英國QOF經(jīng)驗對我國全科醫(yī)生職稱評審指標體系構(gòu)建的啟示

盧永平 王軍

100730北京協(xié)和醫(yī)學院

背景與現(xiàn)狀

全科醫(yī)生被稱為居民健康和控制醫(yī)療費用支出的“守門人”，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務中發(fā)揮著重要作用，其主要在基層承擔健康管理等一體化服務、預防保健、患者康復和慢性病管理、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診。我國約有64 000余名執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，僅占執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總數(shù)的3.5%，獲得全科醫(yī)生培訓合格證的人數(shù)也不過十萬余人，遠低于國際上30%～60%的平均水平。以上數(shù)據(jù)來源于2015中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，由于社會認同度低，職業(yè)發(fā)展路徑不清晰，缺乏有效的激勵約束機制和科學的績效考評制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)難以吸引和穩(wěn)定人才，條件較為艱苦的山區(qū)、民族地區(qū)和貧困邊遠地區(qū)尤為突出。培養(yǎng)的人才“下不去”“留不住”，人才隊伍建設相對滯后，已成為制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進一步改善服務和提高水平的“瓶頸”。為滿足我國健康中國建設的需求，落實《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求，建立健全全科醫(yī)學人才培養(yǎng)與發(fā)展激勵機制是當前我國衛(wèi)生體制改革的重點。

衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務是醫(yī)療衛(wèi)生人才綜合素質(zhì)的體現(xiàn)，表現(xiàn)在臨床實踐水平、專業(yè)技術(shù)能力和科研業(yè)績等方面，職稱評聘也是評價和激勵醫(yī)療衛(wèi)生人才的重要手段之一，在人才隊伍建設中具有導向、杠桿作用。由于我國現(xiàn)有全科醫(yī)師隊伍大部分由?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓而來，長期以來其職稱評審也主要根據(jù)?？漆t(yī)師評審制度而設定。評價指標多以學歷、外語和計算機水平、EI收錄情況、任現(xiàn)職時間、論文發(fā)表數(shù)和SCI、MEDLINE，和科研課題、專利發(fā)明、獲獎情況等容易量化操作的指標為主，而工作業(yè)績、診療質(zhì)量、創(chuàng)新能力等不容易量化的指標往往被忽略而得不到有效評估。因此，普遍存在重論文、輕實踐，重學歷、輕能力，重資歷、輕實績，重視科研、忽視臨床和教學工作等現(xiàn)象。不合理的評價指標導向使得臨床醫(yī)生的職稱評聘最終都變成了熬年資、拼科研、比外語，反而弱化了作為臨床醫(yī)生最核心的專業(yè)技術(shù)能力——臨床技能。醫(yī)學是一門實踐科學，臨床技能是檢驗臨床醫(yī)師職業(yè)能力的金標準。醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)職務評審理應以臨床技能的考評為核心。全科醫(yī)師在基層從事基本醫(yī)療服務，其崗位要求和臨床技能的內(nèi)涵與?？漆t(yī)生有較大差異，而現(xiàn)有臨床醫(yī)生職稱評聘制度與全科醫(yī)生的實際工作不相匹配，導致許多全科醫(yī)師職稱晉升難度大，職業(yè)前景不明朗，無法充分發(fā)揮職稱晉升對全科醫(yī)師的激勵作用[1]。因此，盡快建立和完善專門針對全科醫(yī)生的職稱評聘制度和指標體系是必要的。

在評審指標構(gòu)建方面，隨著我國全科醫(yī)師制度建設工作的深入，有部分地區(qū)、社區(qū)及相關研究者已經(jīng)對此進行了初步探索。如重慶市人社局和衛(wèi)計委于2015年10月率先出臺了專門針對全科醫(yī)生職稱評審的文件——《重慶市全科醫(yī)生高級專業(yè)技術(shù)資格申報條件和評價標準》。許龍龍等人對“全科醫(yī)生臨床能力評估指標體系”進行了初步研究，構(gòu)建了一套適合我國社區(qū)全科醫(yī)生臨床基本能力的評估指標[2]。另有學者也通過德爾菲專家咨詢法設計了一套適用于家庭醫(yī)生個人績效考核的評價指標體系。但目前國家層面尚未正式出臺專門針對全科醫(yī)師標準統(tǒng)一的考核評價指標體系，客觀上造成了我國目前全科醫(yī)師考評指標各地各社區(qū)差異性大、穩(wěn)定性弱。且綜觀已有公開的考評指標體系，普遍存在行政指令性痕跡明顯、以數(shù)量指標代替質(zhì)量指標、重過程輕結(jié)果等問題[3]。因此，評審指標仍有待進一步系統(tǒng)科學地完善。

