Ⅱ期心臟康復(fù)在急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的應(yīng)用價值

李正春

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一種嚴(yán)重類型，是因冠狀動脈急性閉塞引起持續(xù)而嚴(yán)重的心肌缺血，導(dǎo)致心肌損傷甚至壞死[1]。AMI的發(fā)病率逐年上升，具有較高的死亡率，嚴(yán)重危害人類的健康及生命。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)可直接使閉塞的血管再通，恢復(fù)血供，已成為AMI最為有效的治療方式[2]。據(jù)統(tǒng)計，PCI可使AMI患者急性期的病死率下降50%[3]。但PCI并不能改變冠狀動脈粥樣硬化的危險因素，因此，即使PCI后進(jìn)行藥物干預(yù)，仍有10%左右的患者在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生心臟終點事件[4]。冠心病二級預(yù)防治療能改善患者的預(yù)后，心臟康復(fù)是其重要的組成部分。研究證實，心臟康復(fù)能延緩冠狀動脈粥樣硬化的生物進(jìn)程，糾正其危險因素，降低患者再梗死及猝死的發(fā)生率、死亡率[5]。本研究對已行PCI的AMI患者進(jìn)行Ⅱ期心臟康復(fù)，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2017年1月至2018年1月在我院心血管內(nèi)科住院確診為AMI并已行PCI的患者80例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會急性心肌梗死診斷和治療指南[6]中的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者均已行PCI治療；患者術(shù)后心功能killp分級為Ⅰ～Ⅱ級均為竇性心律；所有患者及家屬知情同意并簽同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并呼吸系統(tǒng)疾?。缓喜⑦\動系統(tǒng)功能障礙；患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定、仍有心律失常或仍有不穩(wěn)定心絞痛；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。所有患者采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，各40例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n(%)]

組別 例數(shù) 性別(男/女) 年齡/歲 心功能分級(Ⅱ/Ⅲ) 吸煙史 合并高血壓 合并糖尿病 合并高脂血癥 前降支病變觀察組 40 28/12 55.32±9.52 22/18 33(82.5) 15(37.5) 7(17.5) 26(65.0) 29(72.5)對照組 40 29/11 56.47±11.83 23/17 31(77.5) 13(32.5) 8(20.0) 28(70.0) 31(77.5)t/χ2值 0.254 0.534 0.654 0.491 0.847 0.270 0.389 0.595 P值 0.895 0.685 0.917 0.582 0.712 0.443 0.573 0.425

1.2 方法 干預(yù)時間開始于術(shù)后2周，共3個月。對照組常規(guī)進(jìn)行一般臨床評估、健康教育及標(biāo)準(zhǔn)冠心病二級預(yù)防用藥管理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行危險分層和運動康復(fù)。

1.2.1 危險分層 根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會制定的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后運動康復(fù)專家共識[7]進(jìn)行危險分層，并制定個體化運動處方。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥，則延遲進(jìn)入心臟康復(fù)。

1.2.2 運動康復(fù) 運動處方：先進(jìn)行5～10 min熱身運動，再進(jìn)行20～30 min運動訓(xùn)練，訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行5～10 min放松運動。運動訓(xùn)練中有氧運動采用心電監(jiān)測下在跑步機上快走、慢跑，騎自行車的方式，抗阻運動采用彈力帶、啞鈴的方式，必要時輔以平衡訓(xùn)練及柔韌度訓(xùn)練。確定運動強度以靶心率為年齡標(biāo)準(zhǔn)化最大心率的60%～80%或自我感知勞累程度Borg評分達(dá)12分。運動頻率為3～5次/周。每2周由醫(yī)師對患者進(jìn)行評估，必要時調(diào)整運動處方。運動時注意事項：注意環(huán)境溫度適宜，不在飽餐或饑餓時運動，在運動過程中患者若覺不適或出現(xiàn)心絞痛、心律失常或心功能不全的癥狀，及時停止并處理。

1.3 觀察指標(biāo) 在干預(yù)前及干預(yù)后觀察以下指標(biāo)。①6 min步行試驗(6-MWT)：讓患者在長30 m平直走廊里盡量進(jìn)行來回行走，測定其在6 min內(nèi)所行走的最大距離，評價患者運動能力。②心功能指標(biāo)：采用彩色多普勒超聲測定患者每搏量(SV)、心輸出量(CO)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心房前后徑(LAD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)評價患者心功能。③中文版健康調(diào)查簡表(SF-36)：分為36個條目、8個維度，每個維度為0～100分，其中總體健康(GH)、軀體疼痛(BP)、軀體功能(PF)、生理職能(RP)四項分?jǐn)?shù)均值為生理健康總評分(PCS)，活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、心理健康(MH)四項分?jǐn)?shù)均值為心理健康總評分(MCS)，分值越高生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(±s)表示，比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后6-MWT比較 干預(yù)前兩組6-MWT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后兩組6-MWT優(yōu)于干預(yù)前(P＞0.05)；干預(yù)后觀察組6-MWT優(yōu)于對照組(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者干預(yù)前后6-MWT比較(±s) 單位：m

表2 兩組患者干預(yù)前后6-MWT比較(±s) 單位：m

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 380.46±66.98 489.15±71.38*對照組 40 376.13±70.57 422.04±66.72*t值 0.692 4.210 P值 0.553 0.000

