回顧分析3例老年患者外周型肺癌的定性診斷經(jīng)驗(yàn)

胡 敏

（四川省第五人民醫(yī)院 四川 成都 610000）

肺癌為起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。肺癌發(fā)病率為男性腫瘤的首位，并由于早期診斷不足致使預(yù)后差。目前隨著診斷方法進(jìn)步、新藥以及靶向治療藥物出現(xiàn)，規(guī)范有序的診斷、分期以及根據(jù)肺癌臨床行為進(jìn)行多學(xué)科治療的進(jìn)步，生存率已經(jīng)有所延長。然而，要想大幅度地延長生存率，仍有賴于早期診斷和早期規(guī)范治療[1]。筆者收集本院3例老年患者外周型肺癌的定性過程，結(jié)合臨床資料及其CT表現(xiàn)加以討論。

1 病例報(bào)告

例1 男，61歲。因“右側(cè)胸痛2月，咳嗽伴發(fā)熱3天”入院。礦工職業(yè)史20年，40歲退休。吸煙50年，20支/日。查體：雙肺叩呈濁音，雙側(cè)呼吸音低，雙下肺聞及濕鳴。實(shí)驗(yàn)室檢查CA125∶240.6U/ml。影像學(xué)資料：2017年9月25日院外胸部CT示：右肺上葉腫塊。2017年10月11日纖維支氣管鏡證實(shí)：支氣管腔未見異常，刷取物液基查見鱗癌細(xì)胞。2017年10月26日本院胸部CT示：右肺上葉腫塊明顯增大，周邊部份顯著強(qiáng)化、中央液化壞死（如圖1A），病變侵及右肺上葉支氣管（如圖1B），并轉(zhuǎn)移至胸膜（如圖1C）、腦部（如圖1D）。

圖1A右肺上葉腫塊周邊部份顯著強(qiáng)化、中央液化壞死。1B：病變侵及右肺上葉支氣管。1C：右側(cè)膈胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。1D：腦轉(zhuǎn)移灶。

例2 男，91歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰10+年，心累氣緊5年，復(fù)發(fā)加重7天”入院。既往診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病，慢性心衰急性加重，雙房增大，心房纖顫，心功能Ⅳ級(jí)，高血壓病3級(jí)、極高危。吸煙70+年，10支/日。影像學(xué)資料：2014年8月19日胸部CT示：右肺上葉結(jié)節(jié)，大小約1.4×1.0cm（如圖2A），結(jié)節(jié)中央可見空泡、結(jié)節(jié)周圍見細(xì)短毛刺（如圖2B、2C），從影像學(xué)考慮為早期外周型肺Ca可能性大，不排除慢性結(jié)核病變。2016年11月7日胸部CT示：右肺上葉結(jié)節(jié)增大，大小約3.0×3.1cm，周圍出現(xiàn)典型毛刺及胸膜凹陷征象（如圖2D），從影像學(xué)符合外周型肺Ca。2017年11月26日胸部CT示：右肺上葉腫塊增大并伴中央液化壞死（如圖2E），右肺上葉前段支氣管明顯變窄且遠(yuǎn)側(cè)阻塞（如圖2F），右側(cè)胸膜增厚及中量胸腔積液。

2014年8月19日胸部CT示圖2A：右肺上葉結(jié)節(jié)，大小約1.4×1.0cm。圖2B、2C：結(jié)節(jié)中央可見空泡、結(jié)節(jié)周圍見細(xì)短毛刺。2016年11月7日胸部CT示圖2D：右肺上葉結(jié)節(jié)增大，大小約3.0×3.1cm，周圍出現(xiàn)典型毛刺及胸膜凹陷征象。2017年11月26日胸部CT圖2E示：右肺上葉腫塊增大并伴中央液化壞死；圖2F：右肺上葉前段支氣管明顯變窄且遠(yuǎn)側(cè)阻塞。

例3 女，82歲，體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫塊，無咳嗽、咯痰及發(fā)熱，未行特殊處理。半年后因“左側(cè)腰背部腫塊，左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛”入院。既往有“高血壓及哮喘病史”30余年。查體：雙肺呼吸稍粗。左側(cè)腰部見一直徑約5.0cm腫塊，質(zhì)硬，欠活動(dòng)，邊界清，表面皮膚呈暗紅色。左側(cè)大腿直立抬腿試驗(yàn)（-），“4”字試驗(yàn)陰性，左側(cè)髖部叩痛（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：癌胚抗原8.7ng/ml。左側(cè)腰部包塊病理檢查提示：鱗狀細(xì)胞癌。影像學(xué)檢查：2017年6月21日胸部CT示右肺上葉腫塊，大小約2.4×3.4cm，內(nèi)部可見空泡征，周圍見毛刺（如圖3A），符合外周型肺Ca征象；右側(cè)乳腺外下象限見一小結(jié)節(jié)，大小約0.4cm（如圖3B）；左側(cè)背部皮下見一結(jié)節(jié)，大小約0.5cm（如圖3C），對(duì)于右側(cè)乳腺及左側(cè)背部結(jié)節(jié)性質(zhì)待定。2017年11月20日胸部CT示右肺上葉腫塊增大，大小約4.5×3.6cm；右乳外下象限腺結(jié)節(jié)增大，大小約1.0cm（如圖3E）；左側(cè)背部皮下結(jié)節(jié)明顯增大，大小約3.1×2.4cm（如圖3F）；左側(cè)髖臼骨質(zhì)破壞（如圖3D），復(fù)查提示右側(cè)乳腺及左側(cè)腰部皮下結(jié)節(jié)符合轉(zhuǎn)移灶。