幸運的是，近2年來，國家一系列政策性文件為全科醫(yī)生考核與評價給予了明確的指導意見。2015年11月，人力資源和社會保障部和前國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合出臺了(人社部發(fā)[2015]94號)《關于進一步改革完善基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱評審工作的指導意見》，其中強調(diào)要“建立以醫(yī)療服務水平、質(zhì)量和業(yè)績?yōu)閷颍陨鐣蜆I(yè)內(nèi)認可為核心的人才評價機制；堅持注重實際、業(yè)績導向”。2016年5月，國務院醫(yī)改辦、前國家衛(wèi)計委等7個相關部門聯(lián)合頒布了《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》(國醫(yī)改辦發(fā)[2016]1號)，其中提出要完善綜合激勵政策，在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優(yōu)等方面重點向全科醫(yī)生傾斜，增強全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力。強調(diào)將簽約服務評價考核結(jié)果作為相關人員職稱晉升的重要因素。2018年1月，國務院辦公廳印發(fā)了《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》(國辦發(fā)[2018]3號)明確提出：基層全科醫(yī)生參加中級職稱考試或申報高級職稱時，對論文、科研不作硬性規(guī)定，外語成績可不作申報條件，側(cè)重對臨床工作能力的評價，將簽約居民數(shù)量、服務質(zhì)量、接診量、群眾滿意度等作為職稱評審的重要依據(jù)；全科醫(yī)生申報高級職稱實行單獨評審、單獨分組。從以上政策文件中可清晰地看出如何評價考核全科醫(yī)生臨床工作能力、服務質(zhì)量、業(yè)績將成為全科醫(yī)生專業(yè)技術(shù)職稱評審的核心參考要素。方向已明確，接下來需要做的便是盡快健全能夠衡量全科醫(yī)生臨床技能和醫(yī)療質(zhì)量的標準化指標體系。

英國“質(zhì)量與效果協(xié)議”(QOF)

眾所周知，英國的全科醫(yī)生系統(tǒng)是全球最優(yōu)秀的醫(yī)療系統(tǒng)之一。為提高醫(yī)療服務質(zhì)量，英國在2004年引入了QOF，QOF通過對一系列能夠反映醫(yī)療服務質(zhì)量的具體指標賦予一定分數(shù)實現(xiàn)量化，向全科醫(yī)生依據(jù)總分數(shù)支付報酬，通過提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務讓全科醫(yī)生有機會獲得更多收入。指標體系設計以相關診療指南為循證依據(jù)，涵蓋登記診斷及首診管理、注冊、持續(xù)管理等內(nèi)容，隨著法規(guī)規(guī)章改變、衛(wèi)生保健發(fā)展和臨床證據(jù)變化，每年會對指標體系進行修訂。在QOF執(zhí)行之初[4]，設置了4大領域指標，全年總分數(shù)1 000分，包括組織領域指標(181分)、臨床領域指標(655分)、附加服務指標(36分)、患者體驗領域指標(108分)及整體護理方面(20分)。2016年新修訂的QOF設置了2大領域指標，全年總分數(shù)559分，包括公共衛(wèi)生領域指標(124分，其中附加服務指標27分)和臨床領域指標(19個疾病，435分)。鑒于篇幅限制，本文截取其中部分指標以作參考分析。

注：內(nèi)容來源于2015/16 General Medical Services(GMS)contract Quality and Outcomes Framework(QOF)(翻譯：盧永平)。根據(jù)QOF的規(guī)定，只要GP能夠證明他提供的服務達到所規(guī)定的指標，根據(jù)QOF就可以獲得一定的獎勵。事實證明，這一改革確實讓GP更加注重提高醫(yī)療服務質(zhì)量，從而有效提高了全科醫(yī)療服務的質(zhì)量，實現(xiàn)了慢性病監(jiān)測與管理。

