243例宮腔鏡下宮內(nèi)胚物殘留門診手術(shù)的體會(huì)

朱一迪 王穎華 大連市婦產(chǎn)醫(yī)院大連市婦幼保健院 門診手術(shù)室 （遼寧 大連 116033）

內(nèi)容提要： 目的：觀察243例復(fù)雜性宮內(nèi)胚物殘留患者在門診采用宮腔鏡聯(lián)合鄂口鉗治療的臨床效果。方法：回顧性分析2014年10月～2016年12月在本院計(jì)劃生育科門診就診的宮內(nèi)復(fù)雜性胚胎組織殘留患者共計(jì)243例，其中早孕人工流產(chǎn)術(shù)后56例，藥物流產(chǎn)99例，自然流產(chǎn)23例，中期引產(chǎn)術(shù)后28例，足月順產(chǎn)32例，剖宮產(chǎn)術(shù)后5例，觀察分析其臨床資料。結(jié)果：243例患者均采用宮腔鏡鄂口鉗行宮內(nèi)胚物殘留清除術(shù)，手術(shù)過程順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者平均年齡為（30.6±1.4）歲，病程為（51.36±10.12）d，血β-HCG（212.3±28.12）MIU/ML，既往孕產(chǎn)次數(shù)為（3.1±1.1）次。所有患者清除率為98.7%，術(shù)后患者陰道流血的時(shí)間為3～14d，術(shù)后1～2個(gè)月患者的月經(jīng)均恢復(fù)正常，其中88例再次妊娠，足月分娩32例，15例繼發(fā)不孕（因其他原因）。結(jié)論：門診宮腔鏡聯(lián)合鄂口鉗行宮內(nèi)復(fù)雜性胚物殘留手術(shù)可以降低并發(fā)癥發(fā)生，安全有效，術(shù)后恢復(fù)較快，并且妊娠結(jié)局較好。

胚物殘留（retained products of conception，RPOC）是指在流產(chǎn)或分娩后胚胎組織或胎盤組織仍殘留在子宮內(nèi)的情況。RPOC可繼發(fā)于人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、自然流產(chǎn)，也可能發(fā)生于自然分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)后[1]。而復(fù)雜性宮內(nèi)胚物殘留指行清宮術(shù)2次以上，復(fù)查超聲仍提示胚物殘留；合并子宮畸形；合并宮腔粘連；胚物位于特殊位置（宮角、切口）；懷疑胚物粘連或淺植入。對(duì)于復(fù)雜性宮內(nèi)胚物殘留，盲目清宮術(shù)已不能達(dá)到很好的治療目的，但宮腔鏡具有高選擇性和操作直觀性，在復(fù)雜性胚胎殘留手術(shù)方面優(yōu)勢越來越明顯。本院計(jì)劃生育科自2010年開展門診宮腔鏡手術(shù)治療胚物殘留，定位準(zhǔn)確，同時(shí)聯(lián)合鄂口鉗處理復(fù)雜性殘留妊娠組織，減少了子宮內(nèi)膜損傷，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，取得了十分滿意的臨床效果?，F(xiàn)將相關(guān)資料予以報(bào)道。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年10月～2016年12月在本院計(jì)劃生育科門診就診的宮內(nèi)復(fù)雜性胚胎組織殘留患者共計(jì)243例。結(jié)合患者病史、查體，彩超及血β-HCG，均診斷明確。術(shù)前對(duì)243例患者行彩超檢查的結(jié)果顯示，宮腔內(nèi)均有不同程度的雜亂光團(tuán)。243例患者中，175例（72%）有少量或不規(guī)則陰道流血，7例（3%）有輕微下腹痛，余無特殊癥狀或體征。

1.2 診療經(jīng)過

1.2.1 術(shù)前評(píng)估。對(duì)所有患者行血常規(guī)、彩超、心電圖、血病毒、測量體溫、血壓、血糖、分泌物常規(guī)等檢查，并排除手術(shù)禁忌證。所有患者均記錄年齡、病史、孕產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)時(shí)間、HCG值等基本資料，以術(shù)前最后一次彩超為準(zhǔn)。

