從家庭醫(yī)生的歷史沿革辨析家庭醫(yī)生概念
——以上海為例

張春民 程志英(通訊作者)

201612上海市松江區(qū)新橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

“家庭醫(yī)生”一詞最早被美國(guó)的醫(yī)學(xué)界使用，1966年美國(guó)的家庭醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)在Willard 報(bào)告中首次使用“家庭醫(yī)生”的稱(chēng)謂[1]。在幾年之后的1971年，美國(guó)家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)(AAFP)正式將“全科醫(yī)生”改名為“家庭醫(yī)生”。AAFP 對(duì)家庭醫(yī)生的定義強(qiáng)調(diào)，家庭醫(yī)生必須是經(jīng)過(guò)家庭醫(yī)療專(zhuān)業(yè)的教育和嚴(yán)格家庭醫(yī)療技能訓(xùn)練，擁有不同于其他醫(yī)學(xué)專(zhuān)科的知識(shí)、觀點(diǎn)和技能，能為家庭的每一名成員，包括不同性別、不同年齡，針對(duì)不同生理、心理或社會(huì)問(wèn)題，為其提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療保健、健康維護(hù)和預(yù)防服務(wù)的醫(yī)生。

家庭醫(yī)生在中國(guó)的萌發(fā)

1988年首都醫(yī)科大學(xué)率先將“全科醫(yī)學(xué)”這個(gè)比較新穎的學(xué)科引入國(guó)內(nèi)。1993年11月，在多位學(xué)者的共同努力下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)正式掛牌成立，至此我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)正式誕生[2]。2000年，原國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)了《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見(jiàn)》、《全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)大綱》、《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)行辦法》等文件，隨著文件的出臺(tái)，北京、上海等地開(kāi)始嘗試四年制畢業(yè)后開(kāi)始全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目，標(biāo)志著中國(guó)真正的全科醫(yī)生誕生。隨著真正全科醫(yī)生的誕生，全國(guó)許多地方開(kāi)始探索全科醫(yī)生的工作方法、工作范圍以及工作模式。1999年，北京海淀區(qū)率先推出“家庭醫(yī)生責(zé)任制”的醫(yī)療保健模式，目的是實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診和有效的雙向轉(zhuǎn)診[3]。2000年上海浦東新區(qū)上鋼地段醫(yī)院[4]，開(kāi)展了家庭醫(yī)生責(zé)任制嘗試，雖然只是概念上的探索，但對(duì)推動(dòng)家庭醫(yī)生的進(jìn)一步發(fā)展具有積極的推動(dòng)作用。

