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    局部枸櫞酸抗凝在高危出血腎損傷患者CRRT治療中應(yīng)用效果觀察

    2019-01-24 01:46:52祝經(jīng)韜劉成產(chǎn)劉如喜李敏杜盼盼
    貴州醫(yī)藥 2019年1期

    祝經(jīng)韜 劉成產(chǎn) 劉如喜 李敏 杜盼盼

    (皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ICU,安徽 宿州 234000)

    連續(xù)腎臟替代(CRRT)治療為臨床搶救重癥患者的有效手段之一,可有效延長濾器的使用壽命、減少血液流失,但其存在間斷治療易降低療效、需連續(xù)抗凝、治療費(fèi)用較高、對(duì)肝功能衰竭患者不利、可造成抗炎性介質(zhì)丟失等弊端,且該治療方式的順利進(jìn)行多依賴于抗凝劑的合理使用[1-2]。目前,臨床上常用的抗凝手段包括無抗凝法、全身抗凝法及局部抗凝法,肝素、枸櫞酸等均為其常用抗凝劑[3]?;诖?,本研究進(jìn)一步探討CRRT治療期間,高危出血腎損傷采用局部枸櫞酸抗凝后對(duì)患者腎功能及凝血功能指標(biāo)的影響?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選擇2016年2月至2018年1月在我院接受CRRT治療的高危出血腎損傷患者40例,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,各20例。觀察組中男9例,女11例;年齡43~67歲,平均(55.39±3.11)歲;原發(fā)?。耗X出血7例,大面積燒傷3例,急性重癥胰腺炎2例,心肺復(fù)蘇后2例,圍產(chǎn)期心肌病2例,急性心肌梗塞4例。對(duì)照組中男8例,女12例;年齡43~68歲,平均(55.51±3.17)歲;原發(fā)病:高鉀血癥4例,急性心衰4例,腦出血5例,心肺復(fù)蘇后2例,急性心肌梗死2例,感染性休克3例。納入標(biāo)準(zhǔn):無慢性腎功能不全者;無凝血功能障礙者;對(duì)本研究所用藥物無過敏史者。排除標(biāo)準(zhǔn):中心靜脈置管血流不暢者;無法糾正的持續(xù)性低氧血癥,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg者;無法糾正的持續(xù)低血壓,血壓(BP)<90/60 mmHg者。本研究已通過我院倫理委員會(huì)審核,患者、家屬均自愿參與本研究,并簽訂相關(guān)知情同意書。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2方法 觀察組:準(zhǔn)備枸櫞酸鈉抗凝劑(四川綿竹鴻基制藥有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20055065)及輸液泵,將血濾管路的靜脈端與輸液管相連接,根據(jù)患者實(shí)際情況設(shè)置血濾機(jī)參數(shù),將濃度為4 mmol/L的枸櫞酸鈉抗凝劑加至置換液中,其輸入劑量約為180 mL/h左右(血液流速的2%~2.5%),中間每隔2~6 h行外周血與濾器后血?dú)夥治?,并促使血鈣濃度維持在0.2~0.4 mmol/L。對(duì)照組:血管通道動(dòng)脈端注入低分子肝素鈣注射液(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20060190),初始劑量:2 000~3 000 IU,維持劑量:3~15 IU/kg·h,總劑量:12 500 IU。

    1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)治療前及治療3 d后,采用上海江萊生物科技有限公司提供的試劑盒測定尿素氮(BUN)、上海羽朵生物科技有限公司提供的試劑盒測定血肌酐(Scr)。(2)治療前及治療3 d后,采用 Helena血小板功能分析儀測定血小板計(jì)數(shù)(PLT),Ci-300型全自動(dòng)凝血分析儀測定凝血酶原時(shí)間(PT)與活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)。(3)記錄兩組出血事件發(fā)生情況。

    2 結(jié) 果

    2.1兩組患者腎功能指標(biāo)對(duì)比 治療前,兩組BUN、Scr水平對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組BUN、Scr水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組患者腎功能指標(biāo)對(duì)比

