內(nèi)鏡粘膜活檢組織的病理診斷思路及陷阱

唐治蓉,龍瓊先,劉欣雅,廖文華

(南充市中心醫(yī)院病理科 川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川 南充637000)

近年來(lái)，隨著新型消化內(nèi)鏡的開(kāi)發(fā)發(fā)及微電子、計(jì)算機(jī)等高技術(shù)的應(yīng)用，使消化內(nèi)鏡的窺視范圍、分辨能力、操作性能等都有了極大的提高，內(nèi)鏡下各種診斷、治療技術(shù)得到了迅猛的發(fā)展。對(duì)于所見(jiàn)的消化道可疑病變，經(jīng)由內(nèi)鏡尚可進(jìn)行活檢進(jìn)行病理組織學(xué)檢查而進(jìn)一步確定病變的性質(zhì)，對(duì)疾病的診治起著十分重要的作用。但消化內(nèi)鏡粘膜活檢組織病理診斷的準(zhǔn)確性受諸多因素影響，如何避免漏診、誤診，是病理醫(yī)生，尤其是基層病理醫(yī)生必須掌握的基本技能。本文回顧性研究17737例消化內(nèi)鏡粘膜活檢組織的病理特征，分析臨床送檢內(nèi)鏡標(biāo)本的缺陷原因、病理制片及診斷過(guò)程中的影響因素，探討消化內(nèi)鏡粘膜活檢病理診斷中的診斷方法及其陷阱，為臨床診療提供可靠的診斷依據(jù)。

1 資料與方法

收集2013-2017年南充市中心醫(yī)院病理科的17737例消化內(nèi)鏡粘膜活檢組織標(biāo)本，其中食管粘膜活檢組織3530例，胃、腸粘膜活檢組織14207例。標(biāo)本送至病理科常規(guī)取材、切片、HE染色，顯微鏡下觀察其病理形態(tài)，對(duì)部分HE染色難以確診的病例進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，顯微鏡下觀察其免疫表型。

2 結(jié)果

2.1食管粘膜活檢組織病理診斷

2.1.1病種構(gòu)成 3530例食管粘膜活檢組織中，經(jīng)常規(guī)HE染色和免疫組織化學(xué)染色后，診斷上皮性腫瘤2141例，其中乳頭狀瘤33例，上皮內(nèi)瘤變559例，癌1549例(主要為鱗狀細(xì)胞癌)；診斷非上皮性腫瘤6例，其中良性2例，惡性4例；診斷炎性病變1383例。

2.1.2疑難病例分析 3530例食管粘膜活檢組織中，經(jīng)常規(guī)HE染色而明確診斷的病例有3147例，其中惡性腫瘤1412例，良性病變1735例。另有383例經(jīng)常規(guī)HE染色觀察下無(wú)法確診的病例，其鏡下形態(tài)多為無(wú)法判斷組織來(lái)源的異型細(xì)胞團(tuán)、腫瘤組織過(guò)少、組織擠壓嚴(yán)重、壞死背景嚴(yán)重或HE切片染色質(zhì)量欠佳(見(jiàn)圖1)。此類(lèi)病變經(jīng)過(guò)再次HE切片染色后診斷268例，其中惡性腫瘤87例，并有12例內(nèi)鏡表現(xiàn)為癌，但初次HE切片為良性，經(jīng)再次切片、染色后確診為惡性腫瘤；經(jīng)過(guò)免疫組織化學(xué)染色后診斷115例，其中惡性腫瘤54例，且免疫組織化學(xué)染色排除了17例因組織擠壓或壞死嚴(yán)重而疑為惡性腫瘤的良性病例，24例因細(xì)胞成分少且壞死背景明顯而疑為良性的惡性病例。

