構(gòu)建適宜的二級綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系

劉超 李曼 鄒舒歡 趙澤清 郜蕓

醫(yī)療質(zhì)量是一個醫(yī)院存在和持續(xù)發(fā)展的基石，是醫(yī)院管理者應不斷關(guān)注的核心和主題[1]。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進，醫(yī)療保障體系進一步完善，人民群眾日益增長的醫(yī)療需求、醫(yī)保控費要求以及醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力間關(guān)系不斷調(diào)整，醫(yī)院的社會和經(jīng)濟效益最終要通過醫(yī)療質(zhì)量來體現(xiàn)，所以，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，是醫(yī)院的首要任務(wù)[2]。醫(yī)療質(zhì)量控制作為醫(yī)療質(zhì)量管理中重要的環(huán)節(jié)，其體系的構(gòu)建及運行是否規(guī)范、科學、合理，是否對于質(zhì)量管理的效果具有重大的影響。為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量控制效果，將醫(yī)療質(zhì)量控制落到實處，我院根據(jù)二級綜合性醫(yī)院特點，通過研究探索，建立了一套量化、模塊化、系統(tǒng)化、多維度的質(zhì)控體系，內(nèi)容覆蓋廣，可操作性強，融入多種管理工具，并具有實擴展性好、體現(xiàn)出持續(xù)性改進等特點，經(jīng)過近年運行及不斷改進，切實提高了醫(yī)療質(zhì)量，保障了患者安全，獲得了良好的成效。

1 體系構(gòu)建的背景和目標

1.1 背景

質(zhì)量控制是指為了達到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動。是通過監(jiān)管質(zhì)量形成過程，消除質(zhì)量環(huán)上所有階段中引起不合格或不滿意效果的因素。從企業(yè)和醫(yī)院提供的產(chǎn)品來看,醫(yī)院的服務(wù)對象是人，其服務(wù)環(huán)節(jié)均關(guān)系著患者的生命，具有特殊風險性，并且有著探索未知性及局限性特點。伴隨科學技術(shù)的進步，醫(yī)療服務(wù)提供更趨多樣、更加精準，但是，隨之而來的是醫(yī)療風險的提高，醫(yī)療質(zhì)量受到了政府及社會大眾的普遍關(guān)注[3]。醫(yī)院為保證質(zhì)量項目的規(guī)范性和可操作性, 借鑒多種質(zhì)量管理方法, 制定 PDCA循環(huán)十大步驟, 涵蓋多種統(tǒng)計與管理方法，并積極推進根本原因分析、災害脆弱性分析、失效模式與原因分析等多元化質(zhì)量管理工具的運用[4]。在實際運作過程中，的確對醫(yī)院質(zhì)量管理水平的提高起到了很大的作用，但由于醫(yī)院規(guī)模、人員、地域、經(jīng)濟等相差巨大，無法建立一套適合所有醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)。二級綜合性醫(yī)院以縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院為主，相對大型綜合性醫(yī)院，二級醫(yī)院面臨更大的經(jīng)濟及競爭壓力，存在醫(yī)院重創(chuàng)收、輕質(zhì)量，科主任重技術(shù)、輕管理等情況。受到體制的影響，許多二級醫(yī)院質(zhì)量管理人員來自于醫(yī)、技、護轉(zhuǎn)崗人員，也缺乏專業(yè)、規(guī)范、系統(tǒng)的質(zhì)量管理技術(shù)培訓，管理理念、手段、方法也相對落后。醫(yī)院缺少管理文化、安全文化氛圍，預防為主的意識不強，忽視環(huán)節(jié)質(zhì)量，不重視流程改進，創(chuàng)新和可持續(xù)發(fā)展意識較弱。

1.2 目標

醫(yī)療質(zhì)量管理是一項長期的系統(tǒng)工作，其質(zhì)量控制體系也要不斷改進、提高，因此建立適宜的質(zhì)控體系需要有的放矢，首先需要確定提高醫(yī)療質(zhì)量、構(gòu)建質(zhì)控體系的長期及實踐的目標。

