(guān)。

擬合優(yōu)度檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)論按照血清肌酐較基礎(chǔ)值升高≥44.2 μmol·L-1還是血清肌酐較基礎(chǔ)值升高≥25%都有良好的擬合優(yōu)度，C檢驗(yàn)提示診斷標(biāo)準(zhǔn)按照血清肌酐值升高≥44.2 umol·L-1，使用Mehran預(yù)測(cè)CIN，ROC曲線下面積為0.726(95%CI0.604～0.849,P<0.05)，高于Mehran報(bào)道的0.67，提示在這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)下Mehran評(píng)分對(duì)CIN仍舊有較好的預(yù)測(cè)能力；按照血清肌酐較基礎(chǔ)值升高≥25%，Mehran評(píng)分預(yù)測(cè)CIN的ROC曲線下面積為0.497(95%CI0.456～0.537,P=0.868)，提示在此標(biāo)準(zhǔn)下使用Mehran評(píng)分不能很好地預(yù)測(cè)CIN，需要開(kāi)發(fā)新的預(yù)測(cè)評(píng)分模型。根據(jù)評(píng)分，按照Mehran危險(xiǎn)分層劃分標(biāo)準(zhǔn)，各組的CIN發(fā)病率分別為5.66%、4.62%、7.86%和12.82%，低危組的CIN發(fā)病率反而要高于中危組，與預(yù)期不符合，因此還需要更大的隊(duì)列研究來(lái)驗(yàn)證Mehran評(píng)分是否仍舊適用于現(xiàn)在的中國(guó)人群。