內(nèi)科電子胸腔鏡在胸膜疾病診治中的應用

金發(fā)光

最早的內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)是由愛爾蘭內(nèi)科醫(yī)生Francis Richard Cruise完成。1910年瑞典內(nèi)科醫(yī)生Hans Jacobaeus在局麻下應用胸腔鏡，完成了胸膜黏連的松解及胸水的引流，1921年胸腔鏡下活檢術(shù)開始用于腫瘤的診斷。1970年開始有人使用可彎曲支氣管鏡代替胸腔鏡進行胸腔檢查，上世紀90年代由于電子內(nèi)窺鏡及電視攝像技術(shù)的迅速發(fā)展，胸腔鏡被胸外科醫(yī)生廣泛應用于臨床，隨之出現(xiàn)了專門為呼吸內(nèi)科醫(yī)生設(shè)計的可彎曲的內(nèi)科電子胸腔鏡，為呼吸內(nèi)科醫(yī)生重新應用胸腔鏡技術(shù)進行臨床診斷和治療提供了重要手段。目前，介入性肺臟病學已成為呼吸病學的一個重要分支，胸腔鏡技術(shù)作為其中的一項重要技術(shù)其可操作性強、相對安全、尤其是對胸膜疾病的診斷和治療具有非常重要的價值。

一、內(nèi)科胸腔鏡的適應癥和禁忌癥

內(nèi)科胸腔鏡主要用于呼吸系統(tǒng)部分疑難病的診斷，同時也可用于部分胸腔疾病的治療。內(nèi)科胸腔鏡在診斷方面主要適應癥有:經(jīng)常規(guī)方法不能明確診斷的胸腔積液;胸膜占位性病變;肺彌漫性或局限性靠近胸膜病變;胸膜間皮瘤和肺癌的分期等。

內(nèi)科胸腔鏡在治療方面的適應癥主要有:惡性或良性頑固性胸腔積液的胸膜固定術(shù);急性膿胸的治療;血胸、乳糜胸、氣胸的治療;支氣管胸膜瘺的治療等。

內(nèi)科胸腔鏡的禁忌癥:絕對禁忌癥:廣泛的胸膜粘連;胸膜閉鎖;肺包蟲、囊蟲病。相對禁忌癥:血液凝固系統(tǒng)功能障礙者;嚴重心肺功能不全者;嚴重的肺功能高壓;全身衰竭不能承受手術(shù)者。

二、內(nèi)科胸腔鏡的種類及優(yōu)缺點

內(nèi)科胸腔鏡有三種類型，分別是硬質(zhì)胸腔鏡、纖維內(nèi)鏡替代胸腔鏡以及新型可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡。

硬質(zhì)胸腔鏡具有優(yōu)異的照明度，管腔大，視野清楚，便于操作，且可以與電視系統(tǒng)結(jié)合，有利于進行創(chuàng)傷較小的介入性治療。

纖維內(nèi)鏡替代胸腔鏡，目前在許多中、小醫(yī)院普遍展開，創(chuàng)傷小，痛苦輕，鏡端可彎曲，和硬質(zhì)胸腔鏡比較相對減少了檢查的盲區(qū)，是一種簡便、安全、有效的胸膜疾病的診斷方法。但是有其許多缺點:①易損傷內(nèi)鏡，胸腔內(nèi)黏連，可使內(nèi)鏡彎折，造成光學傳導纖維折斷;②纖維內(nèi)鏡光源暗，視野小;③鏡體柔軟，在胸腔內(nèi)無支撐，不便于操作;④獲取的標本少，診斷率相對較低。

可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡是近年發(fā)展起來的一種新型內(nèi)科電子胸腔鏡，它不僅具有內(nèi)科胸腔鏡的一般特點，而且具有硬式內(nèi)科胸腔鏡不可替代的優(yōu)點。硬式內(nèi)科胸腔鏡由于其硬式鏡頭和金屬套管使其視野局限在部分壁層和臟層胸膜，存在一定的盲區(qū)，對于插鏡側(cè)胸壁的觀察效果不佳。而可彎曲內(nèi)科胸腔鏡是一種新型的軟硬結(jié)合胸腔鏡，有可彎曲的前端和硬質(zhì)的操作桿部組成，具有靈活的鏡頭和非金屬的軟性Trocar，能到達硬式胸腔鏡無法到達的地方。另外，它不僅有優(yōu)異的照明度，而且與硬質(zhì)胸腔鏡比較更容易操作，只需開一個孔，創(chuàng)傷性小，患者易接受，活檢孔直徑為2.8 mm，活檢鉗和活檢組織塊較纖維支氣管鏡相對較大，活檢陽性率高。隨著微創(chuàng)技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡將更具有廣闊的發(fā)展前景。