1.2.2 設(shè)備及灌流液。宮腔鏡檢查鏡、治療鏡、鄂口鉗均為日本OLYMPUS公司生產(chǎn)，外鞘直徑4.5mm和6.5mm治療鏡，膨?qū)m液為0.9%生理鹽水。

1.2.3 手術(shù)方式。取膀胱截石位，行全身麻醉后，對(duì)患者的外陰、陰道和宮頸進(jìn)行常規(guī)消毒，將宮腔鏡置入宮腔內(nèi)，膨?qū)m壓力為80～120mmHg，將生理鹽水作為膨?qū)m液灌注，用宮腔鏡依次對(duì)宮底、兩側(cè)宮角、輸卵管開口、宮腔四壁進(jìn)行探查，觀察宮腔內(nèi)是否存在出血及占位性病變。對(duì)宮腔內(nèi)殘留的妊娠組織使用鉗刮術(shù)進(jìn)行清宮，對(duì)宮角處存在殘留的組織，經(jīng)宮腔鏡定位后以鄂口鉗鉗夾病灶，直至宮腔鏡下未見明顯妊娠物殘留。對(duì)宮腔粘連或子宮畸形的患者，可先處理粘連或縱膈暴露術(shù)野再清除殘留組織。整個(gè)手術(shù)過程均由床旁B超監(jiān)測。

1.2.4 術(shù)后觀察及隨訪。所有患者術(shù)后嚴(yán)密觀察腹痛及陰道流血情況，術(shù)后2周和月經(jīng)后復(fù)查彩超及血β-HCG。對(duì)所有患者手術(shù)后進(jìn)行隨訪。

2.結(jié)果

2.1 患者術(shù)前基本資料

243例患者年齡18～43歲，平均年齡為（30.6±1.4）歲，病程為12～102d，平均（51.36±10.12）d，血β-HCG 0-2805.86 MIU/ML（212.3±28.12），既往孕產(chǎn)次數(shù)為1～8次，平均（3.1±1.1）次，其中早孕人工流產(chǎn)術(shù)后56例，藥物流產(chǎn)99例，自然流產(chǎn)23例，中期引產(chǎn)術(shù)后28例，足月順產(chǎn)32例，剖宮產(chǎn)術(shù)后5例。

2.2 手術(shù)情況

2.2.1 宮腔鏡檢查。早孕絨毛殘留宮腔鏡下可見白色絨毛組織，殘留時(shí)間長者為淡黃色或暗紅色機(jī)化物，位置多位于宮腔近左右宮角處，胎盤粘連或植入者鏡下見暗紅色胎盤樣物位于宮腔四壁，與宮壁分界不清，鉗夾到肌壁時(shí)仍可見淡黃色組織。

2.2.2 治療情況

（1）診斷的結(jié)果：所有患者的宮腔內(nèi)均有暗紅色或黃色的團(tuán)塊狀組織。在243例患者中，有8例患者合并宮腔粘連，有5例患者合并子宮縱膈，有40例患者存在宮角妊娠物殘留。

（2）治療的結(jié)果：所有患者中有240例胚物殘留達(dá)到一次清除干凈，病灶直徑1.0～3.5cm。①合并宮腔粘連8例患者術(shù)中同時(shí)行宮腔粘連分離術(shù)，手術(shù)時(shí)間20～50min，術(shù)中出血10～100mL；②39例中晚孕產(chǎn)后胎盤粘連或淺植入殘留患者，病灶直徑2.0～4.5cm，手術(shù)時(shí)間40～60min，出血50～200mL。其中4例產(chǎn)后胎盤淺植入患者，術(shù)中出現(xiàn)子宮收縮乏力出血稍多，加強(qiáng)宮縮后好轉(zhuǎn)，手術(shù)時(shí)間60min，所有患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；③對(duì)190例患者清除的組織進(jìn)行病理檢查的結(jié)果：147例為退變壞死的絨毛、蛻膜組織，43例病理中見平滑肌組織，此檢查結(jié)果與宮腔鏡診斷的結(jié)果相符。

