重癥急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征經(jīng)鼻高流量氧療治療失敗的相關(guān)危險因素分析

陸洋，沈浩亮，劉向新，崔曉莉，黃莉莉，王逸平

(南通大學附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，江蘇 南通 226001)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)起病兇險，病情變化迅速，并發(fā)癥多，是重癥醫(yī)學科病死率較高的急危重癥之一。SAP急性期的全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能衰竭相關(guān)，其中急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是常見并發(fā)癥之一，使患者病死率增加30%～40%[1]。《急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南》推薦，對無禁忌證的輕度ARDS患者可應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣(high flow nasal cannula oxygen, NPPV)治療[2]。然而SAP常合并腹腔高壓，NPPV可能會導致腹脹、腹內(nèi)壓增加，在這種情況下經(jīng)鼻導管高流量氧療(HFNC)具備明顯優(yōu)勢。HFNC是一種新型的無創(chuàng)供氧裝置，通過一個大口徑的鼻導管，可提供最大為60 L·min-1流量的加溫和100%加濕氧氣，能顯著改善低氧血癥。Frat等[3]研究發(fā)現(xiàn)，HFNC治療Ⅰ型呼吸衰竭不會增加氣管插管率。而另一項大型研究[4]發(fā)現(xiàn)，接受無創(chuàng)通氣治療失敗的ARDS患者的死亡率高于有創(chuàng)通氣患者。因此使用無創(chuàng)呼吸支持措施需要更加謹慎。本研究旨在探究導致HFNC治療SAP合并ARDS失敗的獨立危險因素，早期預測HFNC轉(zhuǎn)為機械通氣治療的時機，以避免延誤疾病的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以84例我科2016年1月至2017年12月接受HFNC治療的SAP合并ARDS患者為研究對象，進行回顧性分析。SAP診斷符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》診斷標準[5]，ARDS的診斷標準以“2012急性呼吸窘迫綜合征：柏林新定義”為標準[6]。所有患者初始呼吸支持均選擇HFNC治療，根據(jù)治療后是否需行機械通氣(包括無創(chuàng)正壓通氣或者有創(chuàng)正壓通氣)將患者分為治療失敗組和治療成功組。

1.2 方法

1.2.1 胰腺炎治療 所有患者接受規(guī)范化治療，主要包括禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌及胰酶活性、液體復蘇、器官功能維護、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、預防使用抗生素、中藥治療、處理腹腔高壓等[5]。

1.2.2 經(jīng)鼻高流量氧療應(yīng)用指征及實施方法 (1) 呼吸頻率>20次·min-1；(2) 吸氧狀態(tài)下氧分壓(PaO2)<60 mmHg或者氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300，二氧化碳分壓(PaCO2)≤45 mmHg。選用AIRVO 2經(jīng)鼻高流量氧療儀(Fisher & Paykel Healthcare,奧克蘭,新西蘭)。初始治療參數(shù)：溫度37 ℃，相對濕度100%，流量40～60 L·min-1，吸氧濃度35%～60%。

1.2.3 機械通氣指征 HFNC治療后患者出現(xiàn)以下情況則改為無創(chuàng)正壓通氣或者有創(chuàng)正壓通氣：(1) PaO2或PaO2/FiO2繼續(xù)下降，PaCO2進行性升高；(2) 呼吸頻率(RR)<8次·min-1或>35次·min-1；(3) 出現(xiàn)意識障礙，氣道保護能力喪失；(4) 平均動脈壓(MAP)<70 mmHg或低于基礎(chǔ)水平30%，心率變化超過基礎(chǔ)水平30%。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者一般情況、發(fā)病時間、HFNC參數(shù)(流量)、腹內(nèi)壓、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、總膽紅素、血脂、血鈣、血淀粉酶、降鈣素原、改良CT嚴重評分、Murray肺損傷評分、24 h液體輸入量、HFNC治療1 h 的呼吸情況及血氣分析結(jié)果、24 h是否接受腹腔引流和血液凈化(CBP)治療等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

84例患者接受HFNC的初始治療，結(jié)果治療成功48例(57.1%)，治療失敗36例(42.9%)。治療失敗組中改為無創(chuàng)正壓通氣22例，有創(chuàng)正壓通氣14例。兩組的一般情況(年齡、性別、BMI)、發(fā)病時間、初始治療參數(shù)(流量)比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1兩組一般資料比較

組 別n性別/例男 女年齡/歲BMI/kg·m-2發(fā)病時間/d初始HFNC流量/L·min-1治療成功組4822 2648.6±16.325.5±3.43.6±1.346.6±6.3治療失敗組3620 1645.2±14.522.1±2.23.3±1.945.2±4.5χ2值/t值0.562.131.640.140.56P值0.8620.6940.4720.8120.234

