體外沖擊波碎石和輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石療效對比

顧燕 姜寧 李健 胡傳義 章璟 楊佳偉

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院泌尿外科（上海 200135）

尿石癥是泌尿外科最常見的病種之一，目前發(fā)病率已高達(dá)10%～15%，且男性高于女性［1-2］。近年來由于飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的變化使其發(fā)病率逐年升高［3］，患者確診尿石癥時多數(shù)存在尿路梗阻、感染等合并癥，甚至可出現(xiàn)腎積水、腎功能障礙等［4-5］。所以，對泌尿外科臨床醫(yī)師來說，如何選擇安全而有效的治療方法是至關(guān)重要的。本研究針對不同大小的輸尿管上段結(jié)石分別運用ESWL、URL 兩種治療方法后，其在碎石成功率、并發(fā)癥等方面的差異進行對比分析。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選取和分組 排除復(fù)雜性結(jié)石、感染性結(jié)石以及反復(fù)發(fā)作的患者，收集2016年1月至2017年12月住院的上尿路初次單發(fā)結(jié)石患者的臨床資料，共計輸尿管上段結(jié)石患者982 例。ESWL組 共580 例，其中 男380 例，女200 例，年齡25～55 歲，平均（43.2±11.3）歲，結(jié)石左側(cè)389 例，右側(cè)191 例，結(jié)石直徑0.6～1.6 cm，平均（1.0 ±0.5）cm，結(jié)石直徑＞1 cm 共280 例，直徑≤1 cm 300 例，均行體外沖擊波碎石治療（SWL，SIEMENS MODULARIS Variostar 碎石機）。URL組（URL）的建立：共402 例，其中男250 例，女152 例，年齡27～53 歲，平均（44.5±10.3）歲，結(jié)石左側(cè)272 例，右側(cè)130 例，結(jié)石直徑0.5～1.8 cm，平均（1.1 ±0.6）cm，結(jié)石直徑＞1 cm 共198 例，≤1 cm 的204例，予輸尿管鏡鈥激光碎石（URL，Storz 輸尿管鏡，德國；科醫(yī)人60 W 鈥激光，美國）。見表1。

表1 ESWL組和URL組術(shù)前基本資料及對比Tab.1 Comparison of clinic characteristics between patients in group ESWL and group URL ±s

表1 ESWL組和URL組術(shù)前基本資料及對比Tab.1 Comparison of clinic characteristics between patients in group ESWL and group URL ±s

參數(shù)性別（例）ESWL組URL組t 值∕χ2值P 值男 女7.851 0.274年齡（歲）結(jié)石大?。╟m）＞1 cm（例）＜1 cm（例）結(jié)石部位（例）左側(cè)右側(cè)380 200 43.2±11.3 1.0±0.5 280 300 250 152 44.5±10.3 1.1±0.6 198 204 0.623 0.715 6.235 3.121 0.181 0.437 0.172 0.185 389 191 272 130

按照分組采用不同的方法進行碎石治療。ESWL 和URL 治療均由我科有一定臨床經(jīng)驗的5年以上資歷的醫(yī)師進行，術(shù)后由專職人員進行2 周～3 個月的隨訪。術(shù)后通過KUB 和B 超檢查來評估結(jié)石是否排凈。單次碎石后2～4 周結(jié)石排凈且無并發(fā)癥定義為碎石成功［6］。所有治療后收集到的結(jié)石標(biāo)本進行結(jié)石成分分析。

1.3 治療方法 詳細(xì)采集患者家族病史，藥物攝入史，過去疾病史；排除泌尿系解剖異常；各項血液生化及心、腦、胸常規(guī)檢查，排除嚴(yán)重心腦血管疾病及出血性傾向者納入本研究。

ESWL組：使用X 線定位電磁沖擊波碎石機（德國，SIEMENS MODULARIS Variostar 碎石機）進行體外碎石。碎石后2 周左右復(fù)查B 超，如果有結(jié)石殘留，根據(jù)情況再次行體外沖擊波碎石或行輸尿管鏡鈥激光碎石，術(shù)后2 周后再次復(fù)查B 超，評估治療效果。

URL組：全麻插管后，取頭高臀低截石位，應(yīng)用STORZ 8∕9.5 F 硬質(zhì)輸尿管鏡進行鈥激光碎石。術(shù)中常規(guī)留置6F 支架管，如無特殊情況一般留置2 周左右，術(shù)中如有并發(fā)癥者可延長至4 周，且在術(shù)后3月左右行尿路CT 成像了解上尿路通暢情況。手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后第一天攝KUB 平片，了解碎石效果。如果還有直徑大于5 mm 的殘余結(jié)石，就安排2 周內(nèi)進行體外沖擊波碎石。根據(jù)術(shù)中情況，通常在術(shù)后2～4 周再次復(fù)查KUB 平片，如果無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑小于5 mm，則予以膀胱鏡下拔除支架管。

