血管內(nèi)介入治療破裂前交通動(dòng)脈瘤的療效分析

程 哲 閔敬亮 楊 光 張 輝 王 昊 來漢生

蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000

前交通動(dòng)脈瘤占顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的25%～39%[1-5]。前交通動(dòng)脈復(fù)合體在解剖上復(fù)雜、穿支血管豐富且變異較多[6-7]，前交通動(dòng)脈瘤破裂率高[8-9]，同時(shí)破裂后容易形成縱裂或額葉血腫，加上急性期腦水腫嚴(yán)重導(dǎo)致顱內(nèi)壓力極高，選擇開顱夾閉前交通動(dòng)脈瘤難度大且創(chuàng)傷重。隨神經(jīng)介入技術(shù)及材料的發(fā)展，血管內(nèi)治療破裂前交通動(dòng)脈瘤逐步成為最佳治療方案[10-14]。本文回顧分析2014-03-2018-06于蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科行血管內(nèi)治療的60例破裂前交通動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，以評價(jià)血管內(nèi)治療破裂前交通動(dòng)脈瘤的有效性及患者的總體預(yù)后。

1 資料與方法

1．1臨床資料男27例，女33例；年齡：37～85歲，平均57.53歲；入院時(shí)Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級30例，Ⅲ級22例，Ⅳ～Ⅴ級8例；術(shù)前GCS(Glasgow Coma Scale)評分：15～13分34例；12～10分13例；≤9分13例；行頭顱CT檢查均表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血(其中合并前縱裂血腫、腦室內(nèi)積血或額葉血腫10例)；進(jìn)一步CTA或DSA檢查示，60例均為前交通動(dòng)脈瘤破裂；動(dòng)脈瘤<5 mm 29例，5～15 mm 23例，>15 mm 8例。基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?0例，糖尿病10例，糖尿病合并高血壓8例。

1．2手術(shù)方法采用氣管插管全身麻醉，全身肝素化，Seldinger技術(shù)在股動(dòng)脈置入6F動(dòng)脈鞘，選用5F造影導(dǎo)管行雙側(cè)頸內(nèi)頸外及椎動(dòng)脈造影，行3D三維重建，選擇最佳工作角度，將塑形微導(dǎo)管超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，根據(jù)動(dòng)脈瘤大小選用不同可解脫彈簧圈(來自Stryker公司、MicroVention公司)，術(shù)中根據(jù)動(dòng)脈瘤頸及A1和A2角度等選擇性使用支架(Neuroform EZ、Enterprise、LVIS、Solitaire AB支架)。每次釋放支架或解脫彈簧圈時(shí)，均行血管造影，確定彈簧圈在動(dòng)脈瘤內(nèi)，觀察載瘤動(dòng)脈及其分支通暢情況以及填塞致密程度。術(shù)前、術(shù)后抗凝(根據(jù)是否支架輔助)及抗血小板治療，術(shù)前CTA或DSA評估可能需要使用支架時(shí)，擇期手術(shù)時(shí)術(shù)前3 d應(yīng)經(jīng)胃腸道聯(lián)合抗血小板(阿司匹林腸溶片100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d)，急診手術(shù)時(shí)術(shù)前6 h應(yīng)(阿司匹林腸溶片300 mg，硫酸氫氯吡格雷片225 mg)。當(dāng)顱內(nèi)釋放支架后或考慮急診血栓形成，常規(guī)替羅非班靜脈內(nèi)泵入維持。

1．3隨訪隨訪期間40例在介入術(shù)后半年至1 a內(nèi)行DSA造影復(fù)查；電話結(jié)合門診詢問患者，記錄術(shù)后第6個(gè)月的GOS評分及GCS評分。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，采取卡方檢驗(yàn)、Fisher's確切概率檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1影像學(xué)結(jié)果術(shù)前常規(guī)DSA造影發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤7例，其中前交通動(dòng)脈瘤均為責(zé)任動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤栓塞過程中出現(xiàn)3例術(shù)中破裂；術(shù)中動(dòng)脈瘤栓塞按照Raymond分級：Ⅰ級(瘤頸瘤腔造影劑均不顯影)完全栓塞50例(83.3%)，Ⅱ級(瘤體不顯影瘤頸部分顯影)次全栓塞6例(10%)，Ⅲ級(瘤腔造影劑滯留)不全栓塞4例(6.7%)。其中支架組和非支架組在早期動(dòng)脈瘤栓塞率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.147，P=0.883)。見表1。