2.2 兩組HFNC治療失敗的單因素分析

治療成功組APACHE Ⅱ評分<15分的患者多于治療失敗組(P=0.046)，見圖1，而SOFA評分≥7分的患者少于治療失敗組(P=0.047)，見圖2。單因素分析顯示，治療失敗組APACHE Ⅱ評分(P=0.044)、SOFA評分(P=0.039)、腹內(nèi)壓(P=0.044)明顯高于HFNC治療成功組，差異有統(tǒng)計學意義；治療失敗組24 h液體輸入量達(4 928.81±842.89)ml，明顯多于HFNC治療成功組的(3 545.03±690.25)ml(t=-4.38，P=0.01)，差異有統(tǒng)計學意義，而血鈣和24 h內(nèi)CBP比例小于治療成功組，差異有統(tǒng)計學意義；兩組總膽紅素、血脂、血淀粉酶、降鈣素原、改良CT嚴重評分、Murray肺損傷評分、24 h是否腹腔引流、24 h是否CBP治療方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 兩組HFNC治療失敗的多因素分析

兩組多因素分析顯示腹內(nèi)壓、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、24 h液體輸入量為HFNC治療失敗的獨立危險因素，見表3。

與治療失敗組比較，aP=0.041

圖1兩組APACHEⅡ評分比較

2.4 兩組HFNC治療后呼吸指標的比較

兩組患者接受HFNC后呼吸頻率均有下降，但治療24 h后治療成功組總呼吸頻率低于治療失敗組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.036)。血氣分析結(jié)果提示兩組PaCO2差異無統(tǒng)計學意義，但成功組氧合指數(shù)改善程度優(yōu)于失敗組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.042)，見表4。

與治療失敗組比較，aP=0.047

圖2兩組SOFA評分比較

表2HFNC治療失敗相關(guān)因素的單因素分析

影響因素OR95%可信區(qū)間P值A(chǔ)PACHE Ⅱ評分1.1851.005～1.3990.044入院SOFA評分1.4841.021～2.1510.039入院腹內(nèi)壓1.8540.919～2.4310.04424 h是否腹腔引流0.9080.813～3.0350.58824 h液體輸入量1.7481.015～5.0340.028總膽紅素0.9650.646～1.0640.585血鈣1.1910.744～1.9080.037血脂1.1690.873～3.2500.504血淀粉酶1.0020.921～1.0530.731降鈣素原0.8870.641～1.4160.391改良CT嚴重評分1.2250.954～3.2140.063Murray肺損傷評分1.6880.909～2.0120.52324 h是否CBP治療1.2260.754～3.7630.021

表3HFNC治療失敗相關(guān)因素的多因素分析

影響因素OR95%CIP值SOFA評分1.7040.945～3.9560.018APACHE Ⅱ評分1.1770.893～1.9780.033腹內(nèi)壓/cmH2O1.8731.634～3.0050.04524 h液體輸入量/ml1.6201.067～3.4590.012

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計，30%～60%的SAP患者伴有急性肺損傷(acute lung injury, ALI)ALI或ARDS，是導致患者早期死亡的主要原因之一[7]。目前臨床上呼吸支持仍是治療SAP合并ALI/ARDS的主要手段。研究顯示，在不需要緊急有創(chuàng)通氣的ARDS患者中，無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)是一種有效改善氣體交換的呼吸支持技術(shù)，可以避免有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥[8- 10]。Zhao等[11]回顧性分析了127例發(fā)病初期接受NPPV治療的急性胰腺炎合并ARDS患者，其中103例患者(81.1%)治療有效，呼吸情況得到明顯改善，認為NPPV是合理的初始治療手段，但對于重度ARDS的患者需要謹慎的選擇。腹脹是NPPV治療過程中常見的并發(fā)癥之一。研究顯示，接受NPPV的患兒腹脹發(fā)生率為20%～50%，輕者僅表現(xiàn)為腹部飽脹不適，嚴重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、反流誤吸，甚至窒息，腹脹導致膈肌上抬影響肺通氣，導致治療失敗[12]。Jaber等[13]在SAP合并急性呼吸衰竭的患者中給予NPPV，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療失敗組腹脹程度明顯高于治療成功組(P=0.018)，提示腹脹是導致NPPV失敗的危險因素。相比NPPV，HFNC僅提供低水平持續(xù)氣道正壓。Parke等[14]觀察了擇期心臟手術(shù)患者術(shù)后接受HFNC的治療效果，發(fā)現(xiàn)患者鼻咽部壓力與氣流量呈正線性關(guān)系，面罩吸氧組的壓力均接近零；當HFNC組設(shè)定氣流量在40 L·min-1而患者口腔閉合時，鼻咽部壓力為(2.58±1.54)cmH2O；當氣流量增加至50 L·min-1時為(3.31±1.05)cmH2O，這樣的壓力不足以使氣體進入胃部導致腹脹，因此認為，HFNC對于合并腹脹的胰腺炎患者是較為理想的選擇。本研究中HFNC治療成功組腹內(nèi)壓平均值為(10±2.56)cmH2O，低于失敗組腹內(nèi)壓平均值(16±4.23)cmH2O，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，證明腹內(nèi)壓升高會增加HFNC治療失敗的風險。急性胰腺炎患者腹內(nèi)壓升高會導致胸腔容量減少，功能殘氣量下降，肺順應(yīng)性降低，如合并胸腔積液則會進一步導致肺組織膨脹不全，最終加重呼吸功能障礙。