2.2胃、腸粘膜活檢組織病理診斷

2.2.1病種構(gòu)成 14207例胃、腸粘膜活檢組織中，經(jīng)常規(guī)HE染色和免疫組織化學(xué)染色后，診斷上皮性腫瘤6061例，其中良性上皮性腫瘤(腺瘤和息肉)2990例、癌前病變上皮內(nèi)瘤變)918例、癌2153例(主要為腺癌)；診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤5例，間葉性腫瘤14例(主要為胃腸道間質(zhì)瘤)，淋巴造血系統(tǒng)腫瘤19例，其他良性病變8108例(包括炎癥、結(jié)核等病變)。

2.2.2疑難病例分析 14207例胃、腸粘膜活檢組織中，經(jīng)常規(guī)HE染色而明確診斷的病例有13639例，其中惡性病變1947例。另有568例經(jīng)常規(guī)HE染色觀察下無(wú)法確診的病例，其鏡下形態(tài)多為無(wú)法判斷組織來(lái)源的異型細(xì)胞團(tuán)、腫瘤組織過(guò)少、組織擠壓嚴(yán)重、壞死背景嚴(yán)重或HE切片染色質(zhì)量欠佳(見(jiàn)圖2-4)。此類(lèi)病變經(jīng)過(guò)再次HE切片染色后診斷384例，其中惡性腫瘤127例，并有21例內(nèi)鏡表現(xiàn)為癌，但初次HE切片為良性，經(jīng)再次切片、染色后確診為惡性腫瘤；經(jīng)組織化學(xué)染色(AB、PAS)后確診44例，其中印戒細(xì)胞癌29例；經(jīng)過(guò)免疫組織化學(xué)染色后診斷140例，其中惡性腫瘤76例，且免疫組織化學(xué)染色排除了37例因組織擠壓或壞死嚴(yán)重而疑為惡性腫瘤的良性病例，發(fā)現(xiàn)48例因細(xì)胞成分少且壞死背景明顯而疑為良性的惡性病例。

圖1食管粘膜活檢標(biāo)本：壞死背景中散在分布的異型細(xì)胞圖2直腸粘膜活檢標(biāo)本：固有膜內(nèi)見(jiàn)難以判斷組織來(lái)源的異型細(xì)胞團(tuán)

3 討論

內(nèi)鏡粘膜活檢是目前診斷消化道疾病不可缺少的檢查方法，在腫瘤的早期診斷、早期治療中起著重要的作用。然而，胃鏡粘膜活檢與外科病理組織診斷不同，除全瘤活檢與粘膜剝離活檢可對(duì)病變進(jìn)行完整的判斷外，一般的活檢取材只能反映病變的部分特性，與外科病理診斷常常有一定的誤差[1]。病理醫(yī)生應(yīng)對(duì)內(nèi)鏡粘膜活檢小組織作出準(zhǔn)確的病理診斷，協(xié)助臨床的診療工作。內(nèi)鏡粘膜活檢組織的準(zhǔn)確病理診斷依賴(lài)于恰當(dāng)?shù)膬?nèi)鏡取材、規(guī)范的病理組織技術(shù)處理以及診斷醫(yī)生扎實(shí)的理論知識(shí)、豐富的診斷經(jīng)驗(yàn)。

3.1粘膜組織的內(nèi)鏡取材由于內(nèi)鏡活檢常為灶性取材，以觀察粘膜層病變?yōu)橹?，并不能觀察病變?nèi)?/p>

圖3直腸粘膜活檢標(biāo)本：固有膜內(nèi)擠壓變形的異型細(xì)胞圖4胃粘膜活檢標(biāo)本：固有膜內(nèi)見(jiàn)印戒樣細(xì)胞

貌，因此是否獲取符合病理組織學(xué)診斷要求的活檢標(biāo)本是準(zhǔn)確診斷消化道疾病的關(guān)鍵。這就要求臨床內(nèi)鏡醫(yī)生具有相關(guān)的病理學(xué)知識(shí)和掌握病理活檢取材經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)，病理醫(yī)生也應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況不定期向內(nèi)鏡醫(yī)生反饋內(nèi)鏡取材存在的問(wèn)題，共同探討內(nèi)鏡取材的持續(xù)性改進(jìn)措施。本研究中，內(nèi)鏡取材存在的主要問(wèn)題有以下幾點(diǎn)：(1)取材部位標(biāo)識(shí)不清；(2)取材組織過(guò)于表淺(未達(dá)粘膜肌層)；(3)取材組織過(guò)??；(4)取材中壞死多，能診斷的細(xì)胞成分少。