2．2支架使用情況19例動(dòng)脈瘤術(shù)中植入支架，其中Neuroform支架6個(gè)，Enterprise支架5個(gè)，LVIS支架2個(gè)，Solitaire AB支架6個(gè)；4例為相對寬頸(動(dòng)脈瘤頸體比大于1/2)，5例絕對寬頸動(dòng)脈瘤(動(dòng)脈瘤頸≥4 mm)；19例支架植入患者中均表現(xiàn)為單側(cè)A1缺如或重度發(fā)育不良；19例支架使用患者中出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥5例，41例非支架使用患者中出現(xiàn)并發(fā)癥者為12例(χ2=0.056，P=0.813)，支架組與非支架組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．3典型病例患者 女，59歲，突發(fā)劇烈頭痛6 h入院，頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)前縱裂池蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖1A)，急診行DSA造影發(fā)現(xiàn)前交通動(dòng)脈瘤，瘤體呈類球形，約11.1 mm×9.7 mm大小，瘤頸7.5 mm(圖1B、C)，右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段缺如，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段自瘤體底部發(fā)出，術(shù)中Y型支架輔助栓塞，術(shù)后造影顯示雙側(cè)A2血流通暢，瘤腔填塞滿意(圖1D)；半年后復(fù)查DSA未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，瘤頸未見異常，彈簧圈及支架在位(圖2)。

表1 支架輔助栓塞與單純栓塞破裂前交通動(dòng)脈瘤的栓塞率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥與預(yù)后比較Table 1 Comparison of embolization rate，recurrence rate，complications and prognosis between stent-assisted embolization and simple embolization for ruptured anterior communicating artery aneurysms

注：經(jīng)秩和檢驗(yàn)，支架組和非支架組在早期動(dòng)脈瘤栓塞率上未見顯著差異；經(jīng)Fisher's 檢測，支架組與非支架組復(fù)發(fā)未見顯著差異；經(jīng)Pearson Chi-square檢驗(yàn)，支架組與非支架組出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥未見顯著差異

圖1 支架輔助栓塞破裂前交通動(dòng)脈瘤：患者女性，59歲，突發(fā)劇烈頭痛6 h。A：頭顱CT提示前縱裂池蛛網(wǎng)膜下腔出血；B～D：前交通動(dòng)脈瘤，瘤體呈類球形，頂端有瘤皰，大小約11.1 mm×9.7 mm大小，瘤頸7.5 mm，右側(cè)A1段缺如，雙側(cè)A2段自瘤體底部發(fā)出，術(shù)中順利植入Y形雙支架，術(shù)后造影顯示瘤腔填塞滿意，血管通暢Figure 1 Stent assisted embolization of ruptured anterior communicating artery aneurysm：A female，59 years old，presented with severe headache for 6 h.A：Anterior longitudinal fissure cistern subarachnoid hemorrhage was found in head CT；B～D：Anterior communicating artery aneurysm were spherical in shape，about 11.1 mm *9.7 mm in size，7.5 mm in neck，absence of right A1 segment，bilateral A2 segment from the base of the aneurysm，Y-shaped double stents were successfully implanted during the operation，Postoperative angiography showed that the aneurysm was filled satisfactorily and the vessels were unobstructed

2．4造影隨訪介入術(shù)后半年至1 a內(nèi)40例(14例使用支架，26例未使用支架)復(fù)查DSA造影檢查，其中支架組中復(fù)發(fā)2例，非支架組中復(fù)發(fā)6例。經(jīng)Fisher's 檢測，支架組與非支架組復(fù)發(fā)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2．5臨床結(jié)果術(shù)后6例出現(xiàn)腦積水癥狀，7例出現(xiàn)腦梗死，4例出現(xiàn)肺部感染；隨訪末期患者GOS評分：5分43例；4分10例；3分4例；2分2例；1分1例(見表1)；對60患者末期隨訪時(shí)再次進(jìn)行GCS評分，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

圖2 支架輔助栓塞破裂前交通動(dòng)脈瘤 A～D：患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查造影未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)Figure 2 Stent assisted embolization of ruptured anterior communicating artery aneurysm A-D：No recurrence was found at 6 months after operation

表2 破裂前交通動(dòng)脈瘤術(shù)前和末次隨訪GCS評分比較Table 2 Comparison of pre-operative and last follow-up GCS scores in patients with ruptured anterior communicating artery aneurysms

3 討論

前交通動(dòng)脈瘤的形成與局部血管解剖變異、血管結(jié)構(gòu)扭曲及血流動(dòng)力學(xué)影響密切相關(guān)[15-17]。引起前交通動(dòng)脈瘤破裂的原因是多因素的[18-19]。開顱夾閉前交通動(dòng)脈瘤常因額葉的牽拉及直回切除引起腦副損傷較多，術(shù)后并發(fā)癥多、創(chuàng)傷較大。優(yōu)先選擇血管內(nèi)介入治療破裂前交通動(dòng)脈瘤[20-21]，患者有著更低的致殘率及致死率[22-23]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療專家共識首選推薦介入方案治療破裂前交通動(dòng)脈瘤，對于破裂合并顱內(nèi)血腫或病情較重患者建議行開顱夾閉，開顱夾閉因術(shù)中打開蛛網(wǎng)膜間隙釋放血性腦脊液有效緩解腦血管痙攣[24]。也要觀點(diǎn)認(rèn)為，血管內(nèi)栓塞破裂前交通動(dòng)脈瘤后，再次開顱清除顱內(nèi)血腫或去骨瓣減壓可明顯降低手術(shù)難度，能有效降低顱內(nèi)壓力、緩解血管痙攣，改善患者總體預(yù)后。

