公立醫(yī)院“控費(fèi)”中數(shù)據(jù)式審計(jì)應(yīng)用案例研究

2015年10月，原國家衛(wèi)生計(jì)生委等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》，此后，“控費(fèi)”成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的熱詞。2016年下半年以來，各地為完成控費(fèi)任務(wù)出臺(tái)了各種政策措施，其中一些措施引起了社會(huì)廣泛熱議。某省衛(wèi)計(jì)委將控費(fèi)要求與醫(yī)院評級、負(fù)責(zé)人考核和員工工資等掛鉤。在這些措施的影響下，各公立醫(yī)院紛紛采用“限藥”、“限耗材”、“限手術(shù)”等辦法控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，加劇了患者“看病難”的問題，違背了醫(yī)改初衷。2017年12月，原國家衛(wèi)生計(jì)生委提出：“科學(xué)設(shè)定控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長目標(biāo)，不搞‘一刀切’”。本文以公立醫(yī)院“控費(fèi)”為研究背景，對K醫(yī)院實(shí)施數(shù)據(jù)式審計(jì)進(jìn)行案例分析。

K醫(yī)院是一所三級甲等口腔?？漆t(yī)院。2017年上半年，K醫(yī)院住院患者總醫(yī)療費(fèi)用、人均醫(yī)療費(fèi)用、每床日醫(yī)療費(fèi)用同比分別增長56.72%、33.70%、47.09%。

對此，K醫(yī)院臨床科室醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為主要原因是原醫(yī)療服務(wù)價(jià)格太低，醫(yī)療費(fèi)用增長是在政策范圍內(nèi)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后的必然結(jié)果。然而同期K醫(yī)院所在的T市三級醫(yī)院住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用和床日醫(yī)療費(fèi)用同比增長率分別是-4.16%和5.42%，T市居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（CPI）同比增長率為2.5%。相比之下，K醫(yī)院住院患者總費(fèi)用、人均費(fèi)用和床日費(fèi)用的增長不合理。

為深入分析住院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的原因，以采取有針對性的措施進(jìn)行“控費(fèi)”，2017年下半年，K醫(yī)院委派內(nèi)部審計(jì)部門成立審計(jì)組，對2016年以來醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行審計(jì)。審計(jì)組通過審前調(diào)查，住院患者費(fèi)用增長的幅度超出了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的總體幅度，因此，將審計(jì)的重點(diǎn)放在對住院患者具體費(fèi)用數(shù)據(jù)的分析上。

一、K醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)式審計(jì)實(shí)施思路

首先，分析2017年上半年全院住院患者總費(fèi)用增長數(shù)額中，住院患者人數(shù)增長因素和人均費(fèi)用增長因素的構(gòu)成情況。其次，分析人均費(fèi)用增長因素中，價(jià)格調(diào)整因素和多收費(fèi)因素的構(gòu)成情況。據(jù)此分析引發(fā)人均費(fèi)用增長的主要因素。最后，根據(jù)分析情況，提出審計(jì)建議。

二、實(shí)施過程

（一）分析總費(fèi)用增長原因

2017年上半年住院患者總費(fèi)用增長576.57萬元，采用因素分析法分析：住院患者人數(shù)增長因素使總費(fèi)用增長175.03萬元，住院患者人數(shù)增長是醫(yī)院輻射范圍和服務(wù)能力擴(kuò)大的結(jié)果，其帶來的總費(fèi)用增長是合理的增長；而人均費(fèi)用增長因素使得總費(fèi)用增長401.54萬元，是住院患者總費(fèi)用增長的主要因素。

（二）分析人均費(fèi)用中各費(fèi)用類別的變動(dòng)情況

2017年上半年，住院患者人均費(fèi)用為12188.30元，2016年同期為9116.05元，人均費(fèi)用增加3072.25元，同比增長33.7%。各費(fèi)用類別的費(fèi)用也都同比增長，其中人均手術(shù)費(fèi)增加1526.12元，同比增長50.14%；人均材料費(fèi)增加562.48元，同比增長19.44%；人均床位費(fèi)增加378.40元，同比增長106.36%。各費(fèi)用類別又包括若干具體的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。假設(shè)某費(fèi)用類別中有n個(gè)具體收費(fèi)項(xiàng)目，則：