2.3 術(shù)后觀察與隨訪

術(shù)后予預(yù)防感染，促宮縮治療。①患者陰道流血的時(shí)間為3～14d；②術(shù)后半個(gè)月及月經(jīng)后對(duì)患者進(jìn)行陰式彩超或血β-HCG檢查顯示，243例患者清除率98.7%，只有3例患者的血β-HCG值月經(jīng)后檢查出現(xiàn)輕微增高，約30 MIU/ML，其中1例術(shù)后彩超明確胚物位于子宮肌壁內(nèi)，轉(zhuǎn)門診保守治療；③術(shù)后1～2個(gè)月，患者的月經(jīng)均恢復(fù)正常；④隨訪：13例失訪，230例中有生育要求的有124例（53.9%），其中88例（38.2%）再次妊娠，足月分娩32例（13.9%），15例（6.5%）繼發(fā)不孕（因其他原因）。

3.討論

3.1 宮腔鏡在宮內(nèi)胚物殘留中的診治優(yōu)勢

宮內(nèi)胚物殘留是臨床上常見的也是較為棘手的問題。RPOC的發(fā)病與宮腔操作、高剖宮產(chǎn)率、孕早期黃體酮的使用、感染、流產(chǎn)等有著密切關(guān)系[2]。但傳統(tǒng)的清宮方法會(huì)造成清宮不凈，甚至宮腔粘連的發(fā)生[3]。宮腔鏡的引入很好地解決了這個(gè)問題，已經(jīng)被人們認(rèn)為是診斷子宮內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究中243例手術(shù)均順利，宮腔鏡診斷結(jié)果與病理結(jié)果符合率達(dá)100%，手術(shù)清除率達(dá)98.7%，所有患者均未出現(xiàn)子宮穿孔等并發(fā)癥。其中4例胎盤淺植入患者術(shù)中子宮收縮欠佳，出血量為150～200mL，予促宮縮治療后好轉(zhuǎn)。可見宮腔鏡在胚物殘留手術(shù)上優(yōu)勢明顯。

3.2 宮腔鏡聯(lián)合鄂口鉗治療宮內(nèi)特殊部位殘留物的優(yōu)勢

現(xiàn)在宮腔鏡下宮內(nèi)胚物殘留清除的方法多采用先清宮，再配合電切清除病灶，但對(duì)胚物位于輸卵管口近宮角或合并宮腔粘連的病例，電切存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于宮角部占位，如切割過深，可能引起穿孔，所以宮角部手術(shù)應(yīng)盡量避免用環(huán)狀電極[5]。而鄂口鉗屬于冷器械，無電熱輻射，其頭部鈍圓，能在狹小空間內(nèi)充分打開取物，相對(duì)安全。對(duì)有生育要求的患者，能源性器械如電刀可導(dǎo)致局部組織瘢痕形成，且電輻射會(huì)對(duì)鄰近的正常子宮內(nèi)膜造成損傷。本研究中選用外徑為6.5mm的宮腔鏡治療鏡，聯(lián)合鄂口鉗，通過鏡下定位能直接準(zhǔn)確有效地夾取宮腔妊娠殘留物。40例宮角部殘留患者手術(shù)清除率100%，無一例手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。方向明等報(bào)道過子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡專用取物鉗治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠安全有效。這充分顯示宮腔鏡下鄂口鉗處理特殊部位胚胎殘留患者的優(yōu)越性。本研究中術(shù)后這243例患者陰道流血的時(shí)間為3～14d。在術(shù)后的1～2個(gè)月內(nèi)，患者的月經(jīng)均恢復(fù)正常。這說明，采用宮腔鏡治療宮內(nèi)妊娠組織殘留的效果好，術(shù)后陰道流血的時(shí)間短，有利于患者身體的恢復(fù)。在有生育要求患者隨訪中，再次妊娠率達(dá)71%，這一結(jié)果與國外相關(guān)報(bào)道一致，但分娩率13.9%較低，可能與我國國情相關(guān)。

綜上所述，使用宮腔鏡治療RPOC有其獨(dú)特的優(yōu)勢，同時(shí)聯(lián)合鄂口鉗清除胚物殘留可以降低遠(yuǎn)期及近期并發(fā)癥，術(shù)后妊娠結(jié)局較好。