結(jié)石成分分析：采用藍(lán)莫德（天津）科學(xué)儀器有限公司LIIR 型結(jié)石紅外光譜自動分析系統(tǒng)進行結(jié)石成分分析。結(jié)石用清水洗凈，70～100 ℃烘箱內(nèi)烘干。取約1 mg 結(jié)石樣品粉末與事先充分干燥的200 mg 純溴化鉀混合，再放入瑪瑙乳缽內(nèi)研碎。將混合物烘焙10～30 min，取出后壓片機加壓，制成半透明片，迅速置入紅外光譜槽中掃描。電腦繪制譜圖后自動解析和報告結(jié)石。

1.4 術(shù)后隨訪 由專職的護理人員給患者建立個人檔案，詳細(xì)記錄復(fù)診結(jié)果，包括是否有結(jié)石殘留、短期內(nèi)是否有并發(fā)癥出現(xiàn)等內(nèi)容。專職人員會于出院后3 d、2 周、1 個月，最長3 個月進行患者電話回訪，并提醒患者準(zhǔn)時來院復(fù)診。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量采用率描述，不同治療組的比較，分類變量采用χ2檢驗，連續(xù)變量采用t檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直徑＞1 cm 輸尿管上段結(jié)石兩組比較URL組結(jié)石直徑＞1 cm 的患者198 例，URL 碎石成功169 例（85.4%），碎石成功率85.4%（169∕198），碎石失敗包括進鏡失敗、結(jié)石上移、碎石不全；ESWL組結(jié)石直徑＞1 cm 患者280 例，ESWL 一次碎石成功170 例（60.7%），碎石成功率60.7%（170∕280），57 例為單次碎石后結(jié)石殘留，二周后再次ESWL 成 功，53 例 兩次ESWL 效果不 佳，最后行URL 碎石成功。兩組碎石成功率對比URL組明顯高于ESWL組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.026），見表2。

URL組出現(xiàn)并發(fā)癥12 例（6.1%），其中輸尿管穿孔1 例，黏膜撕裂或假道3 例，輸尿管出血視野不清1 例，術(shù)后發(fā)熱大于38.5 ℃7 例，12 例放置D-J 1月并抗炎治療后均好轉(zhuǎn)，所有并發(fā)癥均經(jīng)保守治療治愈，沒有中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；ESWL組出現(xiàn)并發(fā)癥43 例（15.4%），包括碎石后輸尿管內(nèi)石街形成、腎絞痛、發(fā)熱、持續(xù)血尿。兩組碎石并發(fā)癥率對比URL組明顯低于ESWL組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012），見表2。

2.2 直徑≤1 cm 輸尿管上段結(jié)石兩組比較 URL組結(jié)石直徑≤1 cm 的患者204 例，URL 碎石成功171 例，碎石成功率83.8%（171∕204）；ESWL組結(jié)石直徑≤1 cm 的患者300 例，ESWL 一次碎石成功258例，碎石成功率86.0%（258∕300），兩組碎石成功率對比ESWL組稍高于URL組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.16），見表3。

表2 輸尿管上段結(jié)石ESWL 和URL 治療效果比較（結(jié)石直徑＞1cm）Tab.2 Comparison of efficacy between group ESWL and group URL for the treatment of upper ureteral calculi（diameter ＞1 cm）±s

表2 輸尿管上段結(jié)石ESWL 和URL 治療效果比較（結(jié)石直徑＞1cm）Tab.2 Comparison of efficacy between group ESWL and group URL for the treatment of upper ureteral calculi（diameter ＞1 cm）±s

χ2值P 值例數(shù)（例）碎石成功［例（%）］并發(fā)癥［例（%）］ESWL組280 170（60.7）43（15.4）URL組198 169（85.4）12（6.1）4.521 3.215 0.026 0.012

URL組出現(xiàn)并發(fā)癥9 例（4.4%），其中有3 例術(shù)后體溫高于38.5 ℃，有2 例術(shù)中出現(xiàn)輸尿管粘膜假道或撕裂，有3 例輸尿管出血導(dǎo)致視野模糊，有1 例輸尿管穿孔，9 例放置支架管1 個月并抗炎治療后均好轉(zhuǎn)，所有并發(fā)癥均經(jīng)保守治療治愈，沒有中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；ESWL組出現(xiàn)并發(fā)癥10 例（3.3%），包括碎石后輸尿管內(nèi)石街形成、腎絞痛、發(fā)熱、持續(xù)血尿。兩組碎石并發(fā)癥率對比URL組稍高于ESWL組，但差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.11），見表3。

