血壓對(duì)急性腦梗死靜脈溶栓患者腦血流及預(yù)后的影響

成紅學(xué) 是明啟

焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)，河南 焦作 454102

急性腦梗死(acute cerebral infraction，ACI )是神經(jīng)科的常見(jiàn)疾病之一，多數(shù)患者治療后遺留不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；在溶栓時(shí)間窗內(nèi)及時(shí)溶栓治療，可以迅速恢復(fù)腦組織血液供應(yīng)，挽救缺血半暗帶，降低致殘率[1]。溶栓是現(xiàn)階段ACI的主要治療方法，包括靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓，指南推薦靜脈溶栓仍為首選治療；高血壓是急性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于靜脈溶栓后患者血壓的管理，指南沒(méi)有明確的規(guī)定。我們通過(guò)觀察靜脈溶栓患者不同時(shí)間啟動(dòng)降血壓治療，探討對(duì)梗死側(cè)腦血流及臨床預(yù)后的影響，為ACI患者的血壓管理提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2015-12—2018-05 發(fā)病在4.5 h以?xún)?nèi)，在我科行靜脈溶栓的86例ACI患者為研究對(duì)象，男52例，女34例，年齡33～80(61.37±5.61)歲，根據(jù)TOAST分型：大動(dòng)脈粥樣硬化41例，心源性栓塞9例，小動(dòng)脈閉塞36例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組43例，男28例，女15例，平均(62.72±7.64)歲；對(duì)照組43例，男24例，女19例，平均(63.18±8.32)歲。前循環(huán)梗死53例，后循環(huán)梗死32例，前后循環(huán)多發(fā)梗死1例。所有患者均行頭顱CT檢查，符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2010版)靜脈溶栓的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)；溶栓前患者均行頭顱MRI、MRA檢查，排除顱內(nèi)大血管?chē)?yán)重狹窄，發(fā)病類(lèi)型為低灌注者；2組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1．2治療方法2組患者入院后即刻化驗(yàn)血常規(guī)、凝血功能，常規(guī)治療給予腦保護(hù)、活血化瘀、口服阿托伐他汀鈣片、保護(hù)胃黏膜及對(duì)癥治療。靜脈溶栓給予rt-PA(愛(ài)通立，德國(guó)BoehringerIngelheim Pharma公司生產(chǎn))，總劑量0.9 mg/kg，最大計(jì)量<90 mg，1 min內(nèi)靜脈注射總量的10%，剩余劑量1 h內(nèi)勻速靜脈泵入；觀察組同時(shí)啟動(dòng)降血壓治療，維持血壓在120～140/80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，對(duì)照組血壓≤180/100 mmHg時(shí)不降血壓，溶栓時(shí)密切觀察患者病情變化，溶栓后復(fù)查頭顱CT無(wú)出血，24 h后口服拜阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg/d，抗血小板聚集治療。溶栓后24 h及7 d通過(guò)經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查觀察梗死側(cè)腦血流情況，TCD檢查采用德國(guó)EME TC2020型彩色多普勒診斷，探頭頻率2 MHz，經(jīng)顳、枕、眼窗檢查顱底各動(dòng)脈，測(cè)量顱內(nèi)血管的平均血流速度(Vm)、血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)等指標(biāo)。

1．3療效評(píng)價(jià)比較2組患者溶栓后24 h、7d 腦血流變化，溶栓后24 h、14 d的NIHSS評(píng)分，腦梗死體積的大小，出血并發(fā)癥，90 d mRS評(píng)分≤2患者。

2 結(jié)果

2．1 2組溶栓后腦血流比較溶栓后24 h2組患者腦血流比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；溶栓后7 d觀察組腦血流較對(duì)照組有下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2．2 2組溶栓后NIHSS評(píng)分比較溶栓后24 h：觀察組NIHSS評(píng)分(8.8±4.9)分，對(duì)照組NIHSS評(píng)分(9.1±5.2)分；溶栓后14 d：觀察組NIHSS評(píng)分(5.0±4.1)分，對(duì)照組NIHSS評(píng)分(4.5±3.7)分，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2．3 2組梗死體積變化比較溶栓后24 h，2組患者腦梗死體積均較治療前明顯增大，但觀察組和對(duì)照組腦梗死體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2．4 2組出血并發(fā)癥及90 d良好預(yù)后比較2組患者治療24 h后顱內(nèi)出血并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；90 d mRS≤2分患者，觀察組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表1 溶栓后2組腦血流比較Table 1 Comparison of cerebral blood flow in two groups after

