子宮填塞球囊導(dǎo)管的應(yīng)用研究進(jìn)展

周靜，劉康博，周小婷，徐玉茵，田林奇

河南省醫(yī)療器械檢驗(yàn)所（河南省醫(yī)療器械檢驗(yàn)檢測工程技術(shù)研究中心） 生物檢測室，河南 鄭州 450000

引言

據(jù)統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)后出血（Postpartum Hemorrhage，PPH）是世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題[1]，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)病與死亡的首要原因[2]。我國產(chǎn)科學(xué)界于2014年修訂完成了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014年版）》，指南中明確了產(chǎn)后出血的描述：即胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道分娩者出血量≥500 mL、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000 mL[3]。

與創(chuàng)傷性出血相比，產(chǎn)后出血的發(fā)生往往突然而不易預(yù)測，病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，若救治不妥或不及時(shí)，可能使產(chǎn)婦失去生育能力，甚至可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及產(chǎn)婦生命[4]。因此，及時(shí)有效地控制產(chǎn)后出血是降低產(chǎn)婦發(fā)病與死亡率的關(guān)鍵。

目前，產(chǎn)后出血的處理主要包括子宮按摩或壓迫、藥物治療、手術(shù)治療等[3]。其中，子宮填塞球囊導(dǎo)管是近年出現(xiàn)的用于處理產(chǎn)后出血的新產(chǎn)品，具有操作簡便迅捷、微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用前景廣闊。

1 子宮填塞球囊導(dǎo)管介紹

1.1 簡介

2006年，由Cook公司生產(chǎn)的Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管是美國FDA批準(zhǔn)上市的第一個(gè)用于宮腔止血的填塞球囊導(dǎo)管產(chǎn)品[5]，這個(gè)產(chǎn)品的發(fā)明靈感源于18世紀(jì)末出現(xiàn)的紗布填塞宮腔止血。2010年，Belfort-Dildy產(chǎn)科填塞系統(tǒng)（商品名：ebb）問世，2011年，美國Utah醫(yī)療產(chǎn)品有限公司開發(fā)的BT-Cath子宮填塞球囊導(dǎo)管獲批上市，這些產(chǎn)品的相繼問世為國內(nèi)外的產(chǎn)科醫(yī)生提供了一種操作簡便、安全有效、侵害較小的止血方式。

這些產(chǎn)品各具優(yōu)勢，究其技術(shù)原理基本相同：大體都由子宮球囊、注液管、引流管及相關(guān)接頭等組成。將子宮球囊置入子宮腔內(nèi)，經(jīng)注液管注入如生理鹽水等無菌等滲溶液，使子宮球囊膨脹，緊貼子宮內(nèi)壁，實(shí)現(xiàn)填塞壓迫止血。同時(shí)通過引流管將子宮腔內(nèi)的積血等液體引出，達(dá)到快速有效止血的目的。

1.2 子宮填塞球囊導(dǎo)管的發(fā)展

Georgiou[6]回顧并比較了在產(chǎn)科界曾用于子宮填塞止血的幾種球囊導(dǎo)管，分別是Sengstaken-Blakemore管、Bakri、Rusch（泌尿外科靜壓球囊導(dǎo)管）、Foley導(dǎo)尿管和避孕套自制球囊導(dǎo)管，它們在球囊形狀、球囊體積、是否有宮腔排血通道等方面均有所不同。

2006年第一個(gè)用于宮腔止血的產(chǎn)品——Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管批準(zhǔn)上市，之后又相繼出現(xiàn)了ebb、BT-Cath等子宮填塞球囊產(chǎn)品，下面將對這三個(gè)產(chǎn)品依次展開介紹。

1.2.1 Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管

該產(chǎn)品是一種管徑24 F，長54 cm的單球囊硅膠導(dǎo)管，可注入500 mL的液體，引流管末端有兩個(gè)引流洞，用以排出宮內(nèi)積血。球囊具有類橢圓形結(jié)構(gòu)，通過球囊膨脹充分填塞宮腔，對宮腔產(chǎn)生一定的壓力，壓迫創(chuàng)面促使子宮收縮，進(jìn)一步促進(jìn)自身凝血機(jī)能啟動(dòng)，達(dá)到止血的目的[7]，在國內(nèi)外產(chǎn)科界均得到廣泛應(yīng)用。