三、內(nèi)科電子胸腔鏡的操作方法

儀器準備采用Olympus LTF-240型可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡和配套的非金屬軟性Trocar。

術(shù)前準備常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、血氣分析、心電圖、胸部CT和胸部B超定位等檢查，術(shù)前建立人工氣胸，注入500 mL左右氣體，對于胸腔積液者，可抽出300～500 mL液體，再注入同等量氣體，建立人工氣胸。建立人工氣胸后胸部正側(cè)位片確定人工氣胸是否建立成功。

手術(shù)過程患者取健側(cè)臥位，常規(guī)吸氧、監(jiān)測血氧飽和度，取腋中線上6～7或7～8肋間為插鏡點，如影像學提示病灶位置特殊，可根據(jù)病灶位置結(jié)合胸部CT和B超選擇最佳的插鏡點。如患者過于緊張可于術(shù)前肌注安定10 mg。局部用2%利多卡因做逐層浸潤麻醉后，在插鏡點作1～1.5 cm的皮膚切口，用止血鉗鈍性分離肋間肌至壁層胸膜，插入Trocar。經(jīng)套管插入胸腔鏡，如果有大量胸腔積液，不易觀察，先緩慢引流胸腔積液，如有黏連，小心分離黏連部，然后逐層觀察壁層胸膜和臟層胸膜各部。在發(fā)現(xiàn)病灶處或可疑病灶處進行組織活檢，一般取5～8塊。如果需要鏡下治療，再聯(lián)合各種治療器械，如冷凍、激光、氬氣刀、電刀等，進行適當治療。檢查或治療完成后，退出胸腔鏡，放置閉式引流管，縫合插鏡點皮膚。

四、內(nèi)科電子胸腔鏡的安全性和并發(fā)癥

內(nèi)科電子胸腔鏡是有創(chuàng)性檢查和治療術(shù)，操作者和患者最擔心的安全性和并發(fā)癥。手術(shù)的常見并發(fā)癥有心律失常、輕度血壓升高或低氧血癥，較嚴重的并發(fā)癥有氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、大出血、復張后肺水腫、胸腔內(nèi)感染等，也會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥如呼吸衰竭或猝死等。筆者在術(shù)中監(jiān)護心電圖、SaO2、血壓、脈搏，發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者會出現(xiàn)一過性血壓升高、竇性心動過速和輕度的低氧血癥、在200余例患者手術(shù)過程中未發(fā)生大出血、嚴重的心律失常、嚴重低氧血癥、氣胸或胸腔內(nèi)感染等并發(fā)癥。人工氣胸最危險的并發(fā)癥是空氣或氣體栓塞，發(fā)生率0.1%，出血、氣胸、支氣管胸膜瘺少見，為提高內(nèi)科電子胸腔鏡檢查和治療的成功率，減少手術(shù)風險，操作上應注意術(shù)前判斷有無胸膜黏連，人工氣胸術(shù)后正側(cè)位片或胸CT顯示胸腔粘連嚴重或肺組織壓陷不充分，則不宜行胸腔鏡術(shù)。選擇安全的切口插鏡點是非常重要的。另外，當鏡下見黏連組織較厚或有血管生成時，則不宜分離，以防大出血或肺組織撕裂，壁層胸膜活檢往往是安全的，如發(fā)現(xiàn)臟層胸膜有明顯病灶時，亦可進行活檢，但動作一定要輕，禁止硬拉，如需在膈肌處活檢時，可讓患者屏住呼吸，以防膈肌移動損傷膈肌?；顧z時應避開血管，可減少出血的發(fā)生。吸引胸腔積液時，速度不宜過快，以防肺復張后肺水腫?？傊?，在檢查和治療過程中，要認真評價病人，規(guī)范操作，密切監(jiān)護患者，掌握熟練的檢查和治療技術(shù)是防止和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

五、內(nèi)科電子胸腔鏡在胸膜疾病診斷和治療中的應用

1.病因診斷

胸膜疾病常引起中到大量胸腔積液，其確診有賴于病理檢查，很多不明原因胸腔積液常規(guī)經(jīng)皮胸膜活檢、胸水細胞學檢查，具有盲目性、陽性率低、耗時長、副作用多，嚴重制約胸膜疾病的診斷，進而影響治療，很多患者是在漫長的診斷過程中失去治療機會。通過內(nèi)科胸腔鏡可以觀察胸膜腔全貌，包括壁層胸膜、肺表面、縱隔及膈胸膜，并可在直視下多點活檢，因而診斷率提高。國內(nèi)外文獻內(nèi)科胸腔鏡對胸膜疾病診斷率報道均在71%～91%，筆者對200余例患者經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查診斷率高達95%以上，尤其是對惡性胸膜疾病的診斷率可達100%。目前的臨床實踐表明，內(nèi)科胸腔鏡對胸膜疾病診斷的準確性是其它方法無法比擬的。是診斷疑難胸膜疾病的最佳方法。

