中國頭癬診斷和治療指南(2018修訂版)

中國頭癬診療指南工作組

1 定 義

頭癬是由皮膚癬菌感染頭皮及毛發(fā)所致疾病。根據(jù)致病菌種類和宿主反應(yīng)分為白癬、黑點(diǎn)癬、黃癬及膿癬[1]；根據(jù)臨床表現(xiàn)是否存在炎癥反應(yīng)而分為非炎癥性頭癬和炎癥性頭癬[2]；根據(jù)致病菌侵犯毛發(fā)方式不同分為發(fā)外型感染和發(fā)內(nèi)型感染；根據(jù)致病菌不同分為小孢子菌頭癬和毛癬菌頭癬。

2 病原學(xué)及流行病學(xué)

致病菌以皮膚癬菌、小孢子菌屬(Microsporum)和毛癬菌屬(Trichophyton)為主。根據(jù)皮膚癬菌在自然界的生態(tài)學(xué)及寄生宿主特點(diǎn)，可分為親人性(arthropophilic)、親動物性(zoophilic)和親土性(geophilic)。

黃癬目前除新疆、內(nèi)蒙古等地區(qū)外，國內(nèi)其他地區(qū)少見，致病菌為許蘭毛癬菌。白癬為我國頭癬中最常見類型，病原菌有犬小孢子菌和鐵銹色小孢子菌等，多侵犯兒童，尤以學(xué)齡前兒童多見，可在幼兒園、小學(xué)校等場所爆發(fā)流行。黑點(diǎn)癬在兒童和成人中均可發(fā)病，紫色毛癬菌和斷發(fā)毛癬菌是其常見致病菌。親動物性和親土性皮膚癬菌引起的頭癬常伴有較重的炎癥反應(yīng)，易引起膿癬，近年發(fā)病有上升趨勢，多由白癬或黑點(diǎn)癬發(fā)展而來，致病菌多為犬小孢子菌、須癬毛癬菌、石膏樣小孢子菌等，也有紫色毛癬菌、紅色毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌等親人性皮膚癬菌感染所致。

中國頭癬的致病菌菌種隨著時(shí)間推移不斷發(fā)生變遷。20世紀(jì)80年代前，許蘭毛癬菌和鐵銹色小孢子菌是主要致病菌；80年代后期，須癬毛癬菌和紫色毛癬菌為主要致病菌；90年代末至今，大部分地區(qū)最常見的致病菌為犬小孢子菌和須癬毛癬菌，這與飼養(yǎng)寵物密切相關(guān)。新疆地區(qū)因其獨(dú)特的地理和氣候條件、民族風(fēng)俗、生活方式，頭癬的主要致病菌為紫色毛癬菌、許蘭毛癬菌和鐵銹色小孢子菌[3]。頭癬累及兒童為主，常與帶菌動物密切接觸，或接觸皮膚癬菌污染物有關(guān)。成人頭皮皮脂豐富，其中的長鏈脂肪酸有抑制真菌作用，故頭癬發(fā)病率明顯低于兒童，且癥狀較輕微，易被忽視。絕經(jīng)后女性成人頭癬增多，與雌激素水平下降后皮脂腺退化有關(guān)。成人頭癬患者多數(shù)有免疫功能受損的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、貧血、長期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，一般同時(shí)患有甲癬和手足癬。成人頭癬的優(yōu)勢致病菌以毛癬菌屬中紫色毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌為主。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 白癬(tinea alba)

頭部皮損呈灰白色鱗屑性斑片，圓形或橢圓形，可有衛(wèi)星病灶?；紖^(qū)頭發(fā)一般距頭皮2～4 mm處折斷，外圍白色菌鞘。一般無自覺癥狀，偶有輕度瘙癢。損害一般發(fā)展至半年后不再擴(kuò)大增多，處于相對靜止?fàn)顟B(tài)，至青春期因皮脂腺的發(fā)育，皮脂分泌增多，長鏈脂肪酸抑制真菌生長而趨向自愈。若無繼發(fā)感染，不留瘢痕和禿發(fā)。有時(shí)候可以表現(xiàn)為炎性丘疹，嚴(yán)重時(shí)可轉(zhuǎn)變成膿癬，常因接觸患癬病的犬、貓、兔等引起。