表3 輸尿管上段結(jié)石ESWL 和URL 治療效果比較（結(jié)石直徑≤1 cm）Tab.3 Comparison of efficacy between group ESWL and group URL for the treatment of upper ureteral calculi（diameter ＜1 cm）

2.3 結(jié)石成分分析結(jié)果 對所有患者進行結(jié)石標(biāo)本收集，部分因結(jié)石標(biāo)本太小無法收集。982例患者收集到結(jié)石標(biāo)本802 例，其中一水草酸鈣為主的327 例，占全部結(jié)石標(biāo)本的40.8%（327∕802）；二水草酸鈣為主的251 例，占31.3%（251∕802）；磷酸鈣結(jié)石為主的125 例，占15.6%（125∕802）；磷酸鎂銨為主的62 例，占7.7%（62∕802）；尿酸為主的37例，占4.6%（37∕802）。在需二次ESWL 治療或ESWL 治療不佳、需URL 治療的152 例患者中，收集到結(jié)石標(biāo)本85 例，其中以一水草酸鈣為主的67例，占78.8%（67∕85），磷酸鈣結(jié)石13 例，占15.3%（13∕85），二水草酸鈣5 例，占5.9%（5∕85）。

3 討論

泌尿系結(jié)石是最常見的泌尿外科疾病之一，發(fā)病率達(dá)1%～10%［7］。尿路結(jié)石的高復(fù)發(fā)率，導(dǎo)致需行多次碎石治療，所以選擇有效、安全的治療方案尤為重要。本研究就不同碎石方案對輸尿管上段結(jié)石的碎石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率進行探討。目前ESWL 在泌尿系結(jié)石治療中依舊占據(jù)主導(dǎo)地位。其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點，成為治療直徑≤20 mm 的輸尿管上段結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法［8］。但其療效卻受多方面因素的影響，如碎石機的效率、結(jié)石的大小、部位、成分、數(shù)目等，導(dǎo)致部分碎石不能自行排出［9］。對結(jié)石過大的患者，沖擊波難以有效地?fù)羲榻Y(jié)石，容易形成石街，降低結(jié)石清除率［10］。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，輸尿管鏡碎石術(shù)也日益成熟，鈥激光是這一術(shù)式的常用治療手段，能量大，可以有效地實現(xiàn)光纖和結(jié)石之間的水汽化，加速局部空泡地形成，進而實現(xiàn)碎石的目的［11］。人體的自然腔道是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的操作通道，所以手術(shù)過程中的直視條件較好，因此，手術(shù)中的創(chuàng)傷小，能夠有效地減少出血和并發(fā)癥，術(shù)后患者恢復(fù)快［12］。

本研究顯示，在輸尿管上段結(jié)石中，結(jié)石直徑大于1 cm 的結(jié)石，URL組的碎石成功率，高于SWL組的，且并發(fā)癥發(fā)生率低。因而，輸尿管上段體積較大的結(jié)石，阻塞時間較長或發(fā)生完全梗阻的患者，腎臟功能下降，降低了泌尿能力，或者結(jié)石與輸尿管粘連或形成息肉包裹，所以體外碎石的效果較腔內(nèi)碎石欠佳，且碎石不完全引起腎絞痛、發(fā)熱等并發(fā)癥，故在臨床上對于此類結(jié)石首選URL。在輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石直徑小于等于1 cm 的結(jié)石，URL組的碎石成功率略低于ESWL組，這可能與輸尿管內(nèi)結(jié)石小，梗阻輕，輸尿管鏡進鏡時生理鹽水沖洗壓力及激光碎石時沖力影響，把結(jié)石沖入腎盂引起碎石失敗有關(guān)，但是兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在治療療效上，兩種治療方法相似。

對術(shù)后收集到的結(jié)石標(biāo)本進行結(jié)石成分分析，結(jié)果表明一水草酸鈣為主的結(jié)石最多，與大多數(shù)文獻的草酸鈣結(jié)石比例基本相符。而在需二次ESWL 治療和ESWL 治療不佳，需URL 治療的患者中，收集到結(jié)石標(biāo)本一水草酸鈣為主的最多（78.8%）、其次為磷酸鈣結(jié)石（15.3%）、二水草酸鈣（5.9%），說明含一水草酸鈣和磷酸鈣成分較多的結(jié)石質(zhì)地較硬，ESWL 效果相對較差，復(fù)發(fā)時應(yīng)首選URL 治療。

綜上所述，筆者認(rèn)為對于輸尿管上段大于1 cm的結(jié)石，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)較體外沖擊波碎石術(shù)治療碎石成功率高、并發(fā)癥少，更具優(yōu)勢。而對于輸尿管上段≤1 cm 的結(jié)石，就安全性和有療效來說兩者無顯著差異，但因ESWL 在我國治療費用低，故在臨床上應(yīng)作為首選。水草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石質(zhì)地較硬，ESWL 效果相對較差，宜選URL。