QOF體系對我國全科醫(yī)生職稱評審指標構(gòu)建的啟示

科學設計評聘指標體系，使其能真正衡量出全科醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平：科學有效的評聘指標體系是提升全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的基礎。讓全科醫(yī)生成為令人尊敬且具有吸引力的職業(yè)就要有清晰的職業(yè)路徑和發(fā)展前景，要有能夠真正衡量出全科醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平的指標體系。全科醫(yī)生的崗位職責與?？漆t(yī)生崗位職責有較大差異性，評聘指標的設計應根據(jù)全科醫(yī)生崗位特征單獨設定，指標設計要體現(xiàn)指引性，包含數(shù)量指標和質(zhì)量指標，兼顧過程與結(jié)果。QOF指標體系實質(zhì)是一套反映全科醫(yī)療服務質(zhì)量的指標體系，且具有很強的可操作性，其制定的過程和方法值得借鑒于評聘指標構(gòu)建。QOF指標制定經(jīng)過5個環(huán)節(jié)，即校對信息-評估確定重點-指標開發(fā)-論證指標有效性并出版-公布實施，主要由初級保健QOF指標咨詢委員會、國家衛(wèi)生和臨床卓越研究院(NICE)、國家初級保健研究和發(fā)展中心/約克衛(wèi)生經(jīng)濟聯(lián)(NPCRDC/YHEC)等權(quán)威機構(gòu)，承擔信息化、成本測算、證據(jù)收集任務。參照診療指南和基本公共衛(wèi)生服務技術(shù)規(guī)范設計指標體系，涵蓋“過程指標”和“結(jié)果指標”。以常見慢性病高血壓為例，雖然只有兩個指標登記注冊和首診管理(6分)和血壓控制率(20分)，但卻包含了“過程指標”和“結(jié)果指標”，且結(jié)果指標所占分值遠遠高于過程指標所占分值，如此自然將全科醫(yī)生日常側(cè)重點放在了血壓控制率上，最終使得轄區(qū)內(nèi)慢病得到有效控制，提高了全科醫(yī)療服務質(zhì)量。

因此，我們在構(gòu)建全科醫(yī)生評聘指標體系時，從過程到具體指標設計上都要具有科學性，并且能夠真正衡量出全科醫(yī)生專業(yè)水平和服務質(zhì)量，兼顧過程與結(jié)果，以提高全科醫(yī)療服務質(zhì)量為核心思想，體現(xiàn)指標的指引性。

注重臨床工作日常業(yè)績積累，將任職期間業(yè)績作為職稱評聘的重要依據(jù)：如前文所分析，當前評審制度下，發(fā)表文章、著書立說、獲獎和科研項目鑒定等都有具體規(guī)定，此為硬條件，容易掌握、便于比較；而工作業(yè)績、診療質(zhì)量、創(chuàng)新能力等稱之為軟條件，往往因不容易量化而得不到有效評估。恰恰是這些不容易量化的內(nèi)容才是真正能體現(xiàn)專業(yè)技能水平的指標?！蛾P于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》也強調(diào)要側(cè)重評價臨床工作能力，將簽約居民數(shù)量、接診量、服務質(zhì)量、群眾滿意度等作為基層全科醫(yī)生職稱評審的重要依據(jù)[5]。因此，建議將全科醫(yī)生任職期間的業(yè)績作為專業(yè)技術(shù)職務評聘的重要參考要素。如此可以有效引導全科醫(yī)生注重日常工作業(yè)績積累，激活職稱評聘的長效激勵機制。英國NHS能夠建立起全面準確的慢性病監(jiān)測與全科績效考核系統(tǒng)，高度依賴于其在全國范圍內(nèi)應用的全科電子健康記錄系統(tǒng)，實現(xiàn)服務信息上報、登記，實時形成統(tǒng)計分析，為績效考核提供重要支撐[6]。因此，要將日常業(yè)績納入職稱評聘中，科學有效標準化的全科醫(yī)生績效考核體系，以及完善醫(yī)療服務信息系統(tǒng)的支持將是必要的環(huán)節(jié)和重要的保障機制。在這一方面也可借鑒英國的做法，開發(fā)全國(省)范圍內(nèi)互聯(lián)互通的全科診療系統(tǒng)，將慢性病診療指南中的診斷標準、監(jiān)測指標和控制目標等內(nèi)容和基本公共衛(wèi)生服務技術(shù)規(guī)范轉(zhuǎn)變成考核指標嵌入其中，實現(xiàn)考核整體的一致性?？商岣咴u審工作質(zhì)量及客觀性，為專業(yè)技術(shù)職稱評審提供可靠的依據(jù)，保證評審工作公正、公開、公平性。

完善聘后待遇兌現(xiàn)機制，使崗位待遇能夠與專業(yè)技術(shù)水平充分匹配：相輔相成的待遇兌現(xiàn)機制是發(fā)揮職稱評審激勵作用的關鍵。職稱評審的最終目的是提高全科醫(yī)生人才隊伍的專業(yè)技術(shù)水平和綜合素質(zhì)，為廣大患者提供高質(zhì)量的衛(wèi)生健康服務。實現(xiàn)這一目標的關鍵在于專業(yè)技術(shù)評審結(jié)果要有與之對應的合理的崗位薪酬待遇增長機制，該機制應能夠與全科醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平充分匹配。