1.2.1 長期目標 （1）保障患者的安全。提高患者滿意度。（2）廣泛發(fā)動醫(yī)務(wù)人員參與持續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量改進工作，促進醫(yī)療質(zhì)量文化的建設(shè)。（3）預防為主，減少醫(yī)療糾紛，避免醫(yī)療事故。（4）持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)流程并有明顯成效。（5）收集醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)，分析及反饋、持續(xù)性改進。（6）促進、協(xié)調(diào)本部門與其他職能部門協(xié)作開展醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)性改進工作。（7）以質(zhì)量促效益，協(xié)助醫(yī)院提高競爭力。（8）滿足外部評審要求。

1.2.2 實踐目標 （1）建立立體網(wǎng)狀的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，覆蓋范圍廣，尤其是重點監(jiān)管內(nèi)容及環(huán)節(jié)。（2）具有可量化特點，可進行考核及對比。（3）模塊化構(gòu)架，方便調(diào)整，并具有擴展性。（4）按照時間軸線分配不同層級人員適宜任務(wù)，具有易操作性，適用性強特點。（5）融入先進的管理工具（PDCA、根本原因分析法、追蹤方法學等）。（6）閉環(huán)管理，體現(xiàn)持續(xù)性改進。（7）重視信息化的作用，完善醫(yī)療質(zhì)量信息的收集及反饋工作。（8）全員參與，完善院、科兩級管理體系。

2 體系實際建設(shè)情況

制度化建設(shè)是醫(yī)療質(zhì)量管理中的首先要解決的問題，我院以梳理及修訂診療規(guī)范、服務(wù)流程、醫(yī)療制度為先導，并依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、綜合性醫(yī)院評審標準、國家及地方醫(yī)療質(zhì)量管理方法及規(guī)范等，借鑒先進的企業(yè)及醫(yī)院管理經(jīng)驗，通過問卷、走訪、座談等方式，充分征求各層級、各崗位人員的意見及建議，建立了一套比較完善的醫(yī)療質(zhì)控體系，包含四個子系統(tǒng)：監(jiān)管考核評價、持續(xù)性改進、院科兩級質(zhì)控、醫(yī)療信息收集及反饋系統(tǒng)。

2.1 監(jiān)管考核評價系統(tǒng)

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的體系設(shè)計要求不斷改進, 強調(diào)對質(zhì)量與安全考核結(jié)果進行評價分析, 建立信息反饋機制, 通過獎優(yōu)罰劣促進質(zhì)量與安全不斷提升[5]。為有利于評價、分析及考核，我院采用模塊化、量化標準進行監(jiān)管考核評價系統(tǒng)建設(shè)，考核內(nèi)容由基礎(chǔ)模塊加?？颇K組成。由于各科室在醫(yī)療服務(wù)、患者安全安全、科室管理等方面有一定共性，故將本部分內(nèi)容作為基礎(chǔ)模塊，并根據(jù)科室特點加入?？颇K。每個模塊包括具體的醫(yī)療質(zhì)量考核指標，系統(tǒng)擴展性及可操作性強。基礎(chǔ)模塊包括：依法執(zhí)業(yè)、制度與科室管理、患者安全制度、醫(yī)療服務(wù)、科研教學、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。專科模塊根各科室重點制度及重點流程，如臨床科室的專科模塊包括：診療及手術(shù)質(zhì)量評價（運行病歷）、歸檔病歷質(zhì)量、病案管理、合理使用抗菌藥物等。麻醉科?？颇K包括：麻醉診療質(zhì)量評價、復蘇管理、鎮(zhèn)痛及麻醉效果評價等。影像科?？颇K包括：影像科報告質(zhì)量、放射安全管理、影像科醫(yī)療服務(wù)、集體閱片、疑難討論、重點病例隨訪等。在具體運行時，按照時間軸線布置每周的監(jiān)管任務(wù)，按照管理人員的崗位及個人能力安排模塊任務(wù)，管理人員職責明確，按照醫(yī)務(wù)科制定的《質(zhì)量管理工作手冊》開展工作，每月初匯總監(jiān)管評價資料，總結(jié)反饋各科室，追蹤改進情況。

2.2 持續(xù)性改進項目系統(tǒng)

