成人超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控方法在臨床實(shí)踐中的再認(rèn)識(shí)

董華

102245北京北亞骨科醫(yī)院特診科，北京

應(yīng)用經(jīng)胸成人超聲心動(dòng)圖檢查方法進(jìn)行常規(guī)檢查時(shí)，易受到患者體型、體位、胸壁條件、心率、心律等因素的影響，難以獲取滿意的標(biāo)準(zhǔn)切面圖像。只有遵循一定的檢查順序，掌握各切面圖像、切面數(shù)量及測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)方法，并在報(bào)告描述中對(duì)以上影響評(píng)價(jià)的因素進(jìn)行必要說明，才能保證檢查結(jié)果的可信度及可追溯性。本文通過成人常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查圖像標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的應(yīng)用[1]，結(jié)合個(gè)人實(shí)踐工作體會(huì)，對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制方法進(jìn)行梳理并且分析總結(jié)如下。

檢查與操作

一定的檢查順序可確保完成標(biāo)準(zhǔn)切面的采集和心臟參數(shù)的測(cè)量，避免遺漏，同時(shí)可保證留存圖像順序符合規(guī)范要求：①體位順序：左側(cè)臥位→左前斜位→平臥位。尋找合適體位固定，在靜息狀態(tài)下完成系統(tǒng)檢查。②探頭移動(dòng)順序：胸骨旁→左室心尖→劍突下→胸骨上窩。③切面觀察、參數(shù)測(cè)量及圖像留存順序：胸骨旁左室長(zhǎng)軸二維+彩色圖像→M型系列圖像→大動(dòng)脈短軸二維+彩色圖像→二尖瓣短軸二維+M型圖像→乳頭肌短軸二維圖像→心尖部短軸+長(zhǎng)軸二維圖像→心尖四腔心二維+彩色圖像→心尖四腔心組織多普勒?qǐng)D像→心尖兩腔心二維圖像→心尖左室長(zhǎng)軸二維+彩色圖像→劍下四腔心二維+彩色圖像→劍下兩腔心二維+彩色圖像→胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸二維+彩色圖像→其他有臨床意義的切面及動(dòng)態(tài)圖像。

標(biāo)準(zhǔn)切面圖像的采集：完整全面的二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，推薦圖像須包括頻譜和彩色多普勒顯像[2]：⑴常規(guī)必備切面包括左室長(zhǎng)軸切面、大動(dòng)脈短軸切面、二尖瓣水平短軸切面、乳頭肌水平短軸切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面。⑵常規(guī)補(bǔ)充切面包括心尖兩腔心切面、胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面以及劍下四腔心切面。⑶本文作者認(rèn)為，在實(shí)際工作中冠心病患者發(fā)病率及檢查量居高不下，應(yīng)將心尖兩腔心切面及心尖左室長(zhǎng)軸切面作為常規(guī)必備切面使用，為連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察左室各節(jié)段運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，同時(shí)利用二維方法評(píng)估左室收縮功能提供條件。除上述常規(guī)必備標(biāo)準(zhǔn)切面外，還應(yīng)增加以下觀察內(nèi)容：①將常規(guī)檢查容易遺漏的心尖區(qū)短軸及長(zhǎng)軸切面作為常規(guī)掃查內(nèi)容，且心尖區(qū)應(yīng)充分展開，取最大平面觀察各段室壁及心內(nèi)膜的情況，同時(shí)注意發(fā)現(xiàn)隱匿的小血栓；②注重M 型超聲圖像的觀察和利用：M 型系列切面不僅僅作為心腔及室壁參數(shù)測(cè)量的重要切面，還可動(dòng)態(tài)觀察各瓣膜活動(dòng)曲線，判斷其厚度、回聲、開放幅度和閉合線形態(tài)，可作為二維圖像的必要補(bǔ)充輔助診斷心臟瓣膜病、肥厚型心肌病以及評(píng)估左心及右心功能；③在常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查過程中，對(duì)易被忽略的冠狀動(dòng)脈起始段、左心耳、肺靜脈、冠狀靜脈竇的觀察及測(cè)量應(yīng)加入相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)切面采集圖像的要求中，避免遺漏重要診斷線索；④劍下四腔心及兩腔心切面作為觀察房間隔連續(xù)性的標(biāo)準(zhǔn)切面具有重要意義，同時(shí)對(duì)下腔靜脈呼吸變異率觀察和計(jì)算也是右心功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，應(yīng)在實(shí)際工作中根據(jù)臨床要求有針對(duì)性地進(jìn)行觀察和測(cè)量；⑤彩色血流圖像應(yīng)常規(guī)用于二維標(biāo)準(zhǔn)切面動(dòng)態(tài)觀察：彩色血流提供的信息可作為評(píng)估心臟泵血流動(dòng)力學(xué)不可缺少的診斷依據(jù)。應(yīng)避免簡(jiǎn)化對(duì)各心臟結(jié)構(gòu)的彩色血流分析及非彩色血流圖像引導(dǎo)下的頻譜測(cè)量。對(duì)感興趣區(qū)域圖像中最明亮彩色處取樣，并注意校正取樣容積大小及角度，確保測(cè)量的準(zhǔn)確性。

經(jīng)胸成人超聲心動(dòng)圖作為常規(guī)檢查方法，應(yīng)序貫、熟練、全面且一次性完成。要求檢查者具有豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及分析能力，快速了解患者胸廓、胸壁條件、心軸方向、心腔心壁的整體運(yùn)動(dòng)情況、心率及心律變化，有針對(duì)性的調(diào)節(jié)儀器，對(duì)心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致觀察，同時(shí)評(píng)估心功能狀態(tài)。