    注:與治療前對(duì)比,*P<0.05。

    2.2兩組患者凝血功能指標(biāo)對(duì)比 治療前,兩組PLT、PT、APTT水平對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組PLT水平高于對(duì)照組,PT、APTT水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)對(duì)比

    注:與治療前對(duì)比,*P<0.05。

    2.3兩組患者出血情況對(duì)比 觀察組接受CRRT治療79次,無出血事件發(fā)生,對(duì)照組接受CRRT治療97次,出現(xiàn)3次出血事件,發(fā)生率為3.09%(3/97),包括新發(fā)消化道出血、手術(shù)切口再次滲血;組間出血率對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.983,P=0.115)。

    3 討 論

    CRRT治療主要利用吸附、彌散、對(duì)流等原理,將患者機(jī)體內(nèi)的致病性生物分子、代謝產(chǎn)物、藥物、毒素等連續(xù)性清除,同時(shí)調(diào)節(jié)電解質(zhì)及體液酸堿度平衡,起到保護(hù)機(jī)體器官功能的積極作用[4-5]。在CRRT治療過程中,患者體內(nèi)的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)、抗凝、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能均為保證CRRT得以順利進(jìn)行的基礎(chǔ),為延長濾器及管路的使用壽命,避免因凝血致使治療終止事件的發(fā)生,需使用有效的抗凝劑[6-7]。

    現(xiàn)階段,低分子肝素或者普通肝素為臨床使用較為廣泛的抗凝劑,其中,普通肝素具有可被魚精蛋白中和、抗凝效果監(jiān)測方便、價(jià)格低廉等特征,但在抗凝的同時(shí)極易誘導(dǎo)血小板減少癥,提高出血風(fēng)險(xiǎn)等,甚至可增加死亡率,進(jìn)而將對(duì)患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅;低分子肝素發(fā)生血小板減少癥及出血的風(fēng)險(xiǎn)雖低于普通肝素,但其無法完全被魚精蛋白中和,且難以準(zhǔn)確監(jiān)測抗凝效果。此外,該藥物需通過患者腎臟清除,若其腎功能不全,可促使凝血因子Xa活性被過度抑制,將進(jìn)一步增加出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此,當(dāng)高危出血患者接受CRRT治療時(shí),其抗凝劑的選用應(yīng)更為謹(jǐn)慎。

    枸櫞酸是由機(jī)體內(nèi)三羧酸循環(huán)代謝的中間產(chǎn)物,過去多被應(yīng)用于血液保存當(dāng)中,隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展,已逐漸應(yīng)用于高危出血及凝血功能紊亂患者的血液凈化治療過程中[9]。局部枸櫞酸抗凝屬新型抗凝手段,枸櫞酸發(fā)揮絡(luò)合作用為其主要抗凝機(jī)制。該藥物可致使患者血清中的游離鈣水平逐漸降低,進(jìn)而發(fā)揮抗凝效果[10]。與全身肝素抗凝相較而言,局部枸櫞酸抗凝具有延長濾器使用壽命、降低出血風(fēng)險(xiǎn)、提高生存率的效果[11]。本文結(jié)果顯示,抗凝治療后,觀察組BUN、Scr水平均低于對(duì)照組,PLT水平高于對(duì)照組,PT、APTT水平低于對(duì)照組,提示高危出血腎損傷患者CRRT治療中采用局部枸櫞酸抗凝,具有減輕腎功能損傷,減少血小板消耗的積極作用,利于降低出血風(fēng)險(xiǎn)。但值得注意的是,在局部枸櫞酸抗凝當(dāng)中易發(fā)生高鈉血癥、代謝性酸中毒、轉(zhuǎn)氨酶升高、低鈣血癥等并發(fā)癥,因此,在治療過程中,應(yīng)實(shí)時(shí)關(guān)注患者肝功能、酸堿平衡、電解質(zhì)濃度的變化情況顯得尤為重要[12]。

    綜上所述,CRRT治療期間,高危出血腎損傷采用局部枸櫞酸抗凝后,患者腎功能得以有效改善,同時(shí)還可避免或減少出血事件。

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