規(guī)范地使用質(zhì)量管理工具、科學地進行數(shù)據(jù)分析，已成為評價醫(yī)院精細化管理能力的一項重要指標[6]。為將工作落到實處，避免流于形式，我們將持續(xù)性改進系統(tǒng)分為固定主題和非固定主題。固定的持續(xù)性改進項目主題主要在重點制度、重點流程中選擇，非固定主題結(jié)合醫(yī)療信息收集工作進行，建立隨時啟動持續(xù)性改進項目機制，對日常工作出現(xiàn)的重要并急需解決的質(zhì)量與安全問題，及時啟動FOCUS-PDCA改進流程。改進項目運行中綜合運用追蹤方法學、根本原因分析的多種管理工具?？剖业尼t(yī)療質(zhì)量持續(xù)性改進項目由醫(yī)務(wù)科進行指導，并每年評選醫(yī)療質(zhì)量管理獎，重點關(guān)注科室的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)性改進項目，以獎代罰，形成良好的質(zhì)量管理持續(xù)改進文化氛圍。

2.3 院科兩級質(zhì)控系統(tǒng)

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)要素，是醫(yī)院質(zhì)控體系最重要的層級[7]。為了便于科室規(guī)范化的開展工作，醫(yī)院為科室質(zhì)控制定了標準化方案，并有運行手冊，同類科室標準統(tǒng)一，流程規(guī)范化，科室主任及質(zhì)控醫(yī)師按照標準流程工作，即保證了質(zhì)量，又減少科室質(zhì)控人員工作量。同時，由于標準統(tǒng)一，可進行量化比較。同時將科級質(zhì)控的具體工作開展情況也納入了監(jiān)管考核評價系統(tǒng)，保證了科級質(zhì)控的長期正常運行。

2.4 醫(yī)療信息收集及反饋系統(tǒng)

國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中提到了開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、考、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本院質(zhì)量管理信息是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責之一[8]。為保證信息收集的完整性、準確性、及時性，我院確定了醫(yī)療信息收集內(nèi)容、收集流程、收集人、收集日期和匯總?cè)藛T，其內(nèi)容包括各類指標、醫(yī)療信息、質(zhì)量信息、科教信息等，定期整理，責任到人，在規(guī)定的日期匯總。每周運用PPT在院周會向科室反饋，每月通過《醫(yī)療質(zhì)量報告》反饋，每季度通過醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療糾紛事件講評會反饋，每年通過醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會會議反饋。重點質(zhì)量問題作為院級或科室的非固定主題項目進入持續(xù)性改進系統(tǒng)，重要安全問題啟動院級RCA流程，需長期監(jiān)管項目，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會會議批準后，加入監(jiān)管考核系統(tǒng)模塊中。

3 運行效果評價

3.1 引進了先進的管理工具，重點監(jiān)管內(nèi)容及流程有明顯改進

系統(tǒng)運行后，各級質(zhì)控管理人員，尤其是科室質(zhì)控醫(yī)師從PDCA循環(huán)法開始學起，逐步了解并開始使用根本原因分析、追蹤方法學的管理工具。重點監(jiān)管內(nèi)容及流程加入持續(xù)性改進項目的主題質(zhì)控體系，強調(diào)了“預防為主”，對日常工作出現(xiàn)的重要并急需解決的質(zhì)量與安全問題，及時啟動FOCUS-PDCA改進流程，所有項目均取得持續(xù)性改進效果，臨床反映較好。而且由于系統(tǒng)呈模塊化運行，各級質(zhì)控人員分工明確，工作內(nèi)容及條理清晰，管理效果明顯，管理人員及醫(yī)師、醫(yī)技人員逐步改變抵觸檢查的思想，積極性較高，整體工作已經(jīng)呈現(xiàn)良性循環(huán)態(tài)勢。

