全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉用于直腸癌根治手術(shù)麻醉效果觀察*

趙寶強(qiáng)

(巨野縣人民醫(yī)院麻醉科，山東 菏澤 274900)

直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，早期發(fā)現(xiàn)后多采取手術(shù)治療，直腸癌根治手術(shù)是目前治療直腸癌最為有效的治療方法之一，但該術(shù)式對手術(shù)麻醉要求極高，以往臨床常采用全身麻醉方式，盡管可獲得滿意的麻醉效果，但往往會對生命體征造成波動，不能有效滿足手術(shù)對麻醉的要求。有研究報(bào)道[1]，硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉在臨床上越來越被廣泛應(yīng)用，不但可滿足手術(shù)麻醉要求，而且可保障麻醉的安全性。然而，該復(fù)合麻醉方式在直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用的報(bào)道相對較少。對此，本研究將對近年我院收治的63例直腸癌根治術(shù)患者行硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以評估該復(fù)合麻醉方式在直腸癌根治術(shù)中的麻醉效果及麻醉安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月—2017年4月期間我院收治的126例直腸癌患者，均符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且均經(jīng)腸鏡、CT、細(xì)胞學(xué)或病理檢查證實(shí)；均采用直腸癌根治術(shù)治療；ASA分級：Ⅰ～Ⅱ級；體重指數(shù)(BMI)21～25kg/m2；所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者及造血系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病，椎管內(nèi)麻醉禁忌證，妊娠及哺乳期婦女，術(shù)前接受放療、化療治療者，全身感染者，精神疾病史、意識障礙者，存在腸梗阻或不完全性腸梗阻，合并其他惡性腫瘤者，正接受其他臨床試驗(yàn)者，臨床資料不全者。按照隨機(jī)平行分組法分為兩組，觀察組63例，男33例，女30例；年齡34～65歲，平均(52.6±2.8)歲；ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級51例。對照組63例，男32例，女31例；年齡33～68歲，平均(51.3±2.5)歲；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級48例。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組術(shù)前禁食禁水8 h，術(shù)前30 min肌注0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥鈉，在進(jìn)入術(shù)室后，開放靜脈輸液通道，并嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、體溫血氧飽和度、二氧化碳分壓等生命體征。對照組經(jīng)氣管插管行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：經(jīng)靜脈注射0.25 μg/kg右美托咪定、0.2 μg/kg舒芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酯、0.1 mg/kg維庫溴銨，待麻醉成功后行氣管插管，并予以機(jī)械通氣；麻醉維持：靜脈泵入5～8 mg/kg丙泊酚，術(shù)中根據(jù)患者麻醉深度間斷予以維庫溴銨2mg/次、芬太尼0.05～0.1mg/次維持肌松。

觀察組采用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉，協(xié)助患者取側(cè)臥位，在T11～12間隙垂直進(jìn)針并置管，注入2%利多卡因3～5 ml進(jìn)行麻醉試驗(yàn)，觀察確認(rèn)無腰麻后，于硬膜外注入2%利多卡因13 ml，靜息15 min，觀察麻醉平面在T8～L2之間后，再行全身麻醉，操作同對照組。兩組手術(shù)期間根據(jù)患者失血情況需合理輸血、補(bǔ)液。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對比兩組麻醉效果；(2)分別于麻醉前(T0)、插管時(T1)、切皮時(T2)、拔管時(T3)、拔管后15 min(T4)時，記錄兩組心率(HR)、平均動脈壓(MAP)的變化；(3)記錄兩組拔管時間及睜眼時間；(4)記錄兩組麻醉藥物使用劑量；(5)記錄兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

參照《麻醉學(xué)(第三版)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定麻醉效果[3]，其中優(yōu)：麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，肌肉完全松弛，深度維持適宜，阻滯完善，手術(shù)耐受良好，復(fù)蘇期平穩(wěn)，且無不適感；良：麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，肌肉松弛程度良好，深度維持稍不適宜，需靜脈給藥以維持麻醉，復(fù)蘇期稍有躁動，伴有輕微疼痛，但處于可耐受范圍；中：麻醉誘導(dǎo)不平穩(wěn)，深度維持不適宜，肌肉松弛較差，復(fù)蘇期躁動明顯，伴有中重度疼痛，不能耐受，需輔助鎮(zhèn)痛藥物；差：麻醉失敗，肌張力高，出現(xiàn)劇烈難忍疼痛，需改用其他麻醉方式。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組麻醉效果比較

