基于循證理念的乳腺癌“一病一品”專科護(hù)理建設(shè)及效果評(píng)價(jià)*

李一桔，陳云霞，胡漢美，倪啟超，陸鳳英

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院1甲乳外科，2外科，江蘇226001）

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一,臨床以手術(shù)治療為主,輔以化學(xué)藥物等治療措施[1]。在乳腺癌患者圍手術(shù)期、康復(fù)期,需要護(hù)理人員實(shí)施全程、專業(yè)化的護(hù)理[2]?！耙徊∫黄贰睂？谱o(hù)理,即深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)建設(shè),在每個(gè)?？扑茉煲粋€(gè)高品質(zhì)的?？谱o(hù)理項(xiàng)目[3]。該護(hù)理模式能夠有效提高護(hù)理質(zhì)量,提升專科護(hù)理品牌形象,從而打造醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)品質(zhì)鏈[4-5]。本研究選取2016年5月—2017年3月“一病一品”實(shí)施后100例乳腺癌患者為觀察組,2015年8月—2016年4月實(shí)施“一病一品”前100例乳腺癌患者為對(duì)照組,探討乳腺癌患者采用“一病一品”?？谱o(hù)理模式的應(yīng)用效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 兩組患者均為女性,接受乳腺癌改良根治術(shù)。對(duì)照組100例,年齡32～78歲,平均（40.5±7.5）歲,病程 12±0.5 月,學(xué)歷：初中及以下 19例,高中34例,大專及以上47例。觀察組100例,年齡 28～76歲,平均（39.1±6.8）歲,病程 12±0.7 月,學(xué)歷：初中及以下18例,高中39例,大專及以上43例。兩組年齡、病程、學(xué)歷方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方式。