Kong等[8]回顧分析了香港一所醫(yī)院2011年1月到2012年6月因產(chǎn)后大出血而使用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療的所有病例，報(bào)道稱用該產(chǎn)品止血成功率達(dá)79%。Bari? Kaya等[9]選取了2011年4月至2013年5月土耳其一家產(chǎn)科醫(yī)院45名產(chǎn)后出血患者，僅使用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管成功止血的人數(shù)為34名，成功率75.5%，而聯(lián)合使用子宮球囊與其他止血方法的止血成功率可達(dá)88.8%。Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管引入我國后也得到了很多產(chǎn)科醫(yī)生的青睞，如鄭衛(wèi)紅等[10]比較了Bakri子宮球囊導(dǎo)管填塞與宮腔紗條填塞兩種方式的止血效果，發(fā)現(xiàn)無論是止血時(shí)間、止血成功率及產(chǎn)后并發(fā)癥等指標(biāo)前者均優(yōu)于后者。

1.2.2 Belfort-Dildy產(chǎn)科填塞系統(tǒng)（ebb）

隨著臨床需求的發(fā)展，Belfort-Dildy產(chǎn)科填塞系統(tǒng)設(shè)計(jì)為雙球囊（包括子宮球囊，推薦最大充液體積750 mL；陰道球囊，推薦最大充液體積300 mL），子宮球囊和陰道球囊裝配成一體共同使用，兩個(gè)球囊間的距離可以根據(jù)病人的個(gè)體狀況進(jìn)行調(diào)整[11]。陰道球囊的設(shè)計(jì)主要用于固定子宮球囊，有效防止子宮球囊在使用過程中意外滑脫，同時(shí)也可用于陰道止血（如果存在該情況）。同時(shí)該產(chǎn)品開創(chuàng)性地采用了彈性聚氨酯材料，比傳統(tǒng)硅膠材料的球囊更能充分貼合病人的宮腔和陰道，而無需考慮病人的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和是否存在如子宮肌瘤等病變情況。

2010年9月到2012年10月間，Dildy等[12]研究了美國51例因產(chǎn)后出血使用ebb進(jìn)行宮腔填塞的情況，出血減少或停止的病例為50例，充分證明了該產(chǎn)品控制產(chǎn)后出血的有效性，陰道球囊的設(shè)計(jì)也十分實(shí)用，不僅可用于陰道止血，而且固定了填塞系統(tǒng)使子宮球囊保持原位不會滑脫。

1.2.3 BT-Cath子宮填塞球囊導(dǎo)管

2011年，美國Utah醫(yī)療產(chǎn)品有限公司開發(fā)的BT-Cath子宮填塞球囊導(dǎo)管獲批上市，該產(chǎn)品為軟硅膠材質(zhì)，長152.4 cm,用于排出子宮內(nèi)積血的引流管端口與膨脹的子宮球囊頂端平齊，使球囊能更貼近子宮底部，實(shí)現(xiàn)充分填塞止血。同時(shí)該產(chǎn)品開發(fā)出了由止回閥和其他部件共同組成的EasyFillTM充液系統(tǒng)，使充液操作更加簡便快速，單人即可順利完成充液操作[5]。

2 關(guān)于子宮填塞球囊導(dǎo)管的應(yīng)用研究

2.1 子宮填塞球囊導(dǎo)管的使用時(shí)機(jī)與留置時(shí)間

子宮填塞球囊導(dǎo)管用于宮內(nèi)止血的有效性已經(jīng)得到證實(shí)，然而球囊在體內(nèi)留置的最佳時(shí)長并不清楚。Bakri球囊制造商建議不超過24 h。我國《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014年版）》建議放置24～48 h移去[3]。也有研究稱對于大部分產(chǎn)后出血情況而言，球囊留置4～6 h已經(jīng)足以有效止血[13]。Einerson等[14]專門研究了子宮球囊在體內(nèi)留置時(shí)間與產(chǎn)后出血相關(guān)治療效果間的關(guān)系，回顧并分析比較了2007～2014年間274例使用子宮填塞球囊導(dǎo)管患者的失血量、輸血量、子宮球囊使用后其他措施的使用（如子宮切除）、是否進(jìn)入特護(hù)病房、產(chǎn)后發(fā)燒和住院時(shí)間等指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)球囊放置時(shí)間＞12 h和放置2～12 h兩組在上述各項(xiàng)指標(biāo)間并無顯著性差異，但放置12 h以上的產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)熱現(xiàn)象增多，因此建議當(dāng)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血已經(jīng)得到有效控制時(shí)可以考慮球囊放置12 h或更少時(shí)間。

目前，加拿大、英國、美國產(chǎn)科界指南推薦產(chǎn)后出血在藥物治療無效的情況下，施行其他外科手段之前應(yīng)優(yōu)先使用宮腔填塞的方式[12]。而近期的臨床研究與經(jīng)驗(yàn)則更傾向于更早地使用子宮填塞球囊處理產(chǎn)后出血，可以和前列腺素配合使用[15-16]。