觀察組麻醉優(yōu)良率為96.8%，高于對照組的79.4%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[n(%)]

2.2 兩組各時期HR、MAP比較

觀察組T0～T4各時間點(diǎn)的HR及MAP無顯著差異(P>0.05)；對照組在T1～T3時間點(diǎn)中的HR、MAP均高于T0(P<0.05)，且于T4時得以恢復(fù)。兩組在T1～T3中的HR、MAP比較中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組各時期HR變化次/min)

表3 兩組各時期MAP變化

2.3 兩組術(shù)后拔管時間及睜眼時間比較

觀察組拔管時間及睜眼時間均短于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后拔管及睜眼時間比較

2.4 兩組麻醉藥物使用記錄比較

觀察組術(shù)中的麻醉藥及肌松藥劑量均少于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)中麻醉藥及肌松藥劑量比較

2.5 兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥比較

觀察組麻醉相關(guān)并發(fā)癥率為11.1%，低于對照組的28.6%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥對比

3 討 論

目前，直腸癌根治術(shù)是臨床治療直腸癌的重要術(shù)式之一，有研究報(bào)道[4]，早期直腸癌根治術(shù)治療后5年生存率可高達(dá)80%～90%。然而，由于手術(shù)中需要做人工造口，導(dǎo)致手術(shù)時間較長，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，而影響循環(huán)系統(tǒng)，嚴(yán)重者甚至影響手術(shù)順利進(jìn)行，因此在直腸癌根治手術(shù)中對需保障有效的麻醉效果，并要求保持生命體征穩(wěn)定，以輔助手術(shù)正常開展[5]。既往臨床常采用氣管插管全身麻醉方式應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)中，此方式可取得滿意的麻醉效果，可對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生廣泛抑制作用，可使患者意識、感覺、反射逐漸消失，并可取得良好的骨骼肌松效果，但全身麻醉往往會對循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)造成不同程度影響，而產(chǎn)生心動過緩、血壓過高、血壓過低、室性早搏等不良反應(yīng)，且全麻術(shù)后患者神志恢復(fù)較慢[6]。

有研究指出[7]，全身麻醉可阻斷大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、皮質(zhì)下中樞系統(tǒng)，但術(shù)中在插管及其他刺激性機(jī)械性操作中，往往會刺激腦垂體的腎上腺髓質(zhì)分泌激素，引起血流動力學(xué)異常波動。另有研究報(bào)道[8]，硬膜外麻醉可抑制機(jī)體疼痛傳遞途徑，減少疼痛刺激的傳入量，阻滯傷害性刺激傳入交感神經(jīng)，并可減少兒茶酚胺等激素分泌，從而可減輕應(yīng)激反應(yīng)。全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉通過不同麻醉作用途徑阻滯交感神經(jīng)，增加迷走神經(jīng)興奮性，以發(fā)揮顯著的麻醉效果，且可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，保持穩(wěn)定的血流動力學(xué)。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉優(yōu)良率為96.8%，高于對照組的79.4%(P<0.05)。觀察組在T1～T3中的HR、MAP均低于對照組(P<0.05)。結(jié)果提示，相較于單純?nèi)砺樽?，?fù)合硬膜外麻醉有助于進(jìn)一步提高麻醉效果，且可保持各階段心率及血壓平穩(wěn)。

全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可適當(dāng)減少麻醉藥物用量，使體內(nèi)麻醉藥物快速代謝，有助于促使患者及早清醒，利于早期拔管，同時，還可減輕麻醉藥物對機(jī)體各系統(tǒng)功能的影響，減少病理生理反應(yīng)的發(fā)生[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組拔管時間及睜眼時間均短于對照組(P<0.05)，且觀察組術(shù)中的麻醉藥及肌松藥劑量均少于對照組(P<0.05)；觀察組麻醉相關(guān)并發(fā)癥率低于對照組(P<0.05)。結(jié)果提示，復(fù)合麻醉方式可減少麻醉藥物劑量，可促使患者早期蘇醒及拔管，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，在直腸癌根治手術(shù)中采用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉可取得更為滿意的麻醉效果，并可保持血液循環(huán)穩(wěn)定，且可減少麻醉藥物使用劑量，繼而有利于縮短蘇醒時間及拔管時間，且可提高麻醉安全性，值得臨床應(yīng)用和推廣。