3.2 黑點(diǎn)癬(black-dot ringworm)

頭皮損害面積較白癬小但數(shù)目較多，一般無炎癥反應(yīng)。病發(fā)出頭皮即折斷，其殘留端留在毛囊口，呈黑色小點(diǎn)狀。無自覺癥狀或輕微瘙癢。病程久者治愈后可留有瘢痕，引起局灶性禿發(fā)。

3.3 黃癬(tinea favus)

主要見于兒童，成人和青少年也可發(fā)生。初起為毛囊口的膿皰或水皰，逐漸形成碟樣硫磺色結(jié)痂(黃癬痂)。痂的基底緊黏在毛囊口周圍，中間有毛發(fā)貫穿。剝?nèi)ヰ杵?，其下為紅色稍凹陷的糜爛面，常伴鼠尿樣臭味。病發(fā)干枯無光澤，參差不齊。一般無明顯自覺癥狀或伴輕度癢感。病程長者，毛囊及頭皮萎縮，形成大片瘢痕及永久性禿發(fā)。

3.4 膿癬(kerion)

由于機(jī)體反應(yīng)強(qiáng)烈，引起明顯的感染性肉芽腫反應(yīng)，典型表現(xiàn)為一個至數(shù)個圓形暗紅色、浸潤性或隆起性炎性腫塊，表面群集毛囊性小膿皰，毛囊孔呈蜂窩狀，擠壓可排出少量膿液?；紖^(qū)毛發(fā)松動易拔出?？捎谐潭炔煌奶弁春蛪和?，附近淋巴結(jié)常腫大。愈后常有瘢痕形成，可導(dǎo)致永久性禿發(fā)。膿癬的臨床表現(xiàn)有時(shí)不典型，尤其發(fā)生在成人時(shí)，容易被誤診。

4 實(shí)驗(yàn)室檢查

4.1 真菌鏡檢

75%乙醇溶液消毒患處后用鑷子拔取斷發(fā)或病發(fā)殘根，或者用鈍刀刮取頭皮鱗屑。對于白癬或黃癬，可以借助濾過紫外燈或者皮膚鏡確定取材病發(fā)。將斷發(fā)或鱗屑置于載玻片上，滴加一滴10%～20%氫氧化鉀溶液，覆上蓋玻片，放置數(shù)分鐘后顯微鏡下觀察；也可滴加一滴真菌熒光染液，覆上蓋玻片，放置數(shù)分鐘后在熒光顯微鏡下觀察，真菌成分(孢子或菌絲)呈現(xiàn)藍(lán)色或綠色熒光，更為清晰。顯微鏡下白癬多為發(fā)外鑲嵌性小孢子，發(fā)根及頭皮鱗屑內(nèi)可見菌絲；黑點(diǎn)癬為發(fā)內(nèi)鏈狀大孢子，頭皮鱗屑可見菌絲；黃癬為沿頭發(fā)長軸排列的發(fā)內(nèi)菌絲，關(guān)節(jié)孢子，黃癬痂內(nèi)可見粗細(xì)不等的鹿角樣菌絲及大小不等的孢子。膿癬的病發(fā)可見發(fā)內(nèi)或發(fā)外孢子以及菌絲。

4.2 真菌培養(yǎng)和鑒定

將斷發(fā)或頭皮鱗屑接種于含抗生素(如氯霉素)的沙堡弱葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基，25～28°C培養(yǎng)2～4周。也可以在培養(yǎng)基中添加放線菌酮，可以抑制非皮膚癬菌生長，有利于分離到皮膚癬菌。培養(yǎng)出真菌根據(jù)菌落形態(tài)和鏡下結(jié)構(gòu)鑒定菌種。對于形態(tài)難以鑒定的菌株可用DNA測序法(常用片段為ITS區(qū))或基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDI-TOFMS)法明確菌種。

