經(jīng)會(huì)陰直腸粘膜多點(diǎn)瘢痕支持療法治療成人完全直腸脫垂8例

王赟鴻

【關(guān)鍵詞】直腸脫垂;肛門失禁;經(jīng)肛門粘膜縫扎;并發(fā)癥;復(fù)發(fā)率

完全性直腸脫垂多發(fā)生于老年人和兒童，臨床上成年男性較少見(jiàn)，但對(duì)患者生活和生產(chǎn)能力影響巨大，手術(shù)是唯一有治愈可能的治療方式;但術(shù)式繁多，效果不一;其本身就說(shuō)明直腸脫垂的治療是有很大難度的。近幾年來(lái)我們用經(jīng)肛門多點(diǎn)疤痕支持法加肛門縮窄術(shù)治療本病6例，均取得較為滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1自2011年到2017年間共收治成人完全性直腸脫垂8例，脫垂長(zhǎng)度：4～8cm6例、8～15cm2例，均為男性;年齡17～32歲，病程15～29年;5例患者曾接受過(guò)粘膜下注射治療，效果不滿意，其余無(wú)治療記錄。8例患者肛門外形均呈不同程度鎖孔畸形，指診囑其收縮肛門感覺(jué)肌力微弱，肛門呈失禁狀態(tài)。無(wú)控制糞便能力。

1.2方法

1.2.1多點(diǎn)縫扎脫出腸粘膜，人為疤痕形成常規(guī)肛腸科術(shù)前準(zhǔn)備，取截石位;鞍麻;手術(shù)開始前，囑患者屏氣并助手按壓患者腹部，直腸自動(dòng)脫出呈塔狀。徹底消毒脫垂粘膜后，在粘膜脫出最低位（反折處），避開12點(diǎn)、6點(diǎn)，用彎血管鉗縱行鉗夾直腸粘膜，鉗夾內(nèi)容多少以該處腸管腔闊窄決定，8字縫扎鉗夾處粘膜，針間距相間約120度弧度左右。隨著不斷縫扎處理，脫出粘膜逐漸自動(dòng)上翻回縮到腸管內(nèi)，縫扎至肛管上緣時(shí)脫出腸管已全部自行回納。輕輕推肛管至體內(nèi)，粘膜多點(diǎn)縫扎結(jié)束。

1.2.2括約肌折疊、肛門縮窄嚴(yán)格肛管肛周消毒，更換術(shù)巾器械后在肛門后方距肛緣1～2cm許處，弧形切開肛周皮膚2cm許，血管鉗鈍性分離出外括約肌并部分折疊縫合，以使肛門能容納術(shù)者食指為宜。仔細(xì)止血后垂直肛緣縫合皮膚切口。留置肛管，包扎傷口。

1.2.3術(shù)后處理。肛腸科術(shù)后常規(guī)護(hù)理，術(shù)后禁食水一周，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，前三日口服鴉片酊1ml，每日兩次。每日更換敷料清洗傷口，一周后拔除肛管，鼓勵(lì)正常進(jìn)食及排便。

2結(jié)果

8例患者均痊愈出院，術(shù)后隨訪5～60個(gè)月均未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)，肛門控制成型，半成型糞便基本滿意，稀便及氣體控制能力較差。無(wú)便秘等出現(xiàn)，半年以后指診可感覺(jué)到括約肌收縮明顯，患者滿意度較高。

3討論

直腸脫垂是指肛管、直腸粘膜和直腸全層向下移動(dòng)突出于肛門外的一種慢性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力;多發(fā)于老人、兒童和多產(chǎn)婦女，原發(fā)于成年男性較少見(jiàn)，本組患者病程基本都起源于兒童期，由于各種原因未給與正規(guī)治療。直腸脫垂比較為學(xué)界所接受的理論有滑動(dòng)疝學(xué)說(shuō)、直腸內(nèi)套疊學(xué)說(shuō)、會(huì)陰神經(jīng)損傷理論、盆底組織和肛管松弛無(wú)力學(xué)說(shuō)等。依照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)痔、肛瘺、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)脫出組織分為不完全型和完全型，完全型直腸脫垂又根據(jù)脫出程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三度。主要癥狀為直腸突出和肛門功能受損，以及由此二者誘發(fā)的其他癥狀。除去一小部分癥狀輕微者外，大部分病例保守治療基本無(wú)效，針對(duì)直腸脫垂而進(jìn)行的的手術(shù)種類十分繁多，手術(shù)方法超過(guò)200種，療效往往不夠滿意。主要術(shù)式可歸結(jié)為經(jīng)會(huì)陰肛門手術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，其實(shí)后兩種為同一種手術(shù)思略的不同做法而已，經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，通過(guò)改變患者直腸與盆底關(guān)系或（和）必要時(shí)去除一部分腸管而達(dá)到治療目的，理論上來(lái)說(shuō)治療應(yīng)當(dāng)更徹底;但研究證明經(jīng)腹部途徑治療直腸脫垂對(duì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率沒(méi)有顯著影響，10年復(fù)發(fā)率可能高達(dá)29%;經(jīng)腹腔鏡手術(shù)比開放手術(shù)具有較低的并發(fā)癥和較短的恢復(fù)期，治療效果并沒(méi)有顯著差別;經(jīng)會(huì)陰肛門途徑的手術(shù)均可改善排便失禁，但兩者復(fù)發(fā)率并沒(méi)有顯著差異-引。也就是說(shuō)目前的治療方式中，在患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率方面沒(méi)有那一種方法特別有優(yōu)勢(shì)，而經(jīng)會(huì)陰肛門手術(shù)在肛門功能改善、手術(shù)創(chuàng)傷小方面表現(xiàn)突出。

本術(shù)式通過(guò)術(shù)中多處人為縫扎脫出粘膜造成瘢痕黏連，達(dá)到縮短和增厚腸管，為腸壁提供支持力，去除內(nèi)套疊和滑動(dòng)疝形成條件，以達(dá)到治療目的。本術(shù)式不刻意在直腸脫垂粘膜上縫扎出柱狀結(jié)構(gòu)，縫扎點(diǎn)橫向均勻散開，縱向間距按腸管回縮時(shí)在粘膜反折處自然選取，避免了柱狀結(jié)構(gòu)的僵硬、活動(dòng)差的缺點(diǎn)。經(jīng)術(shù)后5～60個(gè)月的隨訪，未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)并且經(jīng)肛門縮窄術(shù)后，大便控制均改善明顯，基本未見(jiàn)其他并發(fā)癥如便秘，腹部不適等的出現(xiàn)，患者滿意度較高。

由于本組病例數(shù)較少且隨診時(shí)間最長(zhǎng)也僅僅60個(gè)月左右，所以實(shí)踐中病例積累和術(shù)后觀察仍需加強(qiáng)，但由于本術(shù)式創(chuàng)傷小、手術(shù)難度低，操作視野清晰，術(shù)后肛門功能恢復(fù)較滿意，中短期復(fù)發(fā)率低并發(fā)癥少的特點(diǎn)仍具有值得推廣的意義，尤其在廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。