延續(xù)護(hù)理在白血病經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管帶管出院患者中的臨床應(yīng)用

袁俏嫻，謝秀儀，譚泳儀，于 玲，朱淑愛(ài)

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬開(kāi)平市中心醫(yī)院1腫瘤科，2外一科，廣東 開(kāi)平 529300

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）已在各國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛推廣和應(yīng)用，具有并發(fā)癥少、靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)、病人易接受等優(yōu)點(diǎn)，因此，廣泛用于化療治療中，可以通過(guò)大血流量的迅速稀釋以減少藥物刺激所致疼痛，降低靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[1-2]?；熓侵委煱籽〉闹饕绞?，然而，患者在化療間歇期會(huì)帶管出院，而出院后患者因缺少專(zhuān)業(yè)人員持續(xù)跟蹤護(hù)理，患者及其家屬缺乏又缺少PICC日常維護(hù)和相關(guān)意外情況發(fā)生應(yīng)對(duì)的相關(guān)知識(shí)，從而增加患者帶管離院后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。延續(xù)性護(hù)理模式是一種通過(guò)系列行動(dòng)設(shè)計(jì)以確?；颊咴谠和馐艿讲煌降膮f(xié)作性和延續(xù)性護(hù)理策略，在臨床上和院外護(hù)理的到廣泛推崇[5-6]。目前關(guān)于持續(xù)性護(hù)理在白血病PICC帶管出院患者院外的全方位評(píng)估研究不多，本研究旨在探討對(duì)PICC帶管出院的患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，研究延續(xù)護(hù)理對(duì)患者PICC維護(hù)認(rèn)知水平、自我管理能力、導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月1日～2018年5月1日我院我科收治的110例白血病化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床病理學(xué)確診患者為白血病且正在進(jìn)行化學(xué)治療；患者均予PICC置管；患者目前尚無(wú)PICC置管緊急癥（如無(wú)穿刺部位感染、損傷、血管不合適、血管外傷史等）；患者腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；患者神志清、無(wú)交流障礙；患者和/或家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：觀察期間出現(xiàn)特殊病情變化不適合繼續(xù)研究；自動(dòng)退出本項(xiàng)研究。據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組（n=55）及對(duì)照組（n=55）。置管時(shí)間48～122 d（68.5±5.8 d）。對(duì)照組男30例，女32例，年齡22～62歲（37.2±2.3歲），置管時(shí)間50～125 d（69.5±6.2 d）。兩組性別、年齡、置管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。試驗(yàn)組實(shí)施延續(xù)護(hù)理模式，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)的PICC門(mén)診護(hù)理。

1.2 方法

1.2.1 成立延續(xù)性護(hù)理小組 延續(xù)性護(hù)理小組由5名成員組成，包括：2名護(hù)士長(zhǎng)，1名主任師，1名主管護(hù)師，負(fù)責(zé)延續(xù)性護(hù)理方案構(gòu)建和干預(yù)過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)管；1名靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士與2名責(zé)任血液科護(hù)士，負(fù)責(zé)連續(xù)護(hù)理方案的實(shí)施；1名責(zé)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)資料的收集與處理。

1.2.2 全方位PICC知識(shí)培訓(xùn) （1）科室每周由護(hù)士長(zhǎng)組織1次PICC維護(hù)知識(shí)講座，要求科室全體護(hù)士參與并模擬實(shí)踐，培訓(xùn)完后多次不定時(shí)進(jìn)行相應(yīng)理論知識(shí)、技能考核；（2）責(zé)任護(hù)士對(duì)負(fù)責(zé)的每個(gè)PICC置管的患者及家屬進(jìn)行PICC維護(hù)相關(guān)知識(shí)健康教育，并向患者及家屬發(fā)放PICC維護(hù)相關(guān)健康教育溫馨宣教卡，并向患者及家屬用平板電腦播放PICC維護(hù)相關(guān)知識(shí)。除此，科室每周由責(zé)任護(hù)士長(zhǎng)組織患者及家屬在科內(nèi)示教室向患者及家屬進(jìn)行多媒體授課，進(jìn)一步普及PICC維護(hù)相關(guān)知識(shí)。每次健康教育后采用回授法，讓患者與家屬?gòu)?fù)述宣教內(nèi)容，并進(jìn)行模擬考察，以確?；颊呒凹覍僬莆誔ICC的基本理論和相關(guān)維護(hù)知識(shí)。