家庭醫(yī)生在上海的發(fā)展歷程

上海家庭醫(yī)生的發(fā)展可以粗略分3個(gè)階段。第1 階段：家庭醫(yī)生的萌發(fā)階段(全科團(tuán)隊(duì)的發(fā)展階段)(2000-2007年)。原上海市衛(wèi)生局在2000年10月印發(fā)了《關(guān)于實(shí)施“戶(hù)籍制預(yù)防保健服務(wù)”的通知》(滬衛(wèi)基衛(wèi)[2000]19 號(hào))，明確了工作在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全體醫(yī)護(hù)人員，要以“全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”形式提供主動(dòng)上門(mén)服務(wù)，并對(duì)以戶(hù)籍制為基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保健服務(wù)的項(xiàng)目及內(nèi)涵給出了比較詳細(xì)、清晰地界定。2004年11月上海市人民政府下發(fā)的《上海市市民社區(qū)健康促進(jìn)行動(dòng)計(jì)劃(2004-2007年)》(滬府[2004]72號(hào))，明確提出將“實(shí)施社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)式服務(wù)”的服務(wù)形式作為當(dāng)時(shí)最重要四個(gè)具體行動(dòng)之一，并初步從概念上界定了全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的基本定義：全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)是以全科醫(yī)學(xué)為基本理念，以建立居民家庭健康檔案為抓手，為責(zé)任區(qū)居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的模式。2005年長(zhǎng)寧區(qū)作為“全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式”的試點(diǎn)，開(kāi)展了全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式的簽約服務(wù)工作，這種服務(wù)方式在家庭醫(yī)生工作中取得了一定的成績(jī)，但逐漸發(fā)現(xiàn)這種服務(wù)方式對(duì)家庭指導(dǎo)作用缺乏個(gè)性化，服務(wù)內(nèi)容也缺乏吸引力，居民的接受度和感受度不強(qiáng)[5]。第2 階段：家庭醫(yī)生的探索階段(2008-2012年)。2008年，周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為長(zhǎng)寧區(qū)的試點(diǎn)單位，率先開(kāi)展了“責(zé)任制醫(yī)生”健康管理服務(wù)模式，探索以居委會(huì)作為責(zé)任范圍的家庭醫(yī)生服務(wù)模式。2009年原長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生局下發(fā)《長(zhǎng)寧區(qū)家庭健康責(zé)任制工作實(shí)施方案》，此時(shí)的家庭醫(yī)生服務(wù)，雖然主要是以家庭為單位的簽約服務(wù)模式，還算不上是真正的“家庭醫(yī)生”服務(wù)，但也正是從這個(gè)時(shí)候開(kāi)始，“家庭醫(yī)生”的概念開(kāi)始深入人心，“家庭醫(yī)生”的雛形開(kāi)始在形成。2010年上海市構(gòu)建了“家庭醫(yī)生責(zé)任制”體系，作為上海市醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)舉措之一，上海家庭醫(yī)生發(fā)展進(jìn)程進(jìn)入了飛速發(fā)展的全新階段。此時(shí)，與家庭醫(yī)生工作模式、工作經(jīng)驗(yàn)的探索、實(shí)踐、思考有關(guān)的文獻(xiàn)大量涌現(xiàn)，為家庭醫(yī)生工作的進(jìn)一步發(fā)展打下了經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)[6-7]。第3 階段：家庭醫(yī)生的快速發(fā)展階段(2013年至今)。2013年原上海市衛(wèi)生局下發(fā)文件《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的意見(jiàn)》(滬衛(wèi)基層[2013]7號(hào))，該文件中對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行了重新界定，家庭醫(yī)生首先必須是全科醫(yī)生，必須經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)和全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技能的訓(xùn)練，并取得全科醫(yī)師資格證書(shū)；執(zhí)業(yè)場(chǎng)所必須是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生室等靠近居民區(qū)的醫(yī)療場(chǎng)所，工作在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生則不能稱(chēng)為家庭醫(yī)生；必須與居民簽訂契約，并按契約要求為居民提供健康管理服務(wù)。

家庭醫(yī)生與全科醫(yī)生的關(guān)系

從上海的家庭醫(yī)生發(fā)展歷程可以知道，家庭醫(yī)生是由全科醫(yī)生逐漸演變而來(lái)。全科醫(yī)生的最高學(xué)術(shù)組織世界家庭醫(yī)生組織簡(jiǎn)稱(chēng)“WONCA”，對(duì)全科醫(yī)生的定義：服務(wù)的對(duì)象包括個(gè)人、家庭和社區(qū)；需要提供優(yōu)質(zhì)、便捷、經(jīng)濟(jì)、有效的基層醫(yī)療保健服務(wù)；強(qiáng)調(diào)對(duì)生命、健康與疾病的管理是全過(guò)程、全方位的。1991年，WONCA 曾對(duì)全科醫(yī)生的稱(chēng)謂發(fā)表一項(xiàng)聲明，強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生一詞與家庭醫(yī)生一詞完全同義，只是因?yàn)楦鱾€(gè)國(guó)家的習(xí)慣叫法不同[8]。然而，不同學(xué)者對(duì)全科醫(yī)生與家庭醫(yī)生的概念還是有不同的理解，杜學(xué)禮(2012)在其博士論文中[9]，從服務(wù)理念、服務(wù)方式、外部管理模式、內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制4 個(gè)方面闡述了全科醫(yī)生與家庭醫(yī)生的區(qū)別：①在服務(wù)理念方面，全科醫(yī)生主要強(qiáng)調(diào)的是知識(shí)技能的全面，家庭醫(yī)生更強(qiáng)調(diào)主動(dòng)服務(wù)，特別是與居民的親密關(guān)系。②在服務(wù)方式上，全科醫(yī)生比家庭醫(yī)生的服務(wù)在形式上更隨意，家庭醫(yī)生首先與居民簽約，根據(jù)契約的約定，為簽約居民提供服務(wù)。這種服務(wù)方式的社區(qū)首診應(yīng)該更強(qiáng)硬，雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療也應(yīng)更便捷。③在外部管理模式上，全科醫(yī)生是隸屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的非獨(dú)立法人，受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任的領(lǐng)導(dǎo)和管理，家庭醫(yī)生是可以是獨(dú)立法人，可以開(kāi)診所單獨(dú)執(zhí)業(yè)。④在內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制上，全科醫(yī)生仍是以全科團(tuán)隊(duì)的方式提供服務(wù)，家庭醫(yī)生服務(wù)人員可以更簡(jiǎn)化，團(tuán)隊(duì)成員向團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)。張雪、田文華(2013)從目標(biāo)、作用、知識(shí)基礎(chǔ)和科學(xué)內(nèi)涵、培養(yǎng)和培訓(xùn)體系4 個(gè)方面分析了全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生的不同。全科醫(yī)生主要是治“病”，屬于生物醫(yī)學(xué)模式，家庭醫(yī)生更強(qiáng)調(diào)“人”，包括人的全部，屬于生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式；在作用上家庭醫(yī)生除了治病救人為居民解除病痛以外，還要做好醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的“守門(mén)人”；在知識(shí)基礎(chǔ)方面，其認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)在理論上缺乏深度，未形成系統(tǒng)、科學(xué)的學(xué)科體系；在人才培養(yǎng)方面，家庭醫(yī)生的培養(yǎng)更規(guī)范、嚴(yán)格，同時(shí)有執(zhí)業(yè)資格認(rèn)證。