正常情況下，病理醫(yī)生能通過(guò)組織切片的細(xì)致觀察確定其組織來(lái)源，如胃體粘膜進(jìn)行普通HE染色后在顯微鏡下可見(jiàn)由主細(xì)胞、壁細(xì)胞和頸粘液細(xì)胞構(gòu)成的胃底腺，其中壁細(xì)胞胞漿呈嗜酸性容易辨認(rèn)。然而在疾病情況下，一些經(jīng)典的組織細(xì)胞學(xué)標(biāo)志可能并不能作為來(lái)源組織的判斷依據(jù)。如粘膜活檢組織中發(fā)現(xiàn)胃粘膜，有可能來(lái)自正常的胃粘膜，也可能取材來(lái)自食管(Barrett)或十二指腸(胃粘膜化生)，因此正確注明取材部位有助于病理醫(yī)生對(duì)組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化的判斷，避免病理診斷上的誤差。此外，一些特殊部位的取材與病變檢出率有密切相關(guān)，如胃粘膜萎縮或腸上皮化生，在胃角取材較之胃竇及胃體有更高的檢出率[2,3]。

一般來(lái)說(shuō)，潰瘍性病變的取材應(yīng)在潰瘍與周?chē)M織交界處多點(diǎn)取材為宜，潰瘍面取材一般為壞死組織，無(wú)法進(jìn)行病理診斷，且深取又有引起穿孔的危險(xiǎn)。但對(duì)于可疑細(xì)菌性感染的病變?nèi)缃Y(jié)核或耶氏菌腸炎等，在潰瘍面刮取壞死組織進(jìn)行涂片和培養(yǎng)查病原菌更容易獲得陽(yáng)性結(jié)果。

3.2粘膜組織病理技術(shù)處理準(zhǔn)確的病理診斷依賴(lài)于良好的組織病理技術(shù)處理，從組織固定、病理取材、脫水、浸蠟、包埋、切片到染色的每一個(gè)過(guò)程都可能影響病理的診斷。對(duì)于小的粘膜組織取材，必須仔細(xì)認(rèn)真核對(duì)標(biāo)本信息，不能遺漏組織，最好是每一活檢組織瓶?jī)?nèi)裝一塊粘膜，同時(shí)最好單獨(dú)包埋每一塊粘膜組織，避免因切面不在同一平面上，病變暴露不全。我們要強(qiáng)調(diào)的是病理組織切片時(shí)必須保證組織的最大切面，且不能有折疊，切片HE染色要清晰，染色對(duì)比度良好。本研究中發(fā)現(xiàn)有951例粘膜組織因切片、染色欠佳而無(wú)法診斷，經(jīng)再次切片染色后， 652例被確診，其中惡性腫瘤214例。日常工作中，當(dāng)我們遇到常規(guī)HE切片不完整、有折疊及染色不佳時(shí)，均應(yīng)再次切片、染色，以便做出準(zhǔn)確的病理診斷。此外，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下考慮為惡性腫瘤，但初次HE切片的顯微鏡下未見(jiàn)確切的惡性證據(jù)病例，也應(yīng)再次深切片，避免惡性腫瘤的漏診。本研究中也發(fā)現(xiàn)了33例內(nèi)鏡診斷與初次病理診斷結(jié)果不符合，經(jīng)再次深切片、染色后確診為惡性腫瘤。由此可見(jiàn)，在病理常規(guī)HE切片染色欠佳的情況下，病理診斷醫(yī)師一定不能勉強(qiáng)做出診斷結(jié)果，這將可能遺漏病變。同時(shí)，病理科也應(yīng)加強(qiáng)HE切片染色的質(zhì)量控制[4]，尤其是基層醫(yī)院，病理科HE切片質(zhì)量較差，對(duì)于可疑病變，一定要再次切片、染色，仔細(xì)觀察病變，明確診斷。