1.2.2 觀察組采用“一病一品”護(hù)理模式：（1）組建團(tuán)隊(duì),同質(zhì)化培訓(xùn)考核：科室成立專病護(hù)理建設(shè)團(tuán)隊(duì),針對(duì)乳腺癌臨床護(hù)理中的重點(diǎn)難點(diǎn)查找循證文獻(xiàn)資料,系統(tǒng)培訓(xùn)乳腺癌圍手術(shù)期護(hù)理及操作規(guī)范與流程。篩選3名護(hù)理技術(shù)精湛、工作責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士組建術(shù)后患肢功能鍛煉組、PICC置管維護(hù)組和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)鏈接組。三組分別圍繞乳腺癌圍手術(shù)期各個(gè)階段確立?？谱o(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容與流程,并對(duì)科室N0-N3級(jí)護(hù)士進(jìn)行乳腺癌患肢功能鍛煉操、PICC置管維護(hù)拔管流程、從入院到院后的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)鏈等相關(guān)?？撇僮髋c服務(wù)流程的全員同質(zhì)化培訓(xùn),經(jīng)考核合格后共有18名NO-N3級(jí)護(hù)士進(jìn)入乳腺癌“一病一品”護(hù)理團(tuán)隊(duì)。（2）樹立與實(shí)施專病護(hù)理品牌亮點(diǎn)：①落實(shí)責(zé)任：護(hù)士長(zhǎng)全程對(duì)3個(gè)護(hù)理小組的護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行指導(dǎo),責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)每日檢查責(zé)任護(hù)士的工作,責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者的全面護(hù)理,落實(shí)各小組的品牌實(shí)施戰(zhàn)略。②患肢功能鍛煉組：選用復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院編制的乳腺癌術(shù)后患肢循序漸進(jìn)康復(fù)操為操作規(guī)范,每天下午15:00～16:00開設(shè)健康教育課堂,采用視頻教育+護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演示模式,落實(shí)患肢功能鍛煉6S教育。Sports鍛煉：責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者患肢功能鍛煉；Standard標(biāo)準(zhǔn)：責(zé)任護(hù)士示范患肢功能鍛煉,動(dòng)作具體、標(biāo)準(zhǔn)、量化；System系統(tǒng)：功能鍛煉貫穿患者整個(gè)康復(fù)期,分早期、中期、晚期三個(gè)階段；Specialty專業(yè)：責(zé)任護(hù)士為患者提供專業(yè)健康指導(dǎo)；Smile微笑：護(hù)士態(tài)度和藹、親切,提供人性化、親情化、無(wú)縫隙服務(wù)；Satisfaction滿意：責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者不同文化背景和接受程度,以個(gè)體化的語(yǔ)言耐心講解,以達(dá)到患者知、信、行的效果。③PICC置管維護(hù)組：以靜脈治療實(shí)踐與規(guī)范為依據(jù),編寫置管前溝通及PICC居家自我管理健康教育指導(dǎo)手冊(cè),落實(shí)PICC置管維護(hù)5A管理。Administrate管理：遵循靜脈治療原則,根據(jù)患者化療方案、藥物性質(zhì)、患者經(jīng)濟(jì)狀況等選擇適宜的輸液途徑,確保安全；Assess評(píng)估：每班評(píng)估患者PICC管道情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥；Assist協(xié)助：結(jié)合患者ADL評(píng)分,協(xié)助患者完成化療期生活自理；Ability能力：責(zé)任護(hù)士對(duì)PICC置管患者進(jìn)行健康教育,幫助樹立居家自我護(hù)理的能力；Always全程：護(hù)士從置管到拔管每一次都規(guī)范觀察、維護(hù)、記錄,始終關(guān)注管路安全。④優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)鏈：對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行護(hù)患溝通技巧、護(hù)理情商等培訓(xùn),切實(shí)提高護(hù)理人員“人性化、親情化、無(wú)縫隙護(hù)理”的實(shí)踐能力,落實(shí)入院“熱心接”、術(shù)前“耐心講”,術(shù)后“耐心講”、“細(xì)心觀”、“誠(chéng)心幫”,出院“溫馨送”,出院后“愛心訪”[6]等措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）患者患肢功能鍛煉依從性：參考王美等[7]的相關(guān)研究成果,設(shè)計(jì)乳腺癌患者術(shù)后患肢功能鍛煉依從性評(píng)定表。依從性分為完全依從、基本依從、偶爾依從、不依從,具體標(biāo)準(zhǔn)：完全依從,鍛煉3～5次/天,10～15分鐘/次,且主動(dòng)完成；基本依從,鍛煉 2～3 次/天,5～15 分鐘/次,需護(hù)士或家屬督促；偶爾依從,偶爾鍛煉或每次時(shí)間少于10分鐘；不依從,從不鍛煉。記錄患者術(shù)后1～7天、2周、4周的依從情況,將依從性采用依從率進(jìn)行量化,依從率=（完全依從患者數(shù)+基本依從患者數(shù)）/患者總數(shù)×100%。（2）患肢淋巴水腫發(fā)生率：在術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月測(cè)量健、患側(cè)肘關(guān)節(jié)上10 cm處臂圍,患側(cè)臂圍大于健側(cè)臂圍2 cm及以上者評(píng)定為淋巴水腫。（3）患者PICC置管后自我護(hù)理知識(shí)知曉率：在患者出院日發(fā)放自我護(hù)理知識(shí)問(wèn)卷,共涉及5個(gè)方面10道問(wèn)題,共100分,分為掌握（≥90分）、部分掌握（70～89分）、未掌握（＜69分）。（4）PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率：從患者置管到拔管期間,每周觀察有無(wú)感染、堵管等置管后并發(fā)癥。（5）患者滿意度：采用我院編制的出院患者護(hù)理工作滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查,內(nèi)容包括護(hù)士專業(yè)技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、健康教育、人文關(guān)懷等4方面,共10個(gè)問(wèn)題,均為單選題,每題選項(xiàng)設(shè)非常滿意（10分）、滿意（8分）、較滿意（6分）、一般（4分）、不滿意（2分）。滿意度調(diào)查表在患者出院日由主班護(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)放并當(dāng)場(chǎng)收回,無(wú)需填寫患者姓名、床號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、率表示,組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以±s表示,兩獨(dú)立樣本組間差異性比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)或t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患肢功能鍛煉依從性比較 觀察組患肢功能鍛煉依從率為79.75%±0.2%,高于對(duì)照組的32.60%±0.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患肢淋巴水腫發(fā)生率比較 觀察組患肢淋巴水腫總發(fā)生率2.0%,低于對(duì)照組的18.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組患者PICC置管后自我護(hù)理知識(shí)知曉率比較 對(duì)照組收回有效問(wèn)卷85份,觀察組收回有效問(wèn)卷95份。觀察組患者PICC置管后自我護(hù)理知識(shí)知曉高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組患者PICC置管后自我護(hù)理知識(shí)知曉率比較 例（%）

2.4 兩組患者PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組4例（4.2%）出現(xiàn)并發(fā)癥,對(duì)照組11例（12.9%）發(fā)生并發(fā)癥,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.476,P=0.034）。2.5 兩組患者滿意度比較 觀察組患者對(duì)護(hù)理滿意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較 分