1.2.3 出院后隨訪 （1）設(shè)立專(zhuān)門(mén)24 h科室熱線：專(zhuān)線由參與研究人員輪流值班，患者帶管出院后，每周對(duì)患者電話隨訪，患者及家屬也可通過(guò)該熱線隨時(shí)保持與科室研究人員聯(lián)系。每周電話隨訪3次，隨訪內(nèi)容包括：PICC日常護(hù)理情況、導(dǎo)管并發(fā)癥的評(píng)估、并發(fā)癥的簡(jiǎn)單預(yù)處理及處理效果。告知患者病房值班專(zhuān)線，為患者開(kāi)通24 h免費(fèi)咨詢，解答PICC護(hù)理相關(guān)知識(shí)。（2）建立患者及家屬專(zhuān)用微信群：將科室責(zé)任護(hù)士與PICC專(zhuān)科護(hù)士加入微信群內(nèi)作為指導(dǎo)護(hù)士，每天輪流在線以解答患者及家屬家長(zhǎng)在學(xué)習(xí)過(guò)程中或?qū)嶋H遇到的PICC護(hù)理相關(guān)問(wèn)題，盡量以圖片、語(yǔ)音、視頻等方式呈現(xiàn)。（3）PICC門(mén)診：院內(nèi)開(kāi)設(shè)PICC專(zhuān)科門(mén)診，由科室相關(guān)高級(jí)職稱(chēng)PICC護(hù)士輪班坐診，為患者實(shí)施定期的返院護(hù)理。

1.2.4 組織PICC維護(hù)俱樂(lè)部 定期為科室PICC置管患者組織聯(lián)誼會(huì)，組織患者分享經(jīng)驗(yàn)、交流，搜集患者日常生活遇到的PICC維護(hù)相關(guān)問(wèn)題，當(dāng)場(chǎng)解答。

1.2.5 研究工具

1.2.5.1 PICC維護(hù)認(rèn)知問(wèn)卷 問(wèn)卷用以評(píng)估患者及家屬對(duì)PICC維護(hù)相關(guān)知識(shí)的了解程度。該問(wèn)卷由延續(xù)護(hù)理小組共同設(shè)計(jì)，經(jīng)5名PICC護(hù)理專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容效度進(jìn)行測(cè)評(píng)。問(wèn)卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.875。Cronbzch′s α系數(shù)為0.895，重測(cè)信度為0.865。該問(wèn)卷主要包括PICC日常護(hù)理相關(guān)知識(shí)、導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)、并發(fā)癥的識(shí)別3個(gè)維度，共15個(gè)條目。分為“完全掌握、一般了解、完全不知”3個(gè)等級(jí)，分別賦值2分、1分、0分。得分越高表示知識(shí)掌握越好。

1.2.5.2 腫瘤病人PICC自我管理能力量表[7-8]該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.922，Cronbach’s α系數(shù)為0.904，重測(cè)信度為0.933。該量表共有7個(gè)維度35個(gè)條目，每個(gè)條目的備選答案為“完全沒(méi)有做到、偶爾做到、少數(shù)做到、較多做到、完全做到”，分別賦分值為1、2、3、4、5分。得分越高，表示自我管理能力越好。

1.2.5.3 PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 主要包括：靜脈炎、感染、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出、過(guò)敏等發(fā)生情況[9-10]。靜脈炎：依據(jù)中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[11-12]；導(dǎo)管相關(guān)性感染：在置管局部發(fā)生的感染，如穿刺處紅、腫、痛，符合靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)或有膿性分泌物等，對(duì)分泌物進(jìn)行培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染。導(dǎo)管堵塞：液體輸入不暢或停止，部分或全部回抽或注入困難。導(dǎo)管脫出：導(dǎo)管部分脫出體外。皮膚過(guò)敏：在PICC穿刺口周?chē)つw出現(xiàn)皮疹、瘙癢甚至全身皮膚出現(xiàn)蕁麻疹等。比較兩組病人PICC常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率及留置時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC維護(hù)認(rèn)知水平的比較

觀察組患者對(duì)PICC維護(hù)認(rèn)知水平評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 觀察組和對(duì)照組帶管出院后對(duì)PICC維護(hù)的認(rèn)知水平比較（n=55，分，Mean±SD）

2.2 患者對(duì)PICC自我管理能力

觀察組患者對(duì)PICC帶管出院后自我管理能力評(píng)分高于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組患者PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者PICC帶管出院后靜脈炎、感染、導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但導(dǎo)管脫出、過(guò)敏的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表2 觀察組和對(duì)照組對(duì)PICC帶管出院后自我管理能力水平比較（分，Mean±SD）

表3 觀察組和對(duì)照組PICC帶管出院后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較（n=55，%）