既往觀點(diǎn)認(rèn)為，破裂動(dòng)脈瘤急性期使用顱內(nèi)支架會(huì)顯著增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。2012年美國ASA/AHA蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南評價(jià)破裂動(dòng)脈瘤急性期使用支架僅為Ⅲ類推薦、C級證據(jù)[24]。劉建民團(tuán)隊(duì)對大量臨床資料的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，使用支架輔助治療急性期破裂動(dòng)脈瘤相對于單純填塞，未顯著增加圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和臨床隨訪不良預(yù)后率，反而遠(yuǎn)期療效更好[25]；支架輔助栓塞前交通動(dòng)脈瘤是安全有效的[26-30]。前交通動(dòng)脈瘤患者常存在大腦前動(dòng)脈A1段缺如或重度發(fā)育不良，術(shù)中為保證前交通及雙側(cè)A2段通暢，可選擇合適支架輔助栓塞前交通動(dòng)脈瘤[31-32]。使用支架不僅可以提高寬頸前交通動(dòng)脈瘤的栓塞率，且可改變載瘤血管的血流動(dòng)力學(xué)，減少動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率[33]。本次研究報(bào)道的19例支架植入患者均為寬頸動(dòng)脈瘤且均一側(cè)A1缺如或發(fā)育不良，與41例非支架患者相比，早期動(dòng)脈瘤栓塞率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)[19]報(bào)道相符。文獻(xiàn)報(bào)道，支架輔助栓塞破裂動(dòng)脈瘤并發(fā)癥發(fā)生率高于非破裂動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤的不全栓塞及抗血小板治療均增加了出血風(fēng)險(xiǎn)[34]。本次研究19例支架使用患者中出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥5例，41例非支架使用患者中出現(xiàn)并發(fā)癥者12例，2組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是局限于手術(shù)例數(shù)較少，但與同行結(jié)論趨勢相符?？傊?，要謹(jǐn)慎使用支架，做到充分抗凝抗血小板、選擇合適病例、不斷提高手術(shù)技術(shù)和嘗試新型介入材料。

動(dòng)脈瘤介入術(shù)后有復(fù)發(fā)的可能性。本組前交通動(dòng)脈瘤隨訪病例中支架輔助栓塞復(fù)發(fā)率為14.3%，單純栓塞復(fù)發(fā)率23.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道的單純栓塞13.2%復(fù)發(fā)率、支架輔助栓塞5.3%復(fù)發(fā)率相符[35]。部分復(fù)發(fā)患者在第1次手術(shù)時(shí)雖已經(jīng)做到Raymond分級Ⅰ級栓塞，可能因未使用支架，未能改變大腦前動(dòng)脈A2段與前交通的夾角，動(dòng)脈瘤頸因受到血流沖擊引起動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)[36]。對于術(shù)前不完全栓塞或瘤頸有殘留的患者，隨訪復(fù)查造影尤為重要，雖然第1次手術(shù)達(dá)到致密栓塞，然而未改變局部血流動(dòng)力學(xué)，很容易再次復(fù)發(fā)。

本組患者術(shù)前GCS評分(11.933±2.990)分，術(shù)后末次隨訪GCS評分(13.850±1.783)分，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為介入手術(shù)可以明顯改善患者昏迷情況及臨床癥狀。隨訪末期GOS評分：5分43例，4分10例，3分4例，2分2例，1分1例，絕大多數(shù)病人獲得較好預(yù)后，能夠正常獨(dú)立生活。然而術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥多集中于高齡、高Hunt-Hess評分及動(dòng)脈瘤破裂合并腦血腫、腦室出血者。破裂前交通動(dòng)脈瘤的治療需要充分結(jié)合患者的特點(diǎn)綜合選擇治療方案[37-38]。單純介入栓塞破裂動(dòng)脈瘤只是該病治療的第一步，更需要加強(qiáng)呼吸道的管理、預(yù)防腦血管事件、快速康復(fù)訓(xùn)練等綜合治療[39]。

充分考慮病人術(shù)前Hunt-Hess評分、動(dòng)脈瘤大小及是否寬頸、選擇個(gè)體化的血管內(nèi)治療破裂前交通動(dòng)脈瘤安全有效且能顯著改善患者臨床癥狀，術(shù)中支架輔助栓塞安全可靠，能夠改善近期預(yù)后，使患者獲益。