輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎大體積結(jié)石的效果觀察▲

王 堅(jiān) 周大慶 江 波 林 俊

(中國(guó)人民解放軍303醫(yī)院泌尿外科，廣西南寧市 530000)

《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》推薦輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的適應(yīng)證是結(jié)石最大直徑小于2 cm，而鑄型結(jié)石的治療首選是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)[1]。但隨著設(shè)備的完善，技術(shù)水平的提高，部分直徑大于2 cm的結(jié)石也可通過輸尿管軟鏡進(jìn)行治療[2]。我科自2013年6月開展輸尿管軟鏡技術(shù)以來，截至2017年5月，已完成輸尿管軟鏡碎石手術(shù)1 200余例，手術(shù)效果理想。本文將結(jié)石最大直徑大于3 cm的患者挑選出來進(jìn)行分析?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年6月至2017年5月腎結(jié)石最大直徑大于3 cm患者46例為觀察組，其中男28例，女18例，年齡27～65歲，平均43歲；結(jié)石最大徑3～6 cm；完全鑄型結(jié)石17例，部分鑄型結(jié)石29例；無(wú)積水32例，輕度腎積水14例；孤立腎結(jié)石9例。另取同一術(shù)者在同日或近期所行輸尿管軟鏡碎石手術(shù)患者46例為對(duì)照組，其中男30例，女16例，年齡22～67歲，平均41歲；結(jié)石直徑1～2 cm；無(wú)積水20例，輕度積水18例，中度積水8例。全部患者均行血、尿常規(guī)檢查、尿培養(yǎng)、肝腎功能等常規(guī)術(shù)前檢驗(yàn)，行靜脈腎盂造影，部分患者行CT平掃或三維重建。術(shù)前常規(guī)抗感染治療2～3 d，對(duì)感染急性發(fā)作期患者，抗感染治療至癥狀平穩(wěn)，復(fù)查血常規(guī)正常，尿常規(guī)明顯好轉(zhuǎn)才予以手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 觀察組及對(duì)照組手術(shù)均由同一術(shù)者操作。手術(shù)全部采用全麻，取膀胱截石位，預(yù)先留置雙J管者先拔除雙J管，再行輸尿管鏡檢查，了解輸尿管情況，擴(kuò)張輸尿管，留置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放置COOK外徑F14、內(nèi)徑F12的輸尿管鞘，抽出導(dǎo)絲，不放置安全導(dǎo)絲，經(jīng)輸尿管鞘放入軟鏡，輸液泵灌注，軟鏡進(jìn)水閥門調(diào)節(jié)至適當(dāng)流量，用200 μm光纖進(jìn)行碎石。鈥激光能量根據(jù)結(jié)石硬度進(jìn)行調(diào)節(jié)，用蠶食法進(jìn)行碎石，盡量使結(jié)石粉末化，手術(shù)時(shí)間控制在2 h內(nèi)，如殘留結(jié)石較多予留至二次手術(shù)。碎石結(jié)束后用套石籃套取部分結(jié)石進(jìn)行結(jié)石成分分析。根據(jù)手術(shù)時(shí)間及輸尿管鞘放置情況套取全部或部分碎石。術(shù)畢留置F5雙J管，術(shù)后1個(gè)月拔除。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組病例的手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率以及術(shù)后并發(fā)癥如發(fā)熱、感染性休克、石街形成等相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，組間計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。兩組結(jié)石清除率、術(shù)后發(fā)熱率、石街形成率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 手術(shù)情況 兩組各有一例首次放置輸尿管鞘失敗，予留置雙J管2周后再次手術(shù)，輸尿管鞘順利放置，其余患者均一次放鞘成功，部分患者輸尿管較緊，輸尿管鞘只到達(dá)輸尿管上段，未放達(dá)腎盂輸尿管連接部。觀察組患者一次手術(shù)治愈36例，兩次手術(shù)8例，3次手術(shù)1例，4次手術(shù)1例，無(wú)感染性休克發(fā)生。對(duì)照組46例均一次完成手術(shù)，無(wú)感染性休克發(fā)生。