4.3 濾過紫外燈(Wood燈)檢查

濾過紫外燈照射頭皮區(qū)，黃癬病發(fā)呈暗綠色熒光；白癬病發(fā)呈亮綠色熒光；黑點(diǎn)癬無熒光。濾過紫外線燈可用以輔助診斷及療效觀察。

4.4 皮膚鏡檢查

皮膚鏡可輔助診斷及療效觀察：白癬可見摩斯電碼樣斷發(fā)或者發(fā)外菌套；黑點(diǎn)癬可見頭皮黑點(diǎn)(毛發(fā)折斷于毛囊口)或螺旋形發(fā)，部分表現(xiàn)為逗號樣或問號樣；治療后長出的新發(fā)遠(yuǎn)端(原病發(fā)殘端)呈現(xiàn)煙灰狀。

5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

① 典型臨床表現(xiàn)、皮膚鏡表現(xiàn)結(jié)合濾過紫外線燈檢查。

② 真菌學(xué)檢查陽性，包括真菌鏡檢陽性和(或)真菌培養(yǎng)分離到皮膚癬菌，推薦在鏡檢同時(shí)進(jìn)行真菌培養(yǎng)。

③ 排除頭皮脂溢性皮炎、銀屑病、斑禿、紅斑狼瘡、毛發(fā)扁平苔蘚、拔毛癖、頭皮化膿性穿掘性毛囊周圍炎、梅毒性脫發(fā)等疾病。病原學(xué)檢查有助于診斷。

6 治 療

頭癬治療目的為清除真菌、治愈患者、減少瘢痕、阻斷傳播。治療以系統(tǒng)藥物為主，輔助局部外用藥物，同時(shí)需要對污染物和污染環(huán)境進(jìn)行消毒除菌，防止再次感染及傳播。

6.1 系統(tǒng)治療

可選擇抗真菌藥物灰黃霉素、特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑[4-7]，后3種藥物對于頭癬的療效與灰黃霉素相當(dāng)，但安全性更高，不良反應(yīng)較少。對低齡兒童應(yīng)按照藥品說明書建議年齡范圍用藥，必要時(shí)需監(jiān)護(hù)人知情同意。

灰黃霉素仍用于頭癬治療。兒童劑量15～25 mg·kg-1·d-1，成人為1 g/d，分兩次口服，連續(xù)服藥6～8周。我國灰黃霉素片劑為微?；瘎┬停凑照f明書用藥?；尹S霉素對皮膚癬菌有抑菌活性，病情較重者選較高劑量?；尹S霉素對小孢子菌作用強(qiáng)于毛癬菌[6]，治療小孢子菌所致頭癬療程6～8周，毛癬菌所致頭癬療程更長(12～18周)[4]。不良反應(yīng)包括頭痛、消化道癥狀、光敏感、中性粒細(xì)胞減少等，治療前及治療后2周做血常規(guī)和肝功能檢查。

特比萘芬2歲以上兒童均可使用，兒童體重<20 kg，每日62.5 mg；20～40 kg，每日125 mg；體重>40 kg，劑量同成人，每日250 mg，療程4～8周。特比萘芬對毛癬菌所致頭癬療效好，可作為一線用藥[6]；但對小孢子菌所致頭癬，療程需要適當(dāng)延長至6～8周[6]。特比萘芬對頭癬真菌學(xué)治愈率和總治愈率均較高，兒童耐受性好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，主要為胃腸道反應(yīng)和皮疹。

伊曲康唑治療頭癬，兒童劑量3～5 mg·kg-1·d-1，成人每日100～200 mg，每日1次或分兩次服用，療程4～8周?？诜燎颠蛴心z囊劑和口服液，膠囊需要餐后用全脂牛奶(脂溶性)或可樂(酸性飲料)送服吸收更好。伊曲康唑口服液則推薦空腹服用，吸收率高于膠囊，可用于幼兒。伊曲康唑治療頭癬真菌學(xué)治愈率較高，對小孢子菌頭癬和毛癬菌頭癬的療效相當(dāng)。伊曲康唑兒童耐受性良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，消化道癥狀最常見，其次為皮疹，成人患者用藥時(shí)注意藥物相互作用。