表4兩組HFNC治療后呼吸指標的比較

組 別呼吸頻率/次·min-1PaCO2/mmHgPaO2/FiO21 h6 h24 h1 h6 h24 h1 h6 h24 h治療成功組30.1±5.127.4±2.325.5±4.636.5±3.437.4±2.938.5±4.3213.6±50.3233.7±55.6256.05±33.4治療失敗組33.2±3.231.2±3.732.6±5.335.1±2.236.8±5.439.5±5.7216.3±47.9223.9±50.7203.3±58.9t值-0.56-1.98-3.7450.641.33-0.98-0.141.863.66P值0.3620.1430.0360.8490.7650.0650.8120.5430.042

目前較多研究肯定了HFNC的在治療急性呼吸衰竭中的諸多益處，如增加患者的舒適度和耐受性，沖洗鼻咽部解剖死腔而降低CO2水平，提供低水平的呼氣末正壓，并能降低氣管插管率，改善患者預后[15- 17]。然而，關(guān)于導致HFNC失敗的臨床因素是有爭議的。Kang等[18]研究認為，HFNC失敗可能會導致呼吸衰竭患者延遲氣管插管，而延遲插管與不良臨床結(jié)局相關(guān)。因此早期預測HFNC失敗的因素對于避免延遲氣管插管，提高患者預后有非常重要的價值。Roca等[19]研究發(fā)現(xiàn)，呼吸氧合指數(shù)能夠預測HFNC失敗(AUC曲線0.74,95%CI0.64～0.84,P<0.002)，但是該指數(shù)需要在治療12 h后才進行評估，限制了其早期預測的作用。本研究中HFNC治療失敗的多因素分析結(jié)果顯示腹內(nèi)壓、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、24 h液體輸入量為導致HFNC治療失敗的獨立危險因素。ICU中常用APACHE Ⅱ評分、SOFA評分系統(tǒng)評估病情的嚴重程度，兩項結(jié)合使評價較全面可靠[20- 21]。本研究中HFNC治療成功組的APACHE Ⅱ評分和SOFA評分均低于治療失敗組(P<0.05)，兩組初始氧合指數(shù)差異無顯著性，但兩組器官功能損害程度和整體病情嚴重程度存在顯著性差異，說明病情越嚴重，越可能出現(xiàn)HFNC治療失敗。由于急性胰腺炎急性期大量的炎性滲出，患者多存在有效血容量不足，初始的液體復蘇是必要的治療措施之一。然而，毛細血管滲漏顯著，大量的補液會外滲到肺毛細血管外，導致間質(zhì)水腫，促進ARDS的發(fā)生和發(fā)展。Boyd等[22]研究發(fā)現(xiàn)，過量的液體輸入會增加感染性休克患者的死亡率，而中心靜脈壓<8 mmHg則死亡率下降，認為液體治療不應(yīng)追求更高的中心靜脈壓，否則會加重呼吸衰竭。Ye等[23]在隨機分配的兩組豬ARDS模型上分別給予限制性液體復蘇和開放式液體復蘇，結(jié)果發(fā)現(xiàn)限制性液體復蘇組氧合水平更高，血管外肺水指數(shù)更低。本研究中HFNC治療失敗組24 h液體輸入量明顯多于治療成功組，而氧合指數(shù)也無改善，提示早期大量補液可能加重肺部并發(fā)癥的發(fā)生與進展，因此對于SAP患者需要及時評估容量狀態(tài)，避免過量的液體輸入。綜上所述，雖然HFNC是SAP合并ARDS有效的初始呼吸支持治療手段，但在治療時需要動態(tài)評估病情的變化，對于存在高危因素的患者需要謹慎的選擇，嚴密的監(jiān)測，及時調(diào)整呼吸支持的治療策略，避免發(fā)生延遲插管。

本研究存在的不足在于：(1) 數(shù)據(jù)樣本量仍較小，需增加樣本量。(2) 本研究為回顧性研究，一些協(xié)變量的數(shù)據(jù)不完整。 最后，本研究僅能證實關(guān)聯(lián)性，需進一步前瞻性研究證實結(jié)果的因果關(guān)系。