2.3 典型病例 以下為1例完全鑄型結(jié)石患者影像資料。圖1為術(shù)前腹部平片；圖2為術(shù)前靜脈造影；圖3為術(shù)后第二天，輸尿管末端有石街形成；圖4為輸尿管軟鏡碎石術(shù)后1個(gè)月，碎石完全排出。

圖1 術(shù)前腹平片

圖2 術(shù)前靜脈造影

圖3 術(shù)后第二天石街形成

圖4 術(shù)后1個(gè)月碎石完全排出

3 討 論

臨床指南推薦的輸尿管軟鏡碎石術(shù)適應(yīng)證是結(jié)石長(zhǎng)徑小于2 cm，但是有術(shù)者也嘗試了長(zhǎng)徑大于2 cm結(jié)石的輸尿管軟鏡手術(shù)，認(rèn)為輸尿管軟鏡處理2～4 cm的結(jié)石也是可行的[3]。鑄型結(jié)石為不規(guī)則結(jié)石，可有多個(gè)分支，因此單純從X光片上的二維平面來計(jì)算結(jié)石大小是不科學(xué)的，有的完全鑄型結(jié)石從上極一直填充到下極，B超或X線上顯示長(zhǎng)度達(dá)5～6 cm，但是腎盂及腎盞狹長(zhǎng)，無(wú)明顯擴(kuò)張，這種結(jié)石的負(fù)荷量甚至不如一顆直徑2 cm的球形結(jié)石。因此不宜單純用B超或X線上測(cè)量的長(zhǎng)度判斷是否可行輸尿管軟鏡手術(shù)。本組有5例B超測(cè)量長(zhǎng)徑都超過5 cm的患者，實(shí)際碎石時(shí)間均不超過1 h。因此計(jì)算結(jié)石量最好的方法是測(cè)量結(jié)石體積，但目前計(jì)算結(jié)石體積的方法很繁雜，難以在臨床上推廣使用。結(jié)石CT三維重建是評(píng)估結(jié)石量較好的方法，雖然不能直接給出結(jié)石的體積數(shù)據(jù)，但術(shù)者通過術(shù)前閱片，可以比較直觀地估計(jì)結(jié)石總量，對(duì)手術(shù)方式的選擇具有重要參考意義。

對(duì)孤立腎患者來說，手術(shù)安全相對(duì)取盡結(jié)石來說更為重要。多數(shù)患鑄型結(jié)石的腎臟其腎積水并不嚴(yán)重，甚至無(wú)積水，行經(jīng)皮腎鏡穿刺難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，一旦出血需行介入栓塞，極易導(dǎo)致腎功能不全。輸尿管軟鏡基本無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格控制感染情況下相對(duì)安全，結(jié)石量大時(shí)則分期進(jìn)行。本組孤立腎患者有9例，有3例分兩次手術(shù)完成，1例行3次手術(shù)完成，術(shù)后復(fù)查腎功能無(wú)損害、加重。因此，孤立腎結(jié)石是輸尿管軟鏡較好的適應(yīng)證。

大體積結(jié)石特別是鑄型結(jié)石多數(shù)為感染性結(jié)石[4]，結(jié)石包裹細(xì)菌，結(jié)石粉碎后細(xì)菌及毒素釋放出來，再加上手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致尿源性敗血癥。因此術(shù)前抗感染治療極為重要。我們的經(jīng)驗(yàn)是不管術(shù)前是否有感染，只要是鑄型結(jié)石則予常規(guī)抗感染治療2～3 d；對(duì)感染嚴(yán)重者，務(wù)必抗感染治療至尿常規(guī)檢查白細(xì)胞明顯改善，方可手術(shù)。如果手術(shù)時(shí)間超過2 h，必要時(shí)術(shù)中加用一次抗生素。腎內(nèi)灌注壓力過高引起病菌返流入血是導(dǎo)致術(shù)后敗血癥的主要因素，因此術(shù)中控制灌注流量至關(guān)重要[5]。本組全部采用灌注泵灌注，術(shù)中將軟鏡入水閥門調(diào)至保持術(shù)野清晰的最小程度，使腎內(nèi)壓力盡可能降至最低。兩組共92例患者只有9例術(shù)后體溫超過38℃，無(wú)一例敗血癥發(fā)生。