（項(xiàng)目i單價(jià)×項(xiàng)目i人均發(fā)生次數(shù)）

2016年下半年T市調(diào)整了部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，涉及手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)等費(fèi)用類別。為了具體分析醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整和人均發(fā)生次數(shù)對人均費(fèi)用的影響，審計(jì)組采用因素分析法進(jìn)行分析，結(jié)果如表1所示。

從表1可以看出，2017年上半年住院患者人均費(fèi)用增長因素中，手術(shù)費(fèi)價(jià)格調(diào)整、床位費(fèi)價(jià)格調(diào)整和手術(shù)費(fèi)人均發(fā)生次數(shù)是三個(gè)最重要的因素，共帶來人均住院費(fèi)用增長2164.48元，占人均費(fèi)用總增長額的70.45%。根據(jù)審計(jì)期間對醫(yī)院醫(yī)療主管部門和臨床醫(yī)生的實(shí)地了解，在2016—2017年間該醫(yī)院對住院患者的醫(yī)療技術(shù)和診療手段沒有顯著變化。因此，手術(shù)費(fèi)人均發(fā)生次數(shù)帶來的住院患者人均費(fèi)用增長主要是醫(yī)務(wù)人員不合理收費(fèi)（多收費(fèi)、分解收費(fèi)）造成的。

（三）分析手術(shù)費(fèi)的增長因素

1.手術(shù)費(fèi)價(jià)格調(diào)整因素。如前所述，2016年下半年T市調(diào)整了部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，K醫(yī)院根據(jù)文件規(guī)定對手術(shù)費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整，調(diào)整幅度較大，其中特級手術(shù)由2000元/例調(diào)整到4500元/例，甲級手術(shù)由1200元/例調(diào)整為2400元/例。

另外，根據(jù)調(diào)價(jià)文件規(guī)定，“頜面外科”等專業(yè)的手術(shù)費(fèi)價(jià)格不調(diào)整，仍執(zhí)行原價(jià)格。K醫(yī)院是一所?？漆t(yī)院，頜面外科是其主體專業(yè)之一，但在審計(jì)中發(fā)現(xiàn)，由于頜面外科手術(shù)費(fèi)價(jià)格未調(diào)整，醫(yī)務(wù)人員在收費(fèi)時(shí)更偏向收取價(jià)格調(diào)整的非頜面外科手術(shù)費(fèi)，造成頜面外科專業(yè)手術(shù)費(fèi)收費(fèi)數(shù)量減少，頜面外科與非頜面外科專業(yè)手術(shù)費(fèi)的收費(fèi)金額上出現(xiàn)倒掛。根據(jù)對全部住院患者手術(shù)收費(fèi)的匯總分析，2017年上半年，醫(yī)院主體專業(yè)——頜面外科的手術(shù)例數(shù)和手術(shù)收費(fèi)占總手術(shù)例數(shù)和總手術(shù)收費(fèi)的比例分別為55.99%和30.79%，而2016年同期的比例分別為60.43%和51.78%，同比降幅明顯。

表1 各費(fèi)用類別人均費(fèi)用增長值因素分析情況表(單位：元）

2.人均手術(shù)費(fèi)發(fā)生次數(shù)因素。審計(jì)中對2016—2017年上半年出院患者中做手術(shù)的患者人均手術(shù)例數(shù)情況進(jìn)行了計(jì)算和比較分析。2017年上半年，出院患者中手術(shù)患者人均手術(shù)例數(shù)比上年增加0.4例，審計(jì)中進(jìn)一步對這些患者按照病種進(jìn)行匯總，發(fā)現(xiàn)56.6%的病種平均的手術(shù)例數(shù)都有所增長，造成患者手術(shù)費(fèi)用相應(yīng)增長。

審計(jì)中進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，臨床各治療組和醫(yī)師在治療相同病種時(shí)，在收取手術(shù)費(fèi)用的術(shù)式和數(shù)量上并不一致，各疾病病種沒有統(tǒng)一固定的術(shù)式和數(shù)量，各病種的不同患者所實(shí)施的手術(shù)例數(shù)離散程度較大。該院常見病種2017年上半年手術(shù)例數(shù)情況如表2所示。

