GRACE、CHA2DS2-VASc評分對冠狀動脈支架置入病人術(shù)后不良事件的預(yù)測價值

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急性冠脈綜合征是臨床常見的致死性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，多發(fā)于老年人，危險度極高[1-2]。冠狀動脈支架置入術(shù)是治療急性冠脈綜合征的方法之一，效果顯著[3-4]，可明顯改善病人局部血流狀況，以緩解臨床病癥。冠狀動脈支架置入術(shù)存在一定風(fēng)險[5-6]，術(shù)后不良事件包括心血管不良事件(心搏驟停，心源性休克，室性心動過速及室性心律失常等高危心律失常，急性左心衰竭)和非心血管不良事件(血栓)。如何確保手術(shù)療效同時降低術(shù)后不良事件風(fēng)險，一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點。臨床提出有效的術(shù)后不良事件預(yù)測方法，并給予病人針對性的干預(yù)手段，對改善病人預(yù)后極其重要。本研究對879例冠狀動脈支架置入術(shù)病人實施全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)、CHA2DS2-VASc評分，分析其對支架置入病人術(shù)后不良事件的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年10月—2015年10月行冠狀動脈支架置入術(shù)病人879例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合急性冠脈綜合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均行冠狀動脈支架置入術(shù)治療；年齡>18歲；病人知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往心肌梗死、急慢性心功能不全、左室射血分數(shù)<45%、肝腎功能不全、重癥肺部感染、腫瘤疾病、手術(shù)禁忌證病人。根據(jù)危險程度分為3組。低危組379例，男252例，女127例；年齡31歲～76歲(58.9歲±11.4歲)；原發(fā)?。翰环€(wěn)定型心絞痛182例，急性ST段抬高型心肌梗死130例，急性非ST段抬高型心肌梗死67例。中危組283例，男194例，女89例；年齡32歲～77歲(58.2歲±10.6歲)；原發(fā)?。翰环€(wěn)定型心絞痛143例，急性ST段抬高型心肌梗死91例，急性非ST段抬高型心肌梗死49例。重危組217例，男145例，女72例；年齡30歲～77歲(58.0歲±12.6歲)；原發(fā)?。翰环€(wěn)定型心絞痛102例，急性ST段抬高型心肌梗死78例，急性非ST段抬高型心肌梗死37例。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會審批。

1.2 方法 采用電話、電子病歷、門診隨訪等方式，收集病人臨床資料，并給予病人GRACE、CHA2DS2-VASc評分，其中GRACE評分包括Killp分級(59分)、收縮壓(58分)、心率(46分)、年齡(91分)、肌酸激酶(28分)、危險因素(39分)，滿分321分，分數(shù)越高，危險度越高[8]，99分及以下為低危組，100分～200分為中危組，201分及以上為高危組。CHA2DS2-VASc評分包括充血性心力衰竭/左心室功能障礙(1分)、高血壓病(1分)、年齡大于75歲(2分)、糖尿病(1分)、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞疾病史(2分)、血管性疾病(1分)、年齡65歲～75歲(1分)、性別為女性(1分)，滿分9分，分數(shù)越高，危險越高[9]。

2 結(jié) 果

2.1 低危組病人術(shù)后不良事件預(yù)測價值比較 心血管不良事件，低危組GRACE評分預(yù)測價值高于CHA2DS2-VASc評分(P<0.05)；非心血管不良事件，低危組CHA2DS2-VASc評分預(yù)測價值高于GRACE評分(P<0.05)。詳見表1。

表1 低危組病人術(shù)后不良事件預(yù)測價值比較(n=379)

2.2 中危組病人術(shù)后不良事件預(yù)測價值比較 心血管不良事件，中危組GRACE評分預(yù)測價值高于CHA2DS2-VASc評分(P<0.05)；非心血管不良事件，中危組CHA2DS2-VASc評分預(yù)測價值高于GRACE評分(P<0.05)。詳見表2。

表2 中危組病人術(shù)后不良事件預(yù)測價值比較(n=283)