大體積結(jié)石在鈥激光碎石過程中有較多粉末產(chǎn)生，如果這些粉末化的結(jié)石無(wú)法排出，在灌注液沖洗下整個(gè)腎盂會(huì)視野不清，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)程。因此輸尿管鞘務(wù)必要放到腎盂輸尿管出口，保障引流通暢，部分粉末化的結(jié)石容易排出，改善視野，同時(shí)還有效降低腎盂壓力。Chu等[6]報(bào)道，輸尿管鏡術(shù)前留置雙J管行輸尿管預(yù)擴(kuò)張可有效擴(kuò)張輸尿管，減少手術(shù)時(shí)間，有利于排石，減少再次手術(shù)的概率。我們也觀察到，經(jīng)雙J管預(yù)擴(kuò)張后的輸尿管較寬松，輸尿管鞘容易放置到位。因此，對(duì)大體積腎結(jié)石，最好是術(shù)前留置雙J管預(yù)擴(kuò)張輸尿管。

如果結(jié)石負(fù)荷量較大，結(jié)石粉碎后會(huì)有較多的碎石，對(duì)于輸尿管軟鏡術(shù)后的碎石是否需即刻取出目前尚無(wú)統(tǒng)一要求，有學(xué)者認(rèn)為只要結(jié)石足夠粉末化，術(shù)中可以不用取石[7]。但是，當(dāng)結(jié)石量較多時(shí)，碎石堆積在一起，則難以發(fā)現(xiàn)較大的結(jié)石殘留；另外，大量的碎石如果同時(shí)涌入輸尿管，也容易引起梗阻(如圖3)。觀察組有5例患者術(shù)后出現(xiàn)石街梗阻，均需再次行輸尿管鏡取石。術(shù)中發(fā)現(xiàn)除了碎石多、部分碎石直徑較大以外，有些結(jié)石已經(jīng)很碎，但和血塊或纖維滲出物混在一起，形成類似混凝土樣的梗阻。因此，我們認(rèn)為，對(duì)于有大量碎石的手術(shù)，術(shù)中還是盡量取出部分結(jié)石，特別是發(fā)現(xiàn)有血塊或滲出物和碎石混成團(tuán)塊的，務(wù)必取出。段康等[8]發(fā)明帶負(fù)壓吸引的鞘，在吸引碎石的同時(shí)還能有效降低腎內(nèi)壓力，對(duì)一些結(jié)石相對(duì)松軟，碎石后形成較多粉塵的病例特別適用。術(shù)中可以增加水流沖洗，無(wú)須擔(dān)心腎盂壓力升高，大量的碎石隨著水流被吸走，視野明顯清晰，有效提高結(jié)石清除率。

另一影響手術(shù)進(jìn)度的因素是結(jié)石硬度。CT值在1 000 Hu以上的結(jié)石多為草酸鹽結(jié)石[9]，其硬度高，粉末化困難，此時(shí)應(yīng)將激光參數(shù)調(diào)整為高能低頻，盡量將結(jié)石碎塊化，用蠶食法逐漸縮小結(jié)石。當(dāng)結(jié)石量太大，估計(jì)短時(shí)內(nèi)無(wú)法全部處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)，否則，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)不但增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且大量的碎石也容易引起排石困難，易導(dǎo)致石街梗阻。觀察組單次手術(shù)時(shí)間基本控制在2 h內(nèi)，如結(jié)石仍很多，予留置F5雙J管，一周后再行二期手術(shù)。

綜上所述，輸尿管軟鏡治療直徑大于3 cm的結(jié)石是可行的。但就目前條件而言，輸尿管軟鏡治療大體積結(jié)石仍有一定難度，有器械原因的限制，也有操作者水平、經(jīng)驗(yàn)的制約。隨著科技水平的不斷發(fā)展，設(shè)備不斷完善，輸尿管軟鏡廣泛使用后術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，大部分的腎結(jié)石可以通過輸尿管軟鏡得到有效治療。