3.2 完善了院科兩級質(zhì)控，核心制度得到落實

科級質(zhì)控納入督查考核，于績效考核掛鉤，并統(tǒng)一標準、統(tǒng)一格式、統(tǒng)一工作流程，減少了工作量同時，又收到良好的管理效果。目前全部科室均按照要求開展質(zhì)控工作，保證了醫(yī)療質(zhì)量與安全。輸血、危急、手術(shù)安全核查等進行跟蹤檢查，并列入持續(xù)性改進項目，科室各類討論工作常規(guī)開展，記錄規(guī)范，首診負責制、查對等制度落實到位，抗菌藥物使用、臨床用血、危急值報告等逐漸規(guī)范，核心制度落實情況良好。作為醫(yī)療質(zhì)量管理重點，醫(yī)療文書改進在四個系統(tǒng)內(nèi)均有聯(lián)動運行，檢查效果分別在監(jiān)管考核、持續(xù)性改進、醫(yī)療信息收集及反饋系統(tǒng)上體現(xiàn)，運行本系統(tǒng)以來，甲級病案率由86%提升93%以上，杜絕了丙級病歷。同時關(guān)注醫(yī)技科質(zhì)量控制工作，圖像質(zhì)量改進、疑難病例分析、重點病例隨訪和反饋、報告質(zhì)量評價等工作全部落到實處。

3.3 保證患者安全，患者滿意度提高

建立本系統(tǒng)后，醫(yī)院醫(yī)療投訴明顯減少，無嚴重違反醫(yī)療質(zhì)量與患者安全制度的事件發(fā)生，無重大醫(yī)療糾紛，并且患者滿意度明顯提升。

4 討論

4.1 本體系的創(chuàng)新點

4.1.1 覆蓋范圍廣，模塊化設(shè)計 我院的質(zhì)控體系基本覆蓋醫(yī)務(wù)質(zhì)量管理內(nèi)容，對核心制度、重要流程進行重點監(jiān)控。由于醫(yī)療質(zhì)量指標并不是一成不變的，應根據(jù)政策及存在的問題及時進行調(diào)整，從而更好地持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量[9]。本系統(tǒng)采用的三級模塊方式，可隨著質(zhì)量控制標準變化、規(guī)范的更新、管理方法的進步，進行局部調(diào)整，不影響整體大構(gòu)架，擴展性強、方便逐步完善及更新。

4.1.2 具體的工作流程及任務(wù)清晰，可操作性強 按照時間軸安排每周工作內(nèi)容，院級考核評價、信息收集及反饋、科級質(zhì)控均有工作手冊，按照崗位及人員能力安排任務(wù)，因此人員能力、素質(zhì)對系統(tǒng)運行干擾相對較小，也有利于落實具體責任及崗位職責。

4.1.3 具有自我完善及改進能力 除去PDCA工具外，其他先進管理工具作為側(cè)支運行，在運行初期，即使管理人員對于先進管理工具不熟悉，也不會影響系統(tǒng)整體運行，后期通過加強培訓及具體實踐，系統(tǒng)將隨之逐漸完善。將系統(tǒng)推向至臻目標發(fā)展。

4.1.4 重視數(shù)據(jù)收集及閉環(huán)管理 評價是手段，不是目的，其目的是為了及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控工作中的優(yōu)勢和問題，不斷總結(jié)經(jīng)驗、改進不足，推進醫(yī)療質(zhì)控工作的不斷完善與發(fā)展。而這就需要在開展綜合評分工作的同時，建立反饋機制[10]。我院通過醫(yī)療信息收集及反饋系統(tǒng)，結(jié)合醫(yī)院信息化建設(shè)工作，完善醫(yī)療質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)庫，改變依靠終末質(zhì)控數(shù)據(jù)進行管理的模式，各類重要的結(jié)構(gòu)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量信息分別在監(jiān)管考核系統(tǒng)、持續(xù)性改進項目系統(tǒng)、院科兩級質(zhì)控系統(tǒng)進行收集、總結(jié)、反饋、追蹤及持續(xù)改進，避免信息單向流通，保證質(zhì)量與安全問題能及時解決，持續(xù)改進，切實保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

4.2 體系的完善及未來展望

我院構(gòu)架的醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控體系雖然取得一定成果，但是仍需要進一步不斷的完善，未來尤其需要加強體系自身的持續(xù)改進、充分利用信息化、加強質(zhì)量文化建設(shè)。