2.3 重危組病人術(shù)后不良事件預(yù)測價值比較 心血管不良事件，重危組GRACE評分預(yù)測價值高于CHA2DS2-VASc評分(P<0.05)；非心血管不良事件，重危組CHA2DS2-VASc評分預(yù)測價值高于GRACE評分(P<0.05)。詳見表3。

表3 重危組病人術(shù)后不良事件預(yù)測價值比較(n=217)

2.4 3組術(shù)后不良事件比較 GRACE評分預(yù)測價值低危組<中危組<重危組(P<0.05)。CHA2DS2-VASc評分預(yù)測價值低危組<中危組<重危組(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組術(shù)后不良事件比較

3 討 論

近年來，隨著人口老齡化發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)改變，急性冠脈綜合征發(fā)生率呈現(xiàn)明顯增加態(tài)勢，嚴重影響公眾的身體健康[10-11]。急性冠脈綜合征是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死。急性冠脈綜合征屬于冠心病的一種嚴重類型，常見于老年、男性及絕經(jīng)后女性、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腹型肥胖及有早發(fā)冠心病家族史的病人，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸悶等，可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭，甚至猝死，影響病人預(yù)后。

冠狀動脈支架置入術(shù)是臨床治療急性冠脈綜合征的有效方法，通過股動脈經(jīng)冠狀動脈導(dǎo)管推送支架達到靶血管后，確定支架置入位置，并使支架通過整個病變部位，確認理想位置后，使支架膨脹，將狹窄的血管擴張，從而使狹窄冠狀動脈血管局部血流狀況得到良好改善，并緩解臨床癥狀，效果顯著[12-13]。行冠狀動脈支架置入術(shù)治療的病人，術(shù)后有可能發(fā)生不良事件，主要包括心血管不良事件和非心血管不良事件。若給予病人準(zhǔn)確的病情評估，及時采取恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，可能極大降低病死率，并減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，心血管不良事件，低危組、中危組、高危組GRACE評分預(yù)測價值高于CHA2DS2-VASc評分。非心血管不良事件，低危組、中危組、高危組CHA2DS2-VASc評分預(yù)測價值高于GRACE評分。GRACE評分預(yù)測價值低危組<中危組<重危組。CHA2DS2-VASc評分預(yù)測價值低危組<中危組<重危組。說明GRACE評分對冠狀動脈支架置入病人術(shù)后心血管不良事件的預(yù)測價值較高。CHA2DS2-VASc評分對冠狀動脈支架置入病人術(shù)后非心血管不良事件的預(yù)測價值較高。

諸多研究顯示，GRACE評分對1年內(nèi)心源性死亡、非致死性心肌梗死具有良好的預(yù)測能力，準(zhǔn)確選擇高危病人，是目前有效預(yù)測冠狀動脈支架置入術(shù)后不良事件的方法之一[14-15]。GRACE評分的構(gòu)成變量中，較多變量已證實是冠狀動脈支架置入術(shù)后不良事件的獨立預(yù)測因子，這些因子包括Killp分級、收縮壓、心率、年齡、肌酸激酶、危險因素等。目前，GRACE評分已被廣泛應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)急性冠脈綜合征的治療策略及預(yù)后判斷的常用方法，具有較高的臨床價值。

2006年心房顫動指南指出，血栓栓塞的危險因素包括既往血栓栓塞史、人工心臟瓣膜、二尖瓣狹窄、年齡高于75歲、高血壓病、左室功能受損(左室射血分數(shù)<35%)、心力衰竭、糖尿病、甲狀腺功能亢進、冠心病等[16]。2010年臨床治療指南中，CHA2DS2基礎(chǔ)上提出CHA2DS2-VASc評分，增加女性、年齡65歲～75歲、血管疾病3個因素，最高積分為9分，以更好的方式對冠狀動脈支架置入病人術(shù)后不良事件進行準(zhǔn)確預(yù)測[17]。

綜上所述，GRACE、CHA2DS2-VASc評分均可用于冠狀動脈支架置入病人術(shù)后不良事件預(yù)測，其中GRACE評分對冠狀動脈支架置入病人術(shù)后心血管不良事件的預(yù)測價值較高，而CHA2DS2-VASc評分對冠狀動脈支架置入病人術(shù)后非心血管不良事件的預(yù)測價值較高。