國(guó)內(nèi)的家庭醫(yī)生仍是全科醫(yī)生的延續(xù)，是全科醫(yī)生發(fā)展的更高階段，家庭醫(yī)生的內(nèi)涵較全科醫(yī)生的內(nèi)涵發(fā)生了明顯的變化，這種變化不僅僅是名字稱(chēng)呼變化，與時(shí)代進(jìn)步、社會(huì)主要矛盾的變化緊密關(guān)聯(lián)。兩者之間的關(guān)系密不可分，目前國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生的培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)都是全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，包括“5+3”、“3+2”和“全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗”培訓(xùn)；家庭醫(yī)生學(xué)術(shù)組織仍以全科醫(yī)學(xué)分會(huì)為主，雖然各地都有家庭醫(yī)生聯(lián)誼組織，但都是以自發(fā)的民間組織為主；家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格仍是全科醫(yī)學(xué)；在學(xué)科內(nèi)涵方面，有傳承有發(fā)展，它們都是基層醫(yī)療保健服務(wù)；在服務(wù)范圍上都是以個(gè)人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范疇；都是一種持續(xù)性、周期性的、協(xié)調(diào)性的醫(yī)學(xué)[10]。

然而，家庭醫(yī)生在很多方面又有了進(jìn)一步的發(fā)展，在服務(wù)范圍上，家庭醫(yī)生的服務(wù)范圍更廣泛，不僅是為居民治療疾病的全科醫(yī)生，還是管理居民健康的管理師，甚至是醫(yī)療資源配置的協(xié)調(diào)者、醫(yī)療費(fèi)用的守護(hù)者；在知識(shí)范圍上，家庭醫(yī)生的知識(shí)范圍不局限于全科醫(yī)學(xué)，應(yīng)該包含更多的人文學(xué)和社會(huì)學(xué)的知識(shí)；在情感表達(dá)上，家庭醫(yī)生比全科醫(yī)生和居民的關(guān)系更親密；在側(cè)重點(diǎn)上，全科醫(yī)生重點(diǎn)在醫(yī)療，家庭醫(yī)生更強(qiáng)調(diào)健康。雖然家庭醫(yī)生較全科醫(yī)生有了明顯的變化，但這些變化仍不是本質(zhì)的變化。在國(guó)際上，更強(qiáng)調(diào)家庭醫(yī)生與全科醫(yī)生的同質(zhì)性，強(qiáng)調(diào)兩者是不同文化底蘊(yùn)下的不同表達(dá)，都是基礎(chǔ)衛(wèi)生保健服務(wù)的嘗試和探索。不同的名稱(chēng)表達(dá)，相同的本質(zhì)內(nèi)涵是各國(guó)學(xué)習(xí)交流的基礎(chǔ)。