2.病因治療

胸膜疾病在保守治療失敗后又無手術(shù)條件者，及時行胸腔鏡介入治療時較實用的方法。

惡性胸膜疾病常為中到大量血性胸腔積液，且胸腔積液生長速度較快，使患者出現(xiàn)氣短，咳嗽等臨床癥狀，甚至嚴重影響呼吸和循環(huán)功能，還會因為體液、營養(yǎng)物質(zhì)的大量丟失，使患者很快進入惡液質(zhì)狀態(tài)。胸膜固定術(shù)是目前治療胸腔積液的最佳手段，通過刺激胸膜產(chǎn)生強烈的炎癥反應使壁層胸膜與臟層胸膜黏連固定，以使胸膜腔閉鎖，徹底消除產(chǎn)生胸腔積液的空間，減輕患者壓迫癥狀，緩解病人消耗狀態(tài)，改善病人生活質(zhì)量，為進一步治療贏得時間。目前內(nèi)科使用的方法是通過胸腔內(nèi)注射化療藥+生物制劑或化療藥+滑石粉等抗腫瘤和刺激胸膜產(chǎn)生強烈的炎癥反應，誘發(fā)胸膜纖維化和肉芽腫形成，導致胸腔永久性閉合，其中以經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡胸膜腔內(nèi)注入滑石粉療效最佳，文獻報道其療效為81%～98%。筆者單位主要采用胸腔閉式引流，同時應用化療藥+生物制劑的方法治療惡性胸水500余例，有效率達92.6%。

對于胸腔鏡檢查和治療在結(jié)核性胸膜炎的應用價值，目前國內(nèi)外仍有較大爭議。但是對于部分結(jié)核性胸膜炎，尤其是耐藥性結(jié)核性胸膜炎，經(jīng)各種檢查和試驗性治療仍不能診斷時，內(nèi)科胸腔鏡在其診斷和治療中有重大意義。不但能夠明確診斷，還會有很好的治療作用。A內(nèi)科胸腔鏡可一次性抽干凈胸腔積液，解除局部血液和淋巴循環(huán)障礙，促進滲出吸收;B快速排除胸腔積液，可消除對胸膜的刺激，減輕胸膜肥厚和黏連;C沖洗掉胸腔中的蛋白質(zhì)，可降低胸腔內(nèi)膠體滲透壓，減少胸水的生成;D分離或剪斷黏連，防止胸膜腔分隔，有利于胸腔積液引流。筆者對經(jīng)胸腔鏡活檢診斷為結(jié)核性胸膜炎的66例長期頑固性大量胸水患者，經(jīng)胸腔鏡一次性抽吸干凈后，均在預期內(nèi)取得良好的效果。因此，內(nèi)科胸腔鏡對結(jié)核性胸膜炎的診斷和病情控制、減少胸膜肥厚和黏連，保護肺功能，有極其重要的臨床價值。

對于早期膿胸(發(fā)?。?周，無嚴重胸膜黏連)有較好的治療效果，筆者對31例膿胸患者早期進行胸腔鏡干預，均取得良好效果。主要目標是通過胸腔鏡利用活檢鉗夾取纖維素樣組織，使分隔包裹的腔隙連通，再置入胸腔閉式引流管，便于沖洗和吸引，有利于炎癥的控制，可以縮短病程，減少胸膜黏連和肥厚，保護肺功能，值得臨床推廣應用。

對于頑固性氣胸和支氣管胸膜瘺的患者，可通過內(nèi)科胸腔鏡找到瘺口，同時通過用自體血、滑石粉或凝膠堵塞瘺口，對于大部分頑固性氣胸和小的支氣管胸膜瘺有很好的治療效果。對于肺大泡較多、支氣管胸膜瘺口較大的患者效果較差，應盡早外科手術(shù)。

內(nèi)科電子胸腔鏡作為一種有效的微創(chuàng)技術(shù)，對于胸膜疾病的診斷和治療均有重要意義，臨床呼吸內(nèi)科醫(yī)師應該加強對內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)的認識，以推動內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展和廣泛應用。