表2 2017年上半年主要病種手術(shù)例數(shù)情況

從表 2 可以看出，“多生牙”、“正頜術(shù)后”、“舌系帶過短”等病種最多手術(shù)例數(shù)達(dá)到平均手術(shù)例數(shù)的3倍以上。這在客觀上為人均手術(shù)費(fèi)發(fā)生次數(shù)和人均費(fèi)用增長創(chuàng)造了條件。

（四）床位費(fèi)的增長因素

根據(jù)T市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的有關(guān)規(guī)定，自2016年下半年起，對原普通住院床位費(fèi)由18.5元/床日調(diào)整到30～75元/床日，放開特需住院病房、普通住院病房單人間床位價(jià)格，由醫(yī)院自主制定。K醫(yī)院按照文件規(guī)定調(diào)整了普通住院床位費(fèi)，對單人間床位價(jià)格由150元/床日調(diào)整到400～500元/床日，住院床位費(fèi)價(jià)格明顯增長，帶動(dòng)住院患者人均費(fèi)用增長。

三、審計(jì)建議

在實(shí)施上述審計(jì)過程的基礎(chǔ)上，根據(jù)住院費(fèi)用不合理增長的主要原因，審計(jì)組提出以下審計(jì)建議：

一是在上級主管部門規(guī)定的最高限價(jià)范圍內(nèi)，適當(dāng)下調(diào)手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格，在成本核算的基礎(chǔ)上重新核定單人間床位費(fèi)價(jià)格；二是擴(kuò)大臨床路徑和按病種收費(fèi)實(shí)施范圍，規(guī)范醫(yī)師診療行為和收費(fèi)行為；三是改革現(xiàn)有績效考核和獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配制度，降低業(yè)務(wù)收入在醫(yī)師績效考核中的權(quán)重；四是加強(qiáng)對醫(yī)院收費(fèi)行為的監(jiān)督和督查，對違反價(jià)格法律法規(guī)和醫(yī)院物價(jià)制度的行為加大處罰力度。

四、審計(jì)整改與成效

根據(jù)審計(jì)組的建議，醫(yī)院在2017年下半年采取了相應(yīng)的措施：

一是將非頜面外科甲級手術(shù)費(fèi)價(jià)格下調(diào)至1600元/例，同時(shí)整體下調(diào)床位費(fèi)價(jià)格，下調(diào)幅度約為35%；二是在部分常見病種（如“正頜術(shù)后”、“舌下腺腫物”、“上頜骨囊腫”等病種）實(shí)行手術(shù)費(fèi)用打包收費(fèi)；三是下調(diào)部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的績效考核權(quán)重；四是每月對各治療組收費(fèi)情況進(jìn)行抽查并通報(bào)。

2018年上半年，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門對“控費(fèi)”情況進(jìn)行后續(xù)審計(jì)，重點(diǎn)審查審計(jì)建議的落實(shí)情況，并評估相關(guān)政策措施對控制醫(yī)療費(fèi)用增長的效果。后續(xù)審計(jì)表明：相關(guān)政策措施得到了較好的落實(shí)，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的勢頭得到了較好的遏制。2017年下半年，住院患者總費(fèi)用同比降低0.07%，患者人均費(fèi)用和床日費(fèi)用同比分別降低10.09%和6.07%，達(dá)到了預(yù)期的效果。審計(jì)建議中提到的手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)等費(fèi)用快速增長的勢頭得到了較好的控制，住院患者人均手術(shù)費(fèi)同比降低12.16%，人均床位費(fèi)同比增長率為4.06%。

五、結(jié)論與展望

通過對K醫(yī)院住院患者醫(yī)療收費(fèi)進(jìn)行數(shù)據(jù)式審計(jì)，查找醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的原因，并提出審計(jì)建議，是K醫(yī)院在精細(xì)化管理中的一個(gè)嘗試。相對于采取簡單的“限藥”、“限耗材”、“限手術(shù)”的手段，通過數(shù)據(jù)式審計(jì)提出的審計(jì)建議更有針對性，在實(shí)施中取得了較好的“控費(fèi)”效果。但這種辦法是否可以向K醫(yī)院門診部門或其他醫(yī)院進(jìn)行推廣，筆者將收集相關(guān)數(shù)據(jù)，開展進(jìn)一步研究?！?/p>