表2 2組溶栓前后梗死體積變化比較Table 2 Comparison of infarct volume changes before and after thrombolysis in 2

表3 2組顱內(nèi)出血并發(fā)癥、90 d mRS≤2分比較 [n(%)]Table 3 Comparison of complications of intracranial hemorrhage in 2 groups，90 d mRS ≤ 2 points [n(%)]

注：a與b比較，P>0.05

3 討論

ACI患者約占全部腦卒中的70%，動(dòng)脈粥樣硬化是ACI的主要病因，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，血小板局部聚集形成血栓，導(dǎo)致腦組織缺血壞死[2-3]；壞死腦組織周?chē)嬖谌毖氚祹?，這是溶栓治療的理論依據(jù)[4]；研究顯示，急性腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗為6 h，治療時(shí)間越早，效果越好[5]。

ACI患者及時(shí)進(jìn)行靜脈溶栓治療，可使閉塞的血管迅速恢復(fù)血流，有利于改善預(yù)后[6]。近年來(lái)，隨著醫(yī)院卒中中心及綠色通道的建設(shè)[7]，靜脈溶栓率逐年提高，靜脈溶栓治療具有簡(jiǎn)單、快速的優(yōu)點(diǎn)，指南推薦仍是首選方法。1997年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)發(fā)病<3 h的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓；阿替普酶是一種重組組織型纖溶酶原激活劑，能選擇性與血栓表面的纖維蛋白相結(jié)合，具有溶栓特異性強(qiáng)，血流恢復(fù)快的特點(diǎn)[8-9]。靜脈溶栓后患者血壓的管理，目前還沒(méi)有明確的規(guī)定，指南推薦，靜脈溶栓患者血壓應(yīng)<180/100 mmHg，但對(duì)于血壓具體控制到多少，應(yīng)該靜脈溶栓后何時(shí)啟動(dòng)降壓治療，還沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；研究顯示腦梗死急性期血壓變化急劇，可加重神經(jīng)功能損害[10]，血壓過(guò)低導(dǎo)致灌注不足，梗死面積擴(kuò)大[11]。研究[12]顯示，高血壓與早期神經(jīng)功能惡化相關(guān)；因此，溶栓后早期血壓管理尤為重要；腦梗死患者腦血流的狀況和預(yù)后相關(guān)，有效監(jiān)測(cè)腦血流意義重大[13]；目前，腦血流的研究仍是治療腦梗死的研究重點(diǎn)[14]；TCD是一種有效的腦血流檢查方法[15]，通過(guò)血液流速、搏動(dòng)指數(shù)的變化，能快速獲得局部血液循環(huán)情況[16-18]，可以間接監(jiān)測(cè)腦灌注。

本研究對(duì)靜脈溶栓患者不同時(shí)間啟動(dòng)降壓治療，通過(guò)TCD觀察血壓對(duì)梗死側(cè)腦血流以及對(duì)梗死體積的影響，溶栓后24 h 2組患者腦血流比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；溶栓后7 d觀察組腦血流較對(duì)照組有下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；溶栓后24 h，2組患者腦梗死體積均較治療前增大，但觀察組和對(duì)照組腦梗死體積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示及時(shí)控制血壓，沒(méi)有降低腦灌注，未加重缺血半暗帶的損傷，未擴(kuò)大腦梗死體積；溶栓后24 h、14 d，觀察組和對(duì)照組患者NIHSS評(píng)分變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；90 d mRS≤2分患者，觀察組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示積極控制血壓，對(duì)患者的臨床癥狀雖然沒(méi)有積極的影響，但也未加重患者的臨床癥狀，未降低90 d良好預(yù)后率，與相關(guān)研究[17]一致；對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，還需要進(jìn)一步研究。研究[18]發(fā)現(xiàn)，溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素為2 h及24 h的高水平收縮壓；因此，控制血壓，可降低溶栓后的出血轉(zhuǎn)化。研究[19-25]表明，術(shù)前NIHSS評(píng)分是患者溶栓后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；發(fā)病后3～4.5 h靜脈溶栓較3 h內(nèi)靜脈溶栓的患者出血率高，提示出血并發(fā)癥和治療的時(shí)間相關(guān)[26-32]，本研究患者治療24 h后顱內(nèi)出血并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量小有關(guān)，通過(guò)提高樣本量，可獲得更可靠臨床結(jié)果。

應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓后，及時(shí)將血壓控制在正常范圍，沒(méi)有明顯降低腦血流，我們可以更加積極的控制血壓，減少患者的出血轉(zhuǎn)化。