4.2.1 動態(tài)調(diào)整，持續(xù)推進系統(tǒng)的科學化、規(guī)范化 在持續(xù)改進醫(yī)院質(zhì)量管理體系的過程中，硬件會發(fā)生變化，比如設(shè)備的更新?lián)Q代；外界環(huán)境、條件會有改變，如醫(yī)療保險政策調(diào)整；行業(yè)技術(shù)標準作了修訂等；醫(yī)療服務(wù)流程進行了調(diào)整等，則相應的文件也要隨之改變[11]。隨著這些變化，在質(zhì)控體系運行中，需要根據(jù)醫(yī)院具體情況，合理、規(guī)范、科學的使用先進的質(zhì)量管理工具，逐步引入DRGs（疾病診斷相關(guān)分類）等新指標及方法，摒棄不適應指標，更新驗證體系的運行效果，動態(tài)、及時的更新系統(tǒng)內(nèi)容，并真正引入全面醫(yī)療質(zhì)量管理。

4.2.2 發(fā)揮信息化優(yōu)勢，重視智慧醫(yī)院的建設(shè) 醫(yī)院信息化促進了醫(yī)療信息的整合及交互共享，有力的促進了醫(yī)療質(zhì)量控制工作的革新，尤其在信息采集及反饋的時效性、準確性、效率性、全面性上具有明顯優(yōu)勢，提高了管理效率，優(yōu)化了監(jiān)管流程，也促進了醫(yī)療質(zhì)量管理的精細化、全面化。同時應認識到，隨著醫(yī)院服務(wù)由“信息化”向“智慧化”轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)流程發(fā)生巨大變化，線上服務(wù)逐步擴展及完善，醫(yī)療信息逐漸實現(xiàn)互聯(lián)共享，因此對醫(yī)療質(zhì)量管理的范圍、精準化及科學化水平提出了更高的要求，就需要醫(yī)療質(zhì)量控制范圍擴大到智慧醫(yī)療、智慧服務(wù)、智慧物聯(lián)等方面，實現(xiàn)智慧管理的互聯(lián)互通，始終確保線上線下的醫(yī)院質(zhì)量與患者安全。

4.2.3 樹立“以人為本”的理念，構(gòu)建醫(yī)院質(zhì)量文化 在實際工作中，我們會發(fā)現(xiàn)，雖然我們建立完善的醫(yī)療質(zhì)量控制體系，應用了先進管理工具，具有了較高的信息化水平，質(zhì)量與安全問題仍層出不窮，醫(yī)務(wù)人員以應付的態(tài)度對待檢查，不愿積極參與醫(yī)療質(zhì)量管理工作。從深層次來看，其原因是我們強調(diào)了“術(shù)”，即管理方法及工具，而忽視質(zhì)量管理之“道”，既質(zhì)量文化。醫(yī)院文化可以固化某些約定俗成的質(zhì)量行為，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，我們稱之為醫(yī)院質(zhì)量文化[12]。隨著生物醫(yī)學模式向生物—心理—社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，“以人為本”成為醫(yī)療機構(gòu)必須具有的基本理念。一方面應堅持以患者為中心，了解患者的需求，不斷提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，提高患者滿意度。另一方面以員工為中心，一是要提高醫(yī)院管理者的對質(zhì)量文化的認識，掌握先進的管理方法、形成系統(tǒng)的管理思維，培養(yǎng)出現(xiàn)代化、高素質(zhì)的管理隊伍。二是加強全員醫(yī)療質(zhì)量教育，樹立典型，發(fā)揮示范效應，培養(yǎng)每位醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量與安全意識，使員工能夠自覺規(guī)范醫(yī)療行為，不斷創(chuàng)新，積極參與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。三是營造員工成才與發(fā)展的氛圍和條件，重視員工的意見和建議，關(guān)注員工的職業(yè)規(guī)劃及成長。

綜上所述，二級綜合性醫(yī)院在建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)過程中的確存在諸多的困難，也沒有一種適用所有醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制方法來做好醫(yī)療質(zhì)量管理，這就需要各醫(yī)院根據(jù)自身特點，做好系統(tǒng)設(shè)計，引進先進的管理工具，明確管理職責，建立適宜本院的醫(yī)療質(zhì)量控制體系，并充分利用信息化優(yōu)勢，持續(xù)完善及改進，建立“以人為本”的質(zhì)量文化，才能逐步提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全。