3 討 論

乳腺癌“一病一品”護(hù)理建設(shè)改進(jìn)了?？平】到逃Ｊ?降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)研究表明,術(shù)后早期整體和系統(tǒng)的功能鍛煉可以促進(jìn)淋巴和血液回流,促進(jìn)患側(cè)上肢的功能恢復(fù),預(yù)防水腫的發(fā)生[7-8]。乳腺癌相關(guān)淋巴水腫是影響乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要并發(fā)癥之一[9],不僅給患者帶來(lái)生理上的不適,同時(shí)上肢的不對(duì)稱影響了外形的美觀,給患者帶來(lái)心理上的痛苦。本研究表明,通過(guò)認(rèn)真開展健康教育課堂,采用視頻教育加護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演示,集中教育加一對(duì)一床邊教育等多形式的教育模式,促使患者都能正確有效地進(jìn)行患側(cè)上肢功能鍛煉。出院前指導(dǎo)患者掌握出院后的鍛煉內(nèi)容,保證患者可以掌握出院后自身鍛煉內(nèi)容及要點(diǎn)[10]。本研究結(jié)果顯示,乳腺癌“一病一品”患肢功能鍛煉6S教育模式,能有效幫助患者提高術(shù)后患肢功能鍛煉,在改善患者患肢功能的同時(shí)降低了術(shù)后患肢淋巴水腫的發(fā)生率。

乳腺癌“一病一品”護(hù)理建設(shè)規(guī)范了?？谱o(hù)理流程,提高了?？谱o(hù)理質(zhì)量三級(jí)醫(yī)院評(píng)審明確要求臨床科室要有相應(yīng)的工作流程和?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),為此我科制定了在PICC置管及維護(hù)過(guò)程的相關(guān)操作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[11]。本研究結(jié)果表明,通過(guò)對(duì)患者實(shí)施從置管前到拔管的全程5A管理,護(hù)士規(guī)范落實(shí)PICC置管、維護(hù)流程,提高了護(hù)士對(duì)患者及家屬的健康教育能力,幫助患者認(rèn)識(shí)PICC導(dǎo)管自我護(hù)理的重要性,提高其早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的能力。本研究結(jié)果顯示,在護(hù)患共同努力下,患者PICC置管后自我護(hù)理知識(shí)知曉率明顯提高,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥明顯降低,減輕了PICC并發(fā)癥給患者造成的痛苦和心理負(fù)擔(dān)[12]。

乳腺癌“一病一品”護(hù)理建設(shè)實(shí)施同質(zhì)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理,改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)品質(zhì)鏈的實(shí)施,要求護(hù)士知曉科室特色服務(wù)項(xiàng)目,接受同質(zhì)護(hù)理服務(wù)訓(xùn)練,為患者提供高水平的專業(yè)化同質(zhì)護(hù)理[13]。我科通過(guò)同質(zhì)化培訓(xùn),實(shí)施入院“熱心接”,術(shù)前“耐心講”、術(shù)后“耐心講”、“細(xì)心觀”、“誠(chéng)心幫”,出院“溫馨送”,出院后“愛心訪”,達(dá)到護(hù)理服務(wù)態(tài)度標(biāo)準(zhǔn)化、病情觀察細(xì)致化、護(hù)理技術(shù)專業(yè)化、健康教育多元化,落實(shí)同質(zhì)化的護(hù)理服務(wù),順應(yīng)了現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展潮流,也是對(duì)深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵的一次主動(dòng)探討。住院患者對(duì)護(hù)理工作的滿意程度已經(jīng)成為評(píng)價(jià)護(hù)理工作水平的重要指標(biāo)之一[14]。本研究從入院到院后優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)鏈鏈接著為患者提供全程、專業(yè)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理,并且通過(guò)多形式健康教育,讓患者參與疾病康復(fù)全過(guò)程,明顯改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。實(shí)施乳腺癌一病一品?？谱o(hù)理方案,降低了因處理并發(fā)癥而給患者帶來(lái)的精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因而患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意率顯著提高。

乳腺癌“一病一品”護(hù)理建設(shè)體現(xiàn)了護(hù)士的專業(yè)價(jià)值,本研究表明,乳腺癌一病一品順應(yīng)臨床?？谱o(hù)理發(fā)展的方向,在實(shí)施過(guò)程中構(gòu)建了4項(xiàng)?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo),并連續(xù)兩年針對(duì)臨床護(hù)理工作實(shí)施中遇到的問(wèn)題運(yùn)用品管圈進(jìn)行改善與提高,科室護(hù)士發(fā)表護(hù)理論文10篇,申請(qǐng)實(shí)用新型專利4項(xiàng),?？评碚摷白o(hù)理技術(shù)、?？谱o(hù)理質(zhì)量、評(píng)判性思維能力、臨床服務(wù)能力均有提高,護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感和幸福感明顯提高。

綜上所述,“一病一品”?？谱o(hù)理通過(guò)改進(jìn)?？平】到逃Ｊ?規(guī)范專科護(hù)理流程,提高乳腺?？谱o(hù)理質(zhì)量,深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵,有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者滿意度,更好地體現(xiàn)護(hù)士的專業(yè)價(jià)值。