2017年6月21日胸部CT示圖3A：右肺上葉腫塊，大小約2.4×3.4cm，內(nèi)部可見空泡征，周圍見毛刺；圖3B：右側(cè)乳腺外下象限見一小結(jié)節(jié)，大小約0.4cm；圖3C：左側(cè)背部皮下見一結(jié)節(jié)，大小約0.5cm。2017年11月20日胸部CT示圖3E：右乳外下象限腺結(jié)節(jié)增大，大小約1.0cm；3F：左側(cè)背部皮下結(jié)節(jié)明顯增大，大小約3.1×2.4cm；圖3D：左側(cè)髖臼骨質(zhì)破壞。

2 討論

由于筆者所在的老年醫(yī)院主要承擔(dān)退休干部保健工作，其中多數(shù)患者就診時(shí)年齡大于80歲。對(duì)于大多數(shù)前來就診的肺部腫塊患者，往往因高齡、或合并心臟病、腎病等多系統(tǒng)病變，而喪失手術(shù)和放化療的機(jī)會(huì)，主要依靠保守治療減輕患者痛苦。做為影像工作者，應(yīng)該加強(qiáng)臨床隨訪，提高對(duì)病變的定性診斷，促進(jìn)臨床對(duì)患者病情的評(píng)估。恪守“忠誠影像、結(jié)合臨床”的原則。

2.1 例1患者

病情進(jìn)展迅速，從首次就診發(fā)現(xiàn)腫塊到腫塊明顯長大、壞死并肺外轉(zhuǎn)移，僅一個(gè)月時(shí)間。該例患者行纖維支氣管鏡時(shí)，從形態(tài)學(xué)未發(fā)現(xiàn)腫瘤入侵支氣管的證據(jù)，從細(xì)胞學(xué)找到了鱗癌的證據(jù)，說明一部份外周型肺Ca的活檢不一定非要通過經(jīng)皮肺穿或內(nèi)鏡等方式到達(dá)病變處取材，而應(yīng)嘗試多種方式如：經(jīng)支氣管鏡灌洗和刷檢術(shù)獲得病理學(xué)依據(jù)。今后，對(duì)于身體情況良好、有治愈希望的肺部腫瘤老年患者，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，首先尋求病理學(xué)證據(jù)，再尋求PET-CT、腫瘤標(biāo)志物等多樣化方式來協(xié)助診斷，達(dá)到盡快定性、盡早治療的目的。

2.2 例2患者

通過三年的動(dòng)態(tài)隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié)逐漸增大，兩年余時(shí)間從不典型的肺癌小結(jié)節(jié)發(fā)展成典型外周型肺癌腫塊，并最終侵入右肺上葉支氣管，轉(zhuǎn)移至胸膜。即使未行病理學(xué)檢查，從腫瘤的生物學(xué)行為亦判定為惡性。由于患者高齡，伴發(fā)心臟病及心衰，家屬?zèng)]有進(jìn)一步檢查和手術(shù)的意愿。通過該例患者早期肺癌結(jié)節(jié)的出現(xiàn)和動(dòng)態(tài)變化過程，也要衍伸到其他可治愈的患者身上，如果發(fā)現(xiàn)類似結(jié)節(jié)，無法和結(jié)核等良性結(jié)節(jié)鑒別時(shí)，也要主張盡快尋找病理學(xué)依據(jù)來達(dá)到早期干預(yù)的目的。

2.3 例3患者

首次胸部CT掃及右乳腺及左背部結(jié)節(jié)微小，不容易定性，但對(duì)于肺部腫塊惡性征象明確時(shí)，應(yīng)遵循轉(zhuǎn)移灶“疑病從有”的原則，對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺外微小結(jié)節(jié)均懷疑為轉(zhuǎn)移，并通過隨訪觀察、穿刺活檢或PET-CT等多樣檢查方法幫助診斷。該例患者的肺部腫塊通過5個(gè)月觀察有所增大，即使未對(duì)肺部病變進(jìn)行活檢，通過肺外結(jié)節(jié)的迅速長大及左髖臼骨質(zhì)破壞，可判定肺部病變生物學(xué)行為系惡性，再通過左背部包塊活檢鱗癌而推知肺部腫塊為鱗癌[2]。