社會(huì)對(duì)家庭醫(yī)生概念的理解

家庭醫(yī)生作為基層衛(wèi)生保健、服務(wù)廣大居民的主體，居民對(duì)家庭醫(yī)生概念的理解也至關(guān)重要。在百度百科中搜索家庭醫(yī)生，其定義的第一句話(huà)就是“家庭醫(yī)生就是私人醫(yī)生”。百度中的解釋與很多研究家庭醫(yī)生的學(xué)者及政策意圖大相徑庭，儲(chǔ)振華在《家庭醫(yī)生的概念》一文中明確指出[11]，家庭醫(yī)生并非私人醫(yī)生。在上海市發(fā)布的家庭醫(yī)生制度問(wèn)答中，同樣明確指出家庭醫(yī)生不是上門(mén)醫(yī)生更不是私人醫(yī)生。隨著社會(huì)的進(jìn)步，家庭醫(yī)生工作的深入推進(jìn)，服務(wù)意識(shí)的社會(huì)化進(jìn)步，具有個(gè)性化的家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目，或者說(shuō)更接近私人醫(yī)生的類(lèi)似服務(wù)也會(huì)逐步發(fā)展，英國(guó)家庭醫(yī)生在開(kāi)展的個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)(PMS)就是這樣的一類(lèi)服務(wù)，加拿大家庭醫(yī)生提供的具有個(gè)性化的電話(huà)咨詢(xún)服務(wù)(after-hours oncall service)也是類(lèi)似的服務(wù)。

在大多數(shù)國(guó)人心中，家庭醫(yī)生就是要經(jīng)常上門(mén)到居民家里，進(jìn)行相關(guān)的健康檢查、健康知識(shí)宣傳甚至是疾病治療，就像中國(guó)古代的中醫(yī)醫(yī)生和近代的赤腳醫(yī)生(鄉(xiāng)村醫(yī)生)。把家庭醫(yī)生比作古代中醫(yī)醫(yī)生和現(xiàn)代的赤腳醫(yī)生有其歷史原因。目前的家庭醫(yī)生以西醫(yī)為主，沒(méi)有辦法繼續(xù)延續(xù)中醫(yī)的行醫(yī)方式。赤腳醫(yī)生(鄉(xiāng)村醫(yī)生)對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療歷史產(chǎn)生過(guò)重要的作用[12]，從20 世紀(jì)60年代的產(chǎn)生到80年代的興盛，甚至現(xiàn)在的偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)，赤腳醫(yī)生在基礎(chǔ)醫(yī)療保健方面仍起著重要的作用。赤腳醫(yī)生的工作方法親切接地氣：看病方便，隨叫隨到；背著藥箱走街串巷，上門(mén)給居民打針輸液；和患者的關(guān)系除了醫(yī)患關(guān)系，還有鄉(xiāng)親關(guān)系、鄰居關(guān)系、親戚關(guān)系、熟人朋友關(guān)系；治療方案是通過(guò)談話(huà)、討論共同決定，這樣的醫(yī)生形象在人民的心中已根深蒂固，當(dāng)人們聽(tīng)到家庭醫(yī)生的時(shí)候，腦海里首先出現(xiàn)的就是赤腳醫(yī)生一樣的形象。國(guó)外的家庭醫(yī)生是經(jīng)過(guò)幾百年逐步發(fā)展建立的，最早的通科醫(yī)生是從哲學(xué)家、牧師、商人、木匠、剃頭匠或手工藝人發(fā)展演變而來(lái)[13]。中國(guó)的家庭醫(yī)生是在借鑒其他國(guó)家成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況迅速發(fā)展起來(lái)的，并非是中國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)或者是赤腳醫(yī)生(鄉(xiāng)村醫(yī)生)逐步發(fā)展演變的自然歷史進(jìn)化，更多是頂層設(shè)計(jì)的產(chǎn)物。

隨著時(shí)間的推移，社會(huì)的進(jìn)步，家庭醫(yī)生的概念內(nèi)涵也會(huì)與時(shí)俱進(jìn)，也會(huì)進(jìn)一步豐盈飽滿(mǎn)，其將承載更多的基本醫(yī)療發(fā)展歷史印記，容納更多的健康服務(wù)內(nèi)涵。