記錄完整的心臟標(biāo)準(zhǔn)切面，正常成人頻譜多普勒觀察并記錄不少于3 個(gè)心動(dòng)周期的連續(xù)頻譜，對(duì)異常心律變化者，應(yīng)記錄不少于三屏連續(xù)完整的頻譜變化，必要時(shí)進(jìn)行間期的測(cè)量與鑒別。

二維檢查中應(yīng)強(qiáng)化對(duì)室壁細(xì)節(jié)的觀察，盡量顯示心內(nèi)膜邊界。只有在對(duì)準(zhǔn)確性和可重復(fù)性有充分把握的情況下，才可繼續(xù)超聲測(cè)量并發(fā)出報(bào)告。

分析與報(bào)告

超聲心動(dòng)圖報(bào)告中應(yīng)體現(xiàn)出此次檢查所使用設(shè)備的品牌、類型及型號(hào)，以方便臨床解讀報(bào)告時(shí)對(duì)該設(shè)備檢查結(jié)果的可信度分析。

對(duì)心臟結(jié)構(gòu)的可疑病變，應(yīng)采用2～3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面進(jìn)行反復(fù)印證，對(duì)病變程度的判定亦應(yīng)至少采用兩種以上測(cè)量方法進(jìn)行評(píng)估和判斷，對(duì)于常規(guī)經(jīng)胸不能判定的病變應(yīng)建議經(jīng)食管、負(fù)荷超聲或心腔聲學(xué)造影等其他解決方案。

心功能評(píng)估包括整體功能和局部功能的評(píng)價(jià)，即射血分?jǐn)?shù)和局部室壁運(yùn)動(dòng)異常的節(jié)段與程度。根據(jù)心臟各室壁的運(yùn)動(dòng)方式、方向、增厚率變化及測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析判斷。

同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立統(tǒng)一報(bào)告模板，使用統(tǒng)一的超聲診斷術(shù)語，遵循一致的正常值判斷范圍。所有檢查報(bào)告均應(yīng)依照統(tǒng)一格式和運(yùn)用規(guī)范語言表述，包括心臟結(jié)構(gòu)的注釋及心臟測(cè)量。這樣可使各超聲心動(dòng)室的報(bào)告均具有統(tǒng)一的格式與措辭。

不同醫(yī)生根據(jù)檢查情況給出診斷結(jié)論前，應(yīng)將申請(qǐng)檢查目的與檢查結(jié)果結(jié)合，調(diào)取前次檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

超聲心動(dòng)圖報(bào)告應(yīng)記錄本次檢查中所掃查的情況，包括所有重要測(cè)值參數(shù)、報(bào)告模板中列出的全部文字描述內(nèi)容和診斷結(jié)論。①對(duì)本次檢查難以獲得的切面圖像、測(cè)值以及因圖像不清晰等原因，不足以作為評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)在報(bào)告中加以文字解釋，以證明已嘗試做過。②由于患者心搏情況不同，心功能評(píng)價(jià)結(jié)果可能存在差異。如心率加快，所有測(cè)值均會(huì)減小[3]。因此，診斷報(bào)告具有時(shí)效性，只代表當(dāng)前檢查結(jié)果，應(yīng)在報(bào)告結(jié)論中增加“目前”字樣，例如：“目前，左室舒張功能減低?！?/p>

超聲心動(dòng)圖診斷結(jié)論應(yīng)按疾病的重要性和嚴(yán)重程度進(jìn)行排序，為臨床治療方案的制定提供幫助。

秋季養(yǎng)肺食白果

白果俗稱銀杏，果仁嫩時(shí)是綠色，成熟則變成黃色，是一味藥食兩用的中藥。白果能益肺氣、治咳喘，是秋季養(yǎng)肺食補(bǔ)佳品。

據(jù)《本草綱目》記載：白果“熟食溫肺、益氣、定喘嗽、縮小便、止白濁；生食降痰、消毒殺蟲”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，白果性平，味甘苦澀，有小毒，入肺、腎經(jīng)，具有斂肺氣、定喘嗽、止帶濁、縮小便、消毒殺蟲的功效，可用于治療哮喘、咳嗽、夢(mèng)遺、白帶、白濁、小兒腹瀉、蟲積、腸風(fēng)臟毒、淋病、小便頻數(shù)等癥?，F(xiàn)代研究表明，白果含有銀杏酸、白果酚、五碳多糖、脂固醇等成分，具有通暢血管、改善大腦功能、延緩大腦衰老、增強(qiáng)記憶力、治療腦供血不足等功效。

白果對(duì)多種類型的病菌均有不同程度的抑制作用，果肉的抗菌力較果皮更強(qiáng)。

熟吃白果的方法有很多?？梢匀氩?，可采用多種烹飪方法，如炒、蒸、煨、燉、燜、燒、熘、燴等。如果是新鮮的白果，需要先去除外殼，剝出來的白果仁外面會(huì)蒙著一層淡褐色薄膜，只要在開水中泡3～5 分鐘，就能將其撕盡。燒雞、燉肉、煲湯時(shí)都可以放幾粒白果，不但會(huì)讓菜肴更美味、消除吃肉時(shí)的油膩感，還會(huì)防止生食白果發(fā)生中毒現(xiàn)象。

需要提醒的是，白果內(nèi)含有少量氰苷，在一定條件下可分解為毒性很強(qiáng)的氫氰酸，因此如果不是為達(dá)到治療目的絕不能生吃。雖然白果遇熱后毒性會(huì)減小，但也不能大量食用。對(duì)于成年人來說，一般一次不超過10粒就是安全的，而孩子則不宜超過5 粒。此外，有實(shí)邪者忌服，容易出血及身體虛寒者也不宜食用白果。