2.2 子宮填塞球囊注入液體的體積

為了避免醫(yī)源性損傷的發(fā)生，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管的產(chǎn)品說明中推薦球囊注入無菌生理鹽水的最大體積為500 mL。但是很多產(chǎn)科醫(yī)生在使用該產(chǎn)品時(shí)注液體積都超過了500 mL[17-18]，有觀點(diǎn)稱不應(yīng)預(yù)設(shè)最大注液體積，而是應(yīng)該根據(jù)每一個(gè)具體病例，直到宮腔全部填滿、出血停止為止。

ebb子宮填塞系統(tǒng)的產(chǎn)品說明中描述“除非臨床需要，否則建議子宮球囊的最大充液體積為750 mL”，McQuivey等[11]指出臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦出血量（持續(xù)評估）、子宮壁厚、手術(shù)史等綜合考量充液體積。

球囊注液體積與管腔內(nèi)壓力間的關(guān)系也得到了一些研究者的關(guān)注。Georgiou記錄了Bakri球囊注液體積與管腔內(nèi)壓力的數(shù)據(jù)，認(rèn)為二者間的關(guān)系并非成正比例，而是曲線的[19]。Belfort等[20]利用ebb子宮填塞系統(tǒng)進(jìn)行研究也得出了相似的結(jié)論。Kong等[21]的研究認(rèn)為Bakri管腔內(nèi)壓力與注液體積之間的曲線關(guān)系很可能只出現(xiàn)在最初注入50～100 mL液體期間，而之后球囊體積增加，管腔內(nèi)壓力卻基本維持在一個(gè)穩(wěn)定的水平。

2.3 影響子宮填塞球囊止血成功率的因素

（1）分娩方式。有研究顯示子宮填塞球囊導(dǎo)管用于產(chǎn)后止血，不同的分娩方式其止血成功率是有差異的，剖宮產(chǎn)為57%，而陰道分娩為100%[22-23]。

（2）產(chǎn)后出血的原因。導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因主要有四個(gè)：宮縮乏力（占70%～90%）、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙[3]。這四種原因可以合并存在，也可以互為因果。宮縮乏力是最常見的產(chǎn)后出血原因，該病因引起的出血用宮腔填塞的方式止血被認(rèn)為是有效的[24]。Kaya等[9]發(fā)現(xiàn)宮縮乏力、胎盤前置等不同病因在使用填塞球囊時(shí)的止血成功率是不同的。

Nakashima等[25]通過研究，推薦使用纖維蛋白原水平作為預(yù)測子宮球囊進(jìn)行產(chǎn)后止血成功與否的指標(biāo)。擁有較高纖維蛋白原水平的產(chǎn)后出血病人使用子宮填塞球囊成功率較高。

3 結(jié)語

盡管目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異，產(chǎn)后出血仍是世界范圍內(nèi)產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率的首要原因，使用子宮填塞球囊導(dǎo)管操作簡單、止血效果顯著、對產(chǎn)婦宮體損傷小，應(yīng)用前景廣闊。

然而，從臨床使用該產(chǎn)品的反饋信息與查閱相關(guān)資料可知，未來子宮填塞球囊導(dǎo)管產(chǎn)品至少還將在以下四個(gè)方面得到進(jìn)一步發(fā)展：① 增加宮內(nèi)壓力監(jiān)測裝置：可實(shí)時(shí)監(jiān)測宮內(nèi)壓力，以避免壓力過高導(dǎo)致子宮破裂等醫(yī)源性損傷的發(fā)生；② 增加抗感染功能：球囊在宮內(nèi)放置時(shí)間會達(dá)到24～48 h，容易引發(fā)二次感染，通過在球囊表面涂覆抗菌成分或直接使用抗菌材料制備球囊，以減少或避免出現(xiàn)傷口感染情況；③ 提升止血效果：通過在球囊表面涂覆止血材料涂層從而加速止血；④ 增加給藥功能：通過增加給藥接頭、給藥管路、給藥球囊的設(shè)計(jì)從而實(shí)現(xiàn)在填塞止血的同時(shí)加入藥物治療，減輕病人痛苦。

另外，關(guān)于子宮填塞球囊導(dǎo)管用于產(chǎn)后止血的作用機(jī)理如今尚無定論，Kong等[21]的最新研究認(rèn)為子宮填塞球囊導(dǎo)管能有效止血主要是施加于子宮胎盤處血管的局部壓力，而不是產(chǎn)生高于全身血壓的管腔壓力或者阻塞子宮動(dòng)脈血流的流動(dòng)。

相信隨著研究的深入與技術(shù)的不斷發(fā)展，會有越來越先進(jìn)且價(jià)格親民的子宮填塞球囊導(dǎo)管產(chǎn)品涌向市場，滿足患者臨床使用的需求。