3.3診斷過(guò)程注意事項(xiàng)由于外科切除標(biāo)本可方便地觀察腫瘤浸潤(rùn)擴(kuò)散情況，因此常將瘤細(xì)胞組織浸潤(rùn)作為細(xì)胞惡性行為的金標(biāo)準(zhǔn)，但粘膜活檢由于鉗取組織較小，常常需對(duì)活檢組織少量異型腺體或細(xì)胞進(jìn)行判斷而不能觀察瘤組織粘膜和粘膜下浸潤(rùn)情況，因此側(cè)重于對(duì)細(xì)胞異型性的觀察[5]。對(duì)于疑難病例，診斷醫(yī)師必須仔細(xì)觀察病變，尋找能診斷疾病的蛛絲馬跡。在日常診斷工作中，以下診斷線索值得我們注意：(1)粘膜固有層內(nèi)少許異型細(xì)胞團(tuán)，提示惡性腫瘤可能，此時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況做決定，如組織較大，可以再次切片、染色，必要時(shí)進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，盡可能地獲得更多的診斷信息；如組織過(guò)小，無(wú)法做出確切診斷，但也不能放過(guò)，需加以描述提示臨床，如手術(shù)可以建議做術(shù)中冰凍切片病理診斷。(2)送檢小組織中壞死明顯，診斷細(xì)胞成分少，難以判斷病變性質(zhì)及組織來(lái)源，此時(shí)應(yīng)再次切片、染色，獲取更多的診斷性細(xì)胞，必要時(shí)進(jìn)行免疫組化染色輔助診斷。本研究中，我們?cè)趬乃烂黠@的組織中，經(jīng)過(guò)重新制片或免疫組織化學(xué)染色后，明確診斷了72例惡性腫瘤。同時(shí)，對(duì)于壞死明顯的組織，病理醫(yī)生一定要分清是炎性壞死還是腫瘤性壞死，并仔細(xì)觀察壞死背景中是否有異型增生細(xì)胞。(3)仔細(xì)觀察固有層內(nèi)的胞漿淡染或透明之細(xì)胞，確定是間質(zhì)細(xì)胞還是印戒細(xì)胞，遇到這類(lèi)情況，如常規(guī)HE切片難以確定其性質(zhì)，需進(jìn)行組織化學(xué)染色(AB/PAS染色)輔助診斷。本研究中，我們遇到這類(lèi)病變有44例，經(jīng)AB/PAS染色后發(fā)現(xiàn)了29例印戒細(xì)胞癌?；鶎俞t(yī)院病理科低年資醫(yī)師在經(jīng)驗(yàn)不足的情況下，極其容易誤診、漏診。(4)內(nèi)鏡下粘膜活檢可能導(dǎo)致粘膜層腺體進(jìn)入粘膜下層，診斷醫(yī)師需仔細(xì)觀察粘膜下層中的腺體究竟是真性浸潤(rùn)還是假性浸潤(rùn)，避免誤診為腺癌。造成的原因可能有內(nèi)鏡下粘膜活檢過(guò)程中組織的擠壓，炎癥、肉芽組織及纖維蛋白破壞腺體等[6]。在診斷過(guò)程中，應(yīng)仔細(xì)觀察腺體結(jié)構(gòu)及上皮細(xì)胞的異型性，如HE切片染色診斷困難，免疫組化檢測(cè)腺體中p53和Ki67的表達(dá)情況，有助于鑒別粘膜下層中的腺體是否為腺癌[7]。