3 討論

延續(xù)性護(hù)理是現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)及醫(yī)療需要的必然趨勢(shì)，局限于醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)已經(jīng)不能滿足當(dāng)前人類(lèi)衛(wèi)生發(fā)展的需要，我們需要通過(guò)科學(xué)合理的行動(dòng)設(shè)計(jì)并積極運(yùn)用以確?；颊咴诓煌膱?chǎng)所獲得相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)和健康照顧，讓疾病的治療更加全面和有效[13-14]。自從延續(xù)性護(hù)理理念[15]提出以來(lái)，極大提高了疾病救治的臨床療效，對(duì)我國(guó)臨床護(hù)理工作帶來(lái)新的理念。香港地區(qū)主要針對(duì)糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺病等多種慢性疾病取得了良好的臨床效果[16-17]。延續(xù)性護(hù)理是“十二五”時(shí)期的重點(diǎn)任務(wù)，反映出我國(guó)對(duì)延續(xù)性護(hù)理工作的重視和渴求[18-19]。我國(guó)有大量接受化療的白血病患者需要進(jìn)行PICC，對(duì)化療療程間期PICC帶管出院病人需要認(rèn)真的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，但單純的教育指導(dǎo)并不能對(duì)院外患者PICC管的護(hù)理有明顯效果[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理措施對(duì)白血病PICC帶管出院患者有非常重要的臨床意義，延續(xù)護(hù)理能夠提高患者對(duì)PICC維護(hù)認(rèn)知水平，本研究結(jié)果顯示延續(xù)護(hù)理模式下的患者對(duì)PICC維護(hù)相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平高于傳統(tǒng)PICC門(mén)診護(hù)理模式下的患者。分析其原因可能為延續(xù)護(hù)理小組成員定期為患者進(jìn)行無(wú)縫隙的評(píng)估及健康指導(dǎo)：在院對(duì)患者進(jìn)行手把手教學(xué)，嚴(yán)格要求患者回授；通過(guò)電話、微信24 h對(duì)患者提出的問(wèn)題及時(shí)答疑解惑；定期組織的沙龍活動(dòng)，不僅促進(jìn)患者之間的經(jīng)驗(yàn)分享、相互溝通和交流，也有助于樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高了患者對(duì)PICC維護(hù)相關(guān)知識(shí)的掌握。

延續(xù)護(hù)理能夠提高白血病患者的PICC自我管理能力，本研究結(jié)果顯示，延續(xù)護(hù)理模式下的患者自我管理能力高于傳統(tǒng)PICC門(mén)診護(hù)理模式下的患者。本研究中實(shí)施延續(xù)護(hù)理模式下的患者置管依從性、信息獲取、管理信心、異常情況處理、帶管運(yùn)動(dòng)、日常活動(dòng)、等方面自我管理能力評(píng)分高于對(duì)照組，提示延續(xù)護(hù)理模式可提高PICC帶管出院患者自我管理能力。這可能是因?yàn)檠永m(xù)護(hù)理項(xiàng)目不僅使患者對(duì)PICC維護(hù)相關(guān)知識(shí)有了系統(tǒng)化、規(guī)范化的認(rèn)識(shí)，使患者能夠積極應(yīng)對(duì)異常情況的發(fā)生，并幫助患者樹(shù)立了導(dǎo)管維護(hù)的信心，從而激發(fā)了患者自我管理潛能，從而提高了患者對(duì)PICC維護(hù)及疾病的疾病管理能力。

延續(xù)護(hù)理能夠降低白血病患者的PICC并發(fā)癥的發(fā)生率，本研究發(fā)現(xiàn)延續(xù)護(hù)理模式下的患者對(duì)PICC并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)PICC門(mén)診護(hù)理模式下的患者，觀察組靜脈炎、感染、堵塞的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示延續(xù)護(hù)理模式可以降低PICC帶管出院患者PICC并發(fā)癥的及意外事件的發(fā)生率。這可能與延續(xù)護(hù)理小組在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上制定延續(xù)護(hù)理方案，并由專(zhuān)業(yè)護(hù)士對(duì)患者實(shí)施PICC管理培訓(xùn)，不僅提高了患者及家屬導(dǎo)管維護(hù)能力，也提高了患者對(duì)導(dǎo)管置管的依從性，從而減少了PICC相關(guān)不良事件及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但在導(dǎo)管脫出、過(guò)敏兩并發(fā)癥發(fā)生率上觀察組和對(duì)照組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能是導(dǎo)管本身造成的過(guò)敏與個(gè)人體質(zhì)關(guān)系大，護(hù)理模式并非改善體質(zhì)性過(guò)敏的原因，同時(shí)因置管帶管出院后患者及家屬本能性對(duì)導(dǎo)管的重視性，不同組患者都會(huì)重點(diǎn)預(yù)防導(dǎo)管滑脫發(fā)生，因此兩組導(dǎo)管脫出的發(fā)生率無(wú)明顯差異，但因?yàn)椴煌M患者對(duì)導(dǎo)管護(hù)理的其他專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的水平不同，在上述靜脈炎、感染、堵塞的發(fā)生率上存在差異。

隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，社會(huì)對(duì)醫(yī)療的要求愈來(lái)愈高。對(duì)病人而言，出院不再意味著護(hù)理服務(wù)的終止，而是延續(xù)護(hù)理服務(wù)的新起點(diǎn)。相對(duì)于國(guó)外而言，我國(guó)的延續(xù)性護(hù)理正處于剛起步階段，尤其是腫瘤患者PICC帶管出院病人。本研究指出延續(xù)護(hù)理模式可以提高白血病患者對(duì)PICC維護(hù)認(rèn)知水平、自我管理能力，降低PICC并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，應(yīng)根據(jù)我國(guó)國(guó)情完善相關(guān)制度和法規(guī)，完善腫瘤患者帶PICC出院連續(xù)護(hù)理內(nèi)容與工作模式，從而提高腫瘤患者生活質(zhì)量。