氟康唑治療頭癬，兒童劑量3～6 mg·kg-1·d-1，成人每日100～200 mg，每日1次口服，療程4～8周。氟康唑治療兒童頭癬應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少，但對兒童黏膜念珠菌病應(yīng)用較多，總體兒童耐受性好，不良反應(yīng)發(fā)生率低。氟康唑?qū)γ_菌和小孢子菌所致頭癬療效與灰黃霉素相當(dāng)。

口服抗真菌藥治療頭癬一般采用連續(xù)療法，需每日服藥，特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑也有間歇服藥的報(bào)道，但文獻(xiàn)較少[8]。對小孢子菌所致頭癬，建議選用灰黃霉素或伊曲康唑[7]；對毛癬菌引起的頭癬，建議選用特比萘芬[6]。如果療效不佳，治療4周臨床和真菌學(xué)改善都不明顯時(shí)，可適當(dāng)延長療程或換用其他抗真菌藥[9]。

6.2 局部治療

外用抗真菌藥單獨(dú)應(yīng)用不能治愈頭癬，但其作為輔助治療可以降低帶菌率及傳染性。外用抗真菌洗劑或香波，每日1次，每次局部停留5～10 min，應(yīng)用2周或至療程結(jié)束。

外用抗真菌藥物也可作為輔助用藥酌情應(yīng)用。目前已上市的外用藥以咪唑類和丙烯胺類藥物最常用。咪唑類藥物包括克霉唑、咪康唑、益康唑、聯(lián)苯芐唑、酮康唑、硫康唑、舍他康唑、盧立康唑等。丙烯胺類藥物包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬等，以及咪唑類和丙烯胺類復(fù)合制劑。其他還有阿莫羅芬(嗎啉類)、利拉萘酯(硫代氨基甲酸酯類)、環(huán)吡酮胺(環(huán)吡酮類)等。

6.3 膿癬治療

膿癬臨床癥狀較重，系統(tǒng)抗真菌藥物需選用劑量范圍中的較高劑量，療程也需適當(dāng)延長[10]。聯(lián)合系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(劑量1～2 mg·kg-1·d-1)1～4周可緩解臨床癥狀。膿癬合并細(xì)菌感染時(shí)，在體外細(xì)菌藥敏結(jié)果指導(dǎo)下聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素。膿癬切忌切開引流。

“服、擦、剃、洗、消”五字方針是我國醫(yī)學(xué)真菌學(xué)者在二十世紀(jì)中期防治頭癬工作中總結(jié)出的防治重點(diǎn)，對目前防止頭癬傳播仍有一定借鑒意義。

7 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

療程結(jié)束后根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合真菌鏡檢和(或)真菌培養(yǎng)結(jié)果綜合判斷。一般患者每2周復(fù)診1次，根據(jù)臨床表現(xiàn)及真菌學(xué)檢查，指導(dǎo)后續(xù)治療。一般真菌學(xué)檢查陰性后可以停止口服抗真菌藥物，停藥后定期復(fù)查，連續(xù)2～3次真菌學(xué)檢查陰性后方可認(rèn)為治愈。

8 健康教育

家庭及密切接觸者處理：頭癬致病菌為親動物性真菌(如犬小孢子菌等)時(shí)需要對作為傳染源的感染動物以及其他密切接觸者進(jìn)行檢查治療，防止繼續(xù)傳播。致病菌為親人性真菌(如紫色毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌、紅色毛癬菌等)時(shí)，家庭內(nèi)部共同生活成員或密切接觸者可能被感染，有時(shí)表現(xiàn)為頭皮無癥狀攜帶，需要同時(shí)進(jìn)行真菌檢查并進(jìn)行治療，治療以外用抗真菌洗劑為主，必要時(shí)可口服藥物。

污染物處理：家庭內(nèi)部共用梳子、理發(fā)用具、患者接觸的枕巾、被褥、帽子、地毯等物品都可能被皮膚癬菌污染。建議用含氯消毒劑進(jìn)行消毒。

參加本指南制定的專家為(按姓氏漢語拼音排序)：顧軍、李春陽、李福秋、李若瑜、呂雪蓮、劉維達(dá)、冉玉平、王愛平、溫海、席麗艷、余進(jìn)、章強(qiáng)強(qiáng)、朱紅梅、朱敏。執(zhí)筆：余進(jìn)、朱敏。