2.2 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較 干預(yù)前兩組心功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。干 預(yù) 后 兩 組 SV、CO、LVEF高 于 干 預(yù) 前 ，LAD、LVESd、LVEDd低于干預(yù)前(P＜0.05)；干預(yù)后觀察組SV、CO、LVEF高于對照組(P＜0.05)，LAD、LVESd、LVEDd低于對照組(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較(±s)

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 SV/(mL·次-1)CO/(L·min-1) LVEF/% LAD/mm LVESd/mm LVEDd/mm 40 干預(yù)前 58.74±8.29 3.68±0.58 42.96±9.42 22.59±6.18 56.28±9.32 60.46±8.19干預(yù)后 68.53±8.16*# 5.63±0.72*#54.18±8.69*#18.54±5.14*#46.38±8.89*#48.32±7.83*#對照組 40 干預(yù)前 56.31±5.72 3.78±0.46 41.24±5.09 23.08±6.49 55.58±6.12 61.57±8.16干預(yù)后 61.68±7.05* 4.07±0.48* 46.50±5.62* 21.48±6.15* 50.06±7.24* 56.64±8.45*觀察組

2.3 兩組患者干預(yù)前后SF-36評分比較 干預(yù)前兩組PCS、MCS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)；干預(yù)后兩組PCS、MCS高于干預(yù)前(P＜0.05)；干預(yù)后觀察組PCS、MCS高于對照組(P＜0.05，表4)。

表4 兩組患者干預(yù)前后SF-36評分比較(±s) 單位：分

表4 兩組患者干預(yù)前后SF-36評分比較(±s) 單位：分

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) PCS MCS干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 48.63±8.78 58.47±8.63* 58.25±9.63 66.57±9.52*對照組 40 49.15±8.81 53.28±8.91* 57.78±8.69 61.34±8.69*t值 0.136 4.298 0.779 5.661 P值 0.847 0.000 0.364 0.000

3 討論

心臟康復(fù)的定義為通過涵蓋了醫(yī)學(xué)評估、運動訓(xùn)練、健康教育、糾正危險因素、心理、營養(yǎng)、行為等咨詢指導(dǎo)多個方面的長期綜合干預(yù)方案，使心臟疾病患者生理及心理達(dá)到較好的狀態(tài)，降低復(fù)發(fā)和猝死的危險，盡量恢復(fù)正常的活動狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量[7]。心臟康復(fù)是歐洲心血管協(xié)會、美國心臟協(xié)會和美國心血管學(xué)會心血管疾病治療的Ⅰ級推薦[8]。研究證實，心臟康復(fù)能矯正心血管病的危險因素，降低患者死亡率，提高其生活質(zhì)量，減少治療費用[9]。

AMI是心血管病死亡的主要原因之一，對患者的身體機能、精神心理及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。PCI雖然及時通過再通閉塞的冠狀動脈挽救AMI患者的生命，但PCI并不能消除AMI的危險因素，改變AMI的病理進(jìn)程，術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率及死亡率。心臟康復(fù)更能順應(yīng)現(xiàn)代“生物-心理-社會”的醫(yī)學(xué)模式，成為歐美國家PCI和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)術(shù)后的必要措施。美國心肺康復(fù)協(xié)會將冠心病心臟康復(fù)分為3期，即Ⅰ期(院內(nèi)康復(fù)期)、Ⅱ期(門診康復(fù)期)及Ⅲ期(院外長期康復(fù)期)。Ⅱ期康復(fù)一般在術(shù)后2～5周開始，持續(xù)1～6個月，運動訓(xùn)練是Ⅱ期心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，包括有氧運動、抗阻運動、平衡訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練等，根據(jù)危險分層進(jìn)行監(jiān)護(hù)下的中等強度運動，推薦3個月內(nèi)運動訓(xùn)練次數(shù)為36次，至少25次。Ⅱ期康復(fù)是心臟康復(fù)的重要階段，起著承上啟下的作用，既是Ⅰ期康復(fù)的延續(xù)，又使患者逐漸養(yǎng)成健康的生活方式及運動習(xí)慣，逐步糾正危險因素，為Ⅲ期康復(fù)打下良好基礎(chǔ)。陳培錦等[10]研究表明，對AMI患者PCI術(shù)后進(jìn)行Ⅱ期心臟康復(fù)治療可獲得良好的治療效果，對患者運動耐力、體質(zhì)指數(shù)、生活方式及心臟功能等方面均有明顯改善。郭文飛等[11]報道，早期家庭運動心臟康復(fù)能顯著改善AMI PCI術(shù)后患者心室功能。本研究結(jié)果顯示，Ⅱ期心臟康復(fù)干預(yù)后觀察組6-MWT、SF-36評分優(yōu)于對照組(P＜0.05)；觀察組彩超下SV、CO、LVEF高于對照組(P＜0.05)，LAD、LVESd、LVEDd水平低于對照組(P＜0.05)。結(jié)果提示，對AMI患者PCI術(shù)后進(jìn)行Ⅱ期心臟康復(fù)可改善患者運動能力及